头晕眩晕与叩诊锤论坛 高 山 北京协和医院神经内科.

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1 头晕眩晕与叩诊锤论坛 高 山 北京协和医院神经内科

2 6年了 开始运行：2007年4月15日

3 总坛主：yyzzhh 北京天坛医院杨中华 去年到现在最重要的主题帖： “文献导读版”

4 2012年12月18日 2013年1月3日 2012年12月18日 读到一篇BPPV的临床试验文章，希望我解读一下 梦蝶解读： 对于韩国学者写的水平离地性BPPV的随机、对照研究，其实我是有不同观点的：作者们主要想说明Gufoni、摇头方法的复位效果优于假复位，虽然作者的数据证明了这样的结果，但我个人觉得不是很可信。

5 2013年3月13日 TOF 前庭阵发症（VP） 复发性眩晕中的一个类型 治疗可用卡马西平 术中 术后

6 头像是梦蝶送给我的 元老级会员 神经超声版创版版主（自2007年7月17日开始） 头晕和眩晕版创版版主（自2013年2月1日开始）
神经超声版的设立，2007年7月17日

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8 头晕眩晕版的设立，2013年2月1日

9 庄建华 上海长征医院神经内科医生 我认识的人当中真正可以称得上神经耳科专家的神经科医生 十几年如一日专注于头晕眩晕 十几年如一日几乎每晚读相关文献至深夜 我觉得，他已经站在云端 现在，他从云端已经降临到叩诊锤论坛。 每日，都和我们的锤友在一起。。。。。。

10 崔勇 广东省人民医院耳鼻喉科医生 我认识梦蝶的同一天认识他： 在苏州， 在“头晕眩晕学院”， 在2012年12月1日。
后半规管BPPV耳石复位过程

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12 广东省人民医院耳鼻喉科医生 我认识梦蝶的同一天认识他： 在苏州， 在“头晕眩晕学院”， 在2012年12月1日。 内耳疾病原本就是他的专业，他对后循环缺血的正确认识竟超过了我们很多神经科医生 他不会每天到论坛，但会常来

13 李焰生 上海仁济医院神经内科 也是梦蝶送的 火焰山 才认识

14 时间倒回到：2011年6月8日 我在叩诊锤论坛开设了一个帖子：头晕眩晕相关问题讨论
触发因素：2011年6月5日，在九华山庄参加了2011头晕/眩晕高峰论坛（30人的一个座谈会）

15 我读了之后发现：这几篇文章之间的观点有大不同之处
在座谈会上，我也听到了不同医生对头晕/眩晕的不同看法和认识。这些问题在一个下午短短的几个小时内是不可能得到充分讨论的，但这些问题又非常贴近临床实践，并直接影响我们对病人的处理，很重要。因此，萌发了在叩诊锤论坛展开深入讨论的想法。

16 2011年6月8日发了一个帖子“头晕/眩晕相关问题讨论”

17 9月9日傍晚，终于在论坛现身了。。。。。。 正式拒绝我 把李焰生教授拖下水我花了很多功夫，下了很大力气 发第一帖之前先跟他邮件沟通，他敷衍我
开帖之后，征求了他的意见，上传他不少幻灯 替他注册，他的网名就是我给取的，做了菜鸟教程发给他----- 把锤友感谢他的帖子通过邮件发给他 李教授8月8日邮件中说： 青菜萝卜各有所爱，几多欢喜几多愁。。。。。。 正式拒绝我 8月27日我把论坛锤友的几个提问通过邮件发给他，这回他比较合作，他把回答通过邮件发给我，我替他上传到论坛 9月5日下午，我短信和他讨论VBI，断断续续至少3小时。。。。。。 9月7日早上，邮件收到他通宵达旦一气呵成长达1万字的“关于头晕” 9月9日傍晚，终于在论坛现身了。。。。。。

18 他到来之后的表现让我觉得之前所有的努力都是值得的
我发起的第一帖是在2011年6月8日， 他到论坛发帖已经是2011年9月9日，整整三个月过去了。 他没有让我失望。 他到来之后的表现让我觉得之前所有的努力都是值得的 不到2个月，就晋级为叩诊锤论坛的副主任医师了

