個案報告_護理師模板.

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1 個案報告_護理師模板

2 個案報告內容參考(範例)-護理師 ： 一位心肌梗塞病人之社區居家護理經驗 院所名稱:◎ ◎院所 報 告 人:○○○

3 文獻探討 急性期治療 慢性期預防合併症

4 病史簡介 OOO,性別,OO歲,罹患糖尿病（已OO年）、高血壓（已OO年）、高血脂（已OO年），一直 服用口服藥物治療，近幾個月用藥為 XXX (XXmg)BID + XXX(XXmg) BID + XXX(XXmg) QD，因XXX前來門診就醫,不過並無其它身體不適。O先生的母親 有OO家族病史,幾年前因XXX過世。 O先生抽菸一天X包，已有XX年，偶而在應酬時少量飲酒，無規律運動，也沒有定期執行血糖、（血壓、血脂）監測。

5 家庭圖譜和生活圈

6 身體診查與評估 成人健檢檢驗值 空腹血糖 血脂(TCHO, TG)
身高XXX公分,體重XXX公斤，BMI:XXX (理想體重57公斤), (腰圍>=90?) 血壓XXX/XX mmHg，其它理學檢查無特殊發現或（其他異常記錄）。 成人健檢檢驗值 空腹血糖 血脂(TCHO, TG)

7 藥物及治療方式(包括糖尿病、高血壓、高脂血症之藥物)
日期 藥名、劑量、用法

8 實證護理過程1 運用臨床專業能力(clinical expertise)和病人表現(patient performance)，以幫助臨床決定的護理過程 以心血管專業知識敏銳密切觀察合併症之相關症狀，確立護理問題(P)和需求。 結合最佳的研究證據(research evidence)、臨床專業能力(clinical expertise)和病人期望(patient expectations)，以幫助臨床決定的護理過程

9 P I C 實證護理過程2 提出臨床(照護)問題和對應的措施(照護組合) Intervention / Patient/Problem
Indicator Patient/Problem P I C Comparison

10 實證護理過程3 討論 結合病人表現與期望 (patient outcomes/ expectations)，以評值衛教措施之效果
發展後續對應措施。 討論 結合最佳的研究證據(research evidence)、臨床專業能力(clinical expertise)和病人期望(patient expectations)，以幫助臨床決定的護理過程 如何給予個別性的整體連續性的護理措施

11 總結 成功或失敗–關鍵在何處,詳述討論 本個案學習重點

12 時間分配(報告時間:12分鐘) 1.病史、身體診查、檢驗值、目前藥物使用、相關文獻 :6分鐘 2.護理過程:5分鐘 3.總結:1分鐘