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试验名称： 申办方: CRO：
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机构初审议程 1 临床试验申请表 2 药物临床试验批件 3 研究目的 4 研究背景 5 研究方案 6 费用预算
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一、临床试验申请表 试验题目 临床批件号 药物名称 注册国家 注册类别 试验分期 研究专业 拟完成病例数 拟定的组长单位 申办方 CRO
联系人 联系方式（包括邮箱）
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二、药物临床试验批件 Logo
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三、研究目的 Logo
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四、研究背景 介绍试验药物国内外研究与上市情况，前期研究情况或同类产品信息介绍。
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五、研究方案 1.试验设计
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2.入选标准
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排除标准
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3.研究流程图
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4.疗效评价 主要疗效评价 次要疗效评价
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5.试验注意事项
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6.禁忌用药（哪些可合并使用，哪些禁忌使用？中药及抗凝药是否可用？）
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六 、费用预算 费用类别 金 额（元） 拟完成病例数 小 计（元） 机构审查费（元） / 伦理审查费（元） 观察费（元/例）
金 额（元） 拟完成病例数 小 计（元） 机构审查费（元） / 伦理审查费（元） 观察费（元/例） 检查费（元/例） 其他费用（元/例） 总计（元）
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