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20 1859贴 截止2013年4月8日，浏览量为171239

21 今年将由麦迪卫康印刷《头晕眩晕杂谈》第二集， 将于天坛会期间随资料袋发放，并赠送叩诊锤论坛锤友
《头晕眩晕杂谈》第一集，由麦迪卫康印刷， 于2012年天坛会期间随资料袋发放并赠送叩诊锤论坛锤友 今年将由麦迪卫康印刷《头晕眩晕杂谈》第二集， 将于天坛会期间随资料袋发放，并赠送叩诊锤论坛锤友

22 路在这边 都证明不了 脑供血不足 头晕 TCD 颈椎片 颈椎MRI 头CT/MRI 血管检查 眩晕病史询问 眩晕体格检查 前庭相关检查
听力相关检查 部分MRI检查 BPPV 精神性 偏头痛性 梅尼埃病 前庭神经炎 前庭阵发症 后循环缺血等 脑供血不足 头晕 路在这边 已经走得太远了

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24 X 2006年中华内科杂志刊登《中国后循环缺血专家共识》 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环缺血 （PCI） 头晕/眩晕 真的是很无奈！
那么，为什么在中国是这样的遭遇？

25 X 椎基底动脉 供血不足（VBI） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 头晕/眩晕 后循环缺血 （PCI） 既非缺血又非正常的状态 TIA
（仅仅中国才有，且无证据） 既非缺血又非正常的状态 国际VBI定义（50年代—90年代）： TIA 迅速恢复的小卒中 （前提：有VA或BA狭窄） （盗用了VBI的名称，更改了定义） X 椎基底动脉 供血不足（VBI） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 头晕/眩晕 后循环TIA 后循环脑梗死 后循环缺血 （PCI） 多少年来， 中国的VBI就不是国际最初定义的VBI

26 动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主
生理学家 侧枝不好，供血不足 但实验是失败的 病理学家 栓塞是重要机制 后期影像学的发展证据越来越多 动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主

27 90年代之后，对ACI和PCI的认识基本同步
70年代以后先取消了：颈动脉供血不足 年代（具备的技术） 有颈动脉造影、头颅CT、颈动脉超声 椎动脉造影对患者风险大 头颅CT对脑干和小脑梗死效果不好 早期的超声也很少用来检查椎动脉 认为心源性栓塞是PCI少见的原因 对前循环认识水平的提高比较早 90年代以后又取消了： 椎基底动脉供血不足 1980年代后（具备的技术） DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等 MRI能更好地显示VBA供血区梗死灶 TCD和MRA能快速和安全地检查VA和BA 超声以可检查SubA和颅外VA 超声心动图可查心脏及主动脉弓病变 对后循环认识水平的提高比较晚 90年代之后，对ACI和PCI的认识基本同步

28 国际上 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环TIA 后循环脑梗死 后循环缺血 （PCI） TIA 迅速恢复的小卒中 ①取消名称 ②统一名称
（前提：有VA或BA狭窄） 椎基底动脉 供血不足（VBI） ①取消名称 后循环TIA 后循环脑梗死 后循环缺血 （PCI） ②统一名称

29 中国 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环TIA 后循环脑梗死 后循环缺血 （PCI） TIA 迅速恢复的小卒中 ①重新了解 VBI的定义
（前提：有VA或BA狭窄） 椎基底动脉 供血不足（VBI） ①重新了解 VBI的定义 后循环TIA 后循环脑梗死 ②取消名称 后循环缺血 （PCI） ③统一名称

