病人安全 神經外科 黃大維.

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1 病人安全 神經外科 黃大維

2 美國國立醫學研究院（IOM）與HealthGrades組織報告的保守平均值表明，在美國，1996～2006年期間，發生了400,000～1200,000例差錯導致的死亡。這些死亡事故部分歸咎於：
人員因素 醫務人員 醫學的複雜性 醫療保健差錯最簡單的定義就是：醫療保健活動的一種可以預防的不良作用，無論其是否顯著或者是否對病人有害。 Wiki

3 IOM (Institute of Medicine)
Quality of Health Care: 1996 登錄全國醫療品質 Crossing the quality chasm 重大改革, 跨越現況和優質照護之落差.

4 To err is human. Building a safer health system
人非聖賢，孰能無過 To err is human. Building a safer health system

5 Quality of care (IOM) The degree to which services for individuals and populations Increase the likelihood of desired health outcome 錯得要少 Consistent with current professional knowledge 做得夠好

6 Crossing the quality chasm: a new health system for the 21 century IOM 2001/3
21世紀優質醫療體系須達六大目標: Safety 安全 錯得要少 Timeliness 及時 做得夠好 Effectiveness 有效 做得夠好 Efficiency 效率 做得夠好 Equity 公平 做得夠好 Patient-centeredness以病人為中心-- 做得夠好

7 醫療品質兩大主題 監測品質: 品質指標 提升品質 做得夠好: 教育訓練課程 錯得要少: 病人安全措施

8 病人安全的目的 『在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』。

9 常見的醫療異常事件主要分為三大部分： 醫療錯誤 醫療不良事件及 警訊事件

10 (avoidable-preventable) 無法避免(unavoidable-non-preventable)
未造成傷害的異常事件(no harm event) 幾近錯失 (near miss) 醫療錯誤 (medical error ) 醫療不良事件 (medical adverse event) 可避免的 (avoidable-preventable) 醫療過失 (medical negligence) 警訊事件 (sentinel event) 無法避免(unavoidable-non-preventable)

11 事件 （event） 1. 警訊事件（sentinel event）
警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 2. 意外事件（accident） 非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。 3. 異常事件（incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。 4. 重大異常事件（critical incident） 凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。

12 事件 （event） 5. 異常事件報告（incident reporting）
用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。 6. 跡近錯失（near miss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 7. 醫療不良事件（medical adverse event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。 8. 未造成傷害的異常事件（no harm event） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。

13 事件 （event） 9. 可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event）
意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。 10. 高警訊藥物（high-alert drugs） 凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。 12. 藥物不良事件（adverse drug event【ADE】） 病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。 13. 潛在性藥物不良事件（potential adverse drug event） 與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未釀成病人傷害的藥物異常事件。

14 事件 （event） 11. 藥物不良反應（adverse drug reaction【ADR】）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況之一者 （附註：一般國際間對ADR 的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才列入）： 􀁺 需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質） 􀁺 需要更換藥物治療 􀁺 需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外） 􀁺 必須住院 􀁺 延長住院時間 􀁺 需要支持性治療 􀁺 明顯使診斷複雜化 􀁺 對預後產生負面影響 􀁺 導致暫時或永久性的傷害，失能或死亡

15 錯誤error 1. 醫療錯誤（medical error） 醫療錯誤是指以下兩種狀況：
1. 未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』） 2. 採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』） 2. 藥物錯誤（medication error） 藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之 因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉 錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。

16 錯誤error 3. 醫療過失（medical negligence）
醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（並合於現今法律名詞定義） 4. 系統性錯誤（system errors） 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。 5. 潛在錯誤（Latent error） 發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤 的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

17 99-100年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略
提升用藥安全 落實感染控制 提升手術安全 預防病人跌倒及降低傷害程度 鼓勵異常事件通報 提升醫療照護人員間溝通的有效性 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 提升管路安全 加強醫院火災預防與應變

18 1. 提升用藥安全 落實正確給藥程序、查核 落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用 加強慢性病人用藥安全 提升病人及照護者安全用藥的能力
運用資訊提高用藥安全

19 2. 落實感染控制 落實洗手遵從性及正確性 醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理 落實抗生素正確使用的教育及監測機制

20 3. 提升手術安全 落實手術辨識流程 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業
建立適當機制，檢討不必要之手術

21 4. 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實執行跌倒風險評估及防範措施 加強監測與通報病人跌倒 改善照護環境，以降低跌倒傷害程度

22 5. 鼓勵異常事件通報 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 落實院內病人安全通報標準作業程序 對重大異常事件進行根本原因分析
定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施

23 6. 提升醫療照護人員間溝通的有效性 落實交接班資訊傳遞之完整與及時性 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性 檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理 加強團隊溝通技能

24 7. 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 擴大病人安全委員會參與層面
鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 主動提供病人醫療安全相關資訊

25 8. 提升管路安全 加強管路使用之評估及照護品質 加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施 整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護

26 謝謝聆聽