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入院病历 书写及评阅规范
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病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历 2019/5/5 临床教学
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广义的住院病历 入院记录 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录
病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录 各种沟通记录及病情评估表 出院记录、病历评分表、病案首页
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入 院 病 历 大（住院）病历 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。 最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握
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病历书写基本要求 内 容 表 述 书 写 客观、真实 准确、及时 完整、规范 工整清楚 准确通顺 标点正确 语句简练 不超格线
2019/5/5 临床教学
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（一）入院病历总体要求 应于患者入院后24小时内完成。 书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。
要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中） 和病历摘要两项内容。 不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。
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（二）入院病历细节要求 用笔颜色 蓝黑、碳素墨水 2019/5/5 临床教学
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文字要求 中文和医学术语 通用外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称、药物名称可以 使用外文 患者述及的既往所患疾病名称和手 术名称应加引号
尿尿 -- 小便 瘸 -- 跛行 切口长势喜人 -- 愈合良好 2019/5/5 临床教学
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疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称 书写和编码应符合《国际疾病分类》 （ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求
编码要求 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称 书写和编码应符合《国际疾病分类》 （ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求 2019/5/5 临床教学
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时间要求 记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式 如2016年11月6日下午3点8分，
，15:08 或 ，15:08 2019/5/5 临床教学
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完整性要求 每张病历纸应该完整填写楣栏 （患者姓名、科室、病区、 床号、住院号） 及页码 2019/5/5 临床教学
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签名 右下角签名 应书写清楚易于辨认 在签名前应用“/”隔开 在其左侧由上级（带教）医师签字
2019/5/5 临床教学
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诊断位置 应书写--初步诊断 位置在末页中线右侧 主要疾病在前，次要疾病在后 并发症列于有关主病之后 入院诊断 2019/5/5 临床教学
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“病历摘要”书写 简明扼要、高度概括。 包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要 阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜
2019/5/5 临床教学
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（三）入院病历的评阅要求 修改 修改不再应用红色笔 在错字、错句上用双横线标识 保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间
不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹
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审 阅 上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨 并签名、注明修改时间 修改病历应该在72小时内完成 2019/5/5 临床教学
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（四） 统一规范 入院病历 个人史： 婚育史： 主诉： 家族史： 现病史： 体格检查 既往史： 系统回顾：
姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 个人史： 婚育史： 主诉： 家族史： 现病史： 体格检查 既往史： 系统回顾：
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病历摘要 初步诊断：1. 2. 专科情况： 上级医师 / 实习 辅助检查
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卫医政发〔2010〕11号 2019/5/5 临床教学
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谢 谢 2019/5/5 临床教学
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