30 X 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 椎基底动脉 供血不足（VBI） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 头晕/眩晕
头晕眩晕病人中，后循环缺血比例有多高？ 国际VBI定义（50年代—90年代）： TIA 迅速恢复的小卒中 （前提：有VA或BA狭窄） 中国VBI定义（60年代-）： （仅仅中国才有，且无证据） 既非缺血又非正常的状态 （盗用了VBI的名称，更改了定义） Dizziness（头晕） Diplopia（复视） Dysphasia（构音障碍） Drop attack（跌倒发作） Dystaxia（共济失调） 孤立性头晕眩晕中，后循环缺血比例有多高？ X 椎基底动脉 供血不足（VBI） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 取消 概念 取消 名称 头晕/眩晕 后循环TIA 后循环脑梗死 外周性 精神性 中枢性 其他 系统性 后循环缺血 （PCI） 统一 名称

31 急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中 ---基于人群的研究 头晕为主诉就诊
美国，Texas，Nueces County，居民：313645 2000年1月1日-2001年3月14日（15个月） 头晕为主诉就诊 头晕 全部头晕 1666 孤立头晕 1297 其中 眩晕 不稳 TIA/ 脑梗死比其他高4倍 TIA/脑梗死 Stroke Oct;37(10): Epub 2006 Aug 31. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Source Stroke Program, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI , USA. Abstract BACKGROUND AND PURPOSE: Dizziness, vertigo, and imbalance are common presenting symptoms in the emergency department. Stroke is a leading concern even when these symptoms occur in isolation. The objective of the present study was to determine the "real-world" proportion of stroke among patients presenting to the emergency department with these dizziness symptoms (DS). METHODS: From a population-based study, patients >44 years of age presenting with DS to the emergency department, or directly admitted to the hospital, were identified. Demographics, the frequency of new cerebrovascular events, and the frequency of isolated DS (ie DS with no other stroke screening term or accompanying neurologic signs or symptoms) were assessed. Multivariable logistic regression was used to evaluate the association of age, gender, ethnicity, and isolated DS with stroke/transient ischemic attack (TIA). The association of the presenting symptoms with stroke/TIA was also assessed. RESULTS: Stroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS. Only 0.7% (9 of 1297) of those with isolated DS had a stroke/TIA. Patients with stroke/TIA were slightly older than those without stroke/TIA (69.3+/-11.7 vs 65.3+/-12.9, P=0.02). Male gender was associated with stroke/TIA, whereas isolated DS was negatively associated with stroke/TIA. Patients with imbalance (dizziness as referent) were more likely to have stroke/TIA. CONCLUSIONS: The proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause. The symptom of imbalance is a predictor of stroke/TIA. TIA/脑梗死 53人 （3.2%） 9人 （0.7%） Kevin A. Kerber.et al. Stroke 2006

32 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 3.2% 0.7% 头晕/眩晕 后循环缺血 （PCI）
头晕眩晕病人中，后循环缺血比例有多高？ 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 国际VBI定义（50年代—90年代）： TIA 迅速恢复的小卒中 （前提：有VA或BA狭窄） 3.2% Dizziness（头晕） Diplopia（复视） Dysphasia（构音障碍） Drop attack（跌倒发作） Dystaxia（共济失调） 孤立性头晕眩晕中，后循环缺血比例有多高？ 0.7% 比例不高，可以说非常低 后循环TIA 后循环脑梗死 头晕/眩晕 后循环缺血 （PCI） 外周性 精神性 中枢性 其他 系统性

33 主要是鉴别PCI和VN HINTS三步法 对于急性前庭综合征患者，遇到以下情况时，需要小心中枢问题 以急性前庭综合征为表现的三个主要疾病：
引用梦蝶在叩诊锤论坛的内容 一、起病特别急（秒，类似SAH起病）并呈持续性； 二、甩头试验正常； 三、头晕伴头痛，尤其是位于一侧后枕部的新发头痛； 四、突聋伴眩晕（此时有可能是AICA）； 五、查到任何局灶体征（我们神经科医生一定会想到中枢）。 以急性前庭综合征为表现的三个主要疾病： 前庭神经炎（VN）（外周） 突聋伴眩晕（大部分外周，一小部分为AICA引起） 后循环缺血（PCI）（中枢） 主要是鉴别PCI和VN HINTS三步法

34 这是交替遮盖试验---主要是查隐性眼震的。 从这段视频中看到交替遮盖后：右眼出现向上运动，而左眼出现向外侧运动。
HINTS三步法： 第一步：甩头试验（阳性为前庭外周异常） 第二步：凝视性眼震（阳性为中枢性体征） 第三步：眼倾斜反应（中枢性病变多见） 比DWI更敏感 STP2005发到论坛的视频 梦蝶解说： 这是交替遮盖试验---主要是查隐性眼震的。 从这段视频中看到交替遮盖后：右眼出现向上运动，而左眼出现向外侧运动。 如果此时是延髓及以下病变---病灶在右侧，如果是桥脑及中脑病变---此时病灶应该在左侧。

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37 壶腹嵴向动毛方向偏斜产生兴奋冲动 壶腹嵴向静毛方向偏斜产生抑制冲动 壶腹嵴的 椭圆囊侧 （动毛） 壶腹嵴的 半规管侧 （静毛） 嵴 椭圆囊
右侧水平半规管 壶腹嵴向动毛方向偏斜产生兴奋冲动 壶腹嵴向静毛方向偏斜产生抑制冲动

38 Roll-test 如果向两侧都是水平向地性眼震，眼震强的一侧是管结石
患侧 右侧水平管结石

39 Roll-test 如果向两侧都是水平离地性眼震，眼震弱的一侧是嵴帽结石
患侧 右侧水平嵴帽结石

40 眩晕疾病的病史询问及体格检查（梦蝶为叩诊锤论坛而写）

41 譬如 出现眼震时，进一步要做的体检： 1、改变凝视方向（上、下、左、右各个方向凝视）观察此时眼震的方向和类型是否改变，如出现改变提示中枢，而如果只是幅度出现变化而眼震类型和方向不变则提示外周； 2、查扫视、平滑追踪和VOR抑制试验，如出现异常提示中枢； 3、甩头试验：阳性提示外周，正常提示中枢； 4、神经系统检查：任何局灶体征（除外前庭和耳蜗）提示中枢。 引用梦蝶在叩诊锤论坛“头晕眩晕相关问题讨论一”的第1839楼

42 2013年6月28-30日 叩诊锤论坛分会场之一（主题：头晕和眩晕） 头晕和眩晕的诊断思路 Firemountain BPPV的诊断和治疗 Bronze 头晕和眩晕疾病的病史询问及体格检查 butterflydr VBI在国内外定义上的差异 一叶小舟 想参会怎么办？

43 您有任何疑问，您有任何疑难病例，请到叩诊锤论坛来。。。。。。
梦蝶是神经耳科专家，Bronze是耳科的眩晕专家 他们的到来，使头晕眩晕讨论更加专业 都证明不了 TCD 颈椎片 颈椎MRI 头CT/MRI 血管检查 眩晕病史询问 眩晕体格检查 前庭相关检查 听力相关检查 部分MRI检查 BPPV 精神性 偏头痛性 梅尼埃病 前庭神经炎 前庭阵发症 后循环缺血等 脑供血不足 头晕 路在这边 已经走得太远了 火焰山是杂家：从思维的角度，从诊断思路。。。。。。

44 叩诊锤论坛 “头晕和眩晕版”导读 第2-5楼上传了我的几套幻灯： PCI：论VBI在国内外定义上的差异
缺血性卒中的病理生理机制”和“缺血性卒中的诊断 降压治疗对脑血流的影响 发现了脑动脉狭窄应该怎么办？

45 叩诊锤论坛 “头晕和眩晕版”导读 第6楼上传了“头晕眩晕 相关问题讨论一”中最重要的内容 火焰山的“关于头晕” 火焰山的“杂谈”
李焰生的“头晕正确诊断来自于临床基本功” 论坛关于“慢性脑供血不足”的讨论 梦蝶医生的“眩晕疾病的病史询问及体格检查 梦蝶医生的“前庭生理的基本原则” 小舟和梦蝶关于前庭生理基本原则的“魔作”

46 叩诊锤论坛 “头晕和眩晕版”导读

47 “草根天堂” “草根英雄” 欢迎大家到这里来，相信一定不会失望的