OTTO F. KERNBERG 的客體關係理論 資料整理：廖悅婷 林煜智 陳宣融 徐葦芸

Presentation on theme: "OTTO F. KERNBERG 的客體關係理論 資料整理：廖悅婷 林煜智 陳宣融 徐葦芸"— Presentation transcript:

1 OTTO F. KERNBERG 的客體關係理論 資料整理：廖悅婷 林煜智 陳宣融 徐葦芸
客體關係理論與實務 OTTO F. KERNBERG 的客體關係理論 資料整理：廖悅婷 林煜智 陳宣融 徐葦芸 蔡順良 修訂

2 導論 1928年生於奧地利，在智利受教育，於美國接受精神醫學訓練，主要在紐約進行臨床與研究活動。 可能是美國客體關係理論最具影響力卻也頗受爭議的提倡者。 主要貢獻： 1.整合ORT與精神分析之本能理論 2.利用整合的理論來理解邊緣型個案的狀況 （以及Kernberg認為的邊緣性的次型:自戀性人格疾患）

3 Kernberg一般性定義：客體關係理論是「人我關係的精神分析研究」以及闡釋「如何內化過去和他人關係形成內在心理結構」的歷程 。
關鍵概念一： 客體關係理論 Kernberg一般性定義：客體關係理論是「人我關係的精神分析研究」以及闡釋「如何內化過去和他人關係形成內在心理結構」的歷程 。 廣義：受人際經驗影響之心理結構理論。 精神分析理論構成的客體關係 狹義：強調內在客體結構的建構，即客體表徵和自體 表徵的連結。 代表學者：Klein, Jacobson, Mahler, Bowlby, Erikson, Fairbairn, Kernberg 最狹義：指英國學派。 代表學者：Klein, Fairbairn, Winncott , Guntrip

4 關鍵概念一： 客體關係理論 Kernberg看重客體關係的原因： 有助於解釋比精神官能症嚴重的病患。 →認為嚴重精神病症的起源皆寄存於已成為個案內在 世界的一部分、缺陷或扭曲的客體關係裡。 使結構議題（structural issues）更為明白。 對小團體（small groups ） 、婚姻困境（marital difficulties ）與性倒錯（sexual perversions ）提供新的見解。

5 Kernberg的「客體」，通常指人類的客體。 Kernberg主要在檢視個體內在心理世界中結構的形成。
關鍵概念二： 客體 Kernberg的「客體」，通常指人類的客體。 Kernberg主要在檢視個體內在心理世界中結構的形成。 結構：是一持續的心理型態（patterns ） ，源自孩童內化早期在環境中與人的關係。這個關係被內化為一客體關係（內化的客體關係）。 向外：它擴展出和自身以外人們的複雜關係。 向內：則發展成為id, ego, superego的傳統結構。 內化的客體關係單元 （unit） ：這些單元是最早發展的次結構。 ．自體意象（self-image） ．客體意象（object-image） ．連結此二意象的情感經驗（feelings/affect disposition） →好、壞 /愉悅或不愉悅

6 透過內化的客體關係單元的概念， Kernberg試圖整合ORT與驅力理論。這些單元代表情緒性人際經驗的內化。
關鍵概念二： 客體 透過內化的客體關係單元的概念， Kernberg試圖整合ORT與驅力理論。這些單元代表情緒性人際經驗的內化。 客體關係單元是心理結構的素材也建造了驅力，不同於Freud將驅力視為天生的說法。 以客體為導向的愛與恨的感覺先於驅力存在並建造了驅力。（亦即：客體關係經驗先於驅力存在） Good affective experiences是libidinal drives的基礎 Bad affective experiences是aggressive drives的基礎 Kernberg認為人天生是回應性的 （responsive）及重視關係的 （relational） ，而非天生是sexual or aggressive。

7 Splitting是一種防衛活動，也是發展過程中正常的功能。
關鍵概念三： 分裂 Splitting Splitting是一種防衛活動，也是發展過程中正常的功能。 為防衛時，分裂涉及潛意識的幻想(phantasy)，ego將self中不想要的部分去除，或將過於威脅的客體分裂成比較可以處理的面向。 Kenrnberg使用分裂的概念來協助了解在好的與壞的自體表徵與客體表徵之間的差異的形成。他也視分裂為邊緣性人格特有的機制。 Kenrnberg試圖說明嬰兒早期的經驗是片段、不協調的。 →好的經驗會形成好的感覺，並慢慢發展形成ego, superego的結構。 →壞的經驗會繼續製造挫折的感覺。（why？) 分裂的防衛機制會把壞的感覺彼此隔絕開來，使得焦慮不會污染到好的感覺 →過多的焦慮（反思：來源？）會阻礙組合及調節心理結構形成的過程。

8 （記得嗎？ 還有另外的分法：併入 incorporation– 內攝 introjection– 認同identification)
心理結構 psychic structure 結構的建立是經由內化客體關係的一個連續性過程 。透過內化過程，客體關係單元乃整合起來並逐漸結合鞏固成為ego、id、superego的結構 。(連結與比較：Fairbairn的內在心理結構發展） Kernberg描述經驗從「在外面的」互動，被轉變為自體之整合部分的互動的過程。 內化的過程有三個層次： 內攝（Introjection） 認同（Identification） 自我認同（ego identity） （記得嗎？ 還有另外的分法：併入 incorporation– 內攝 introjection– 認同identification)

9 心理結構： 內射 Introjection 建立人格及其ego, id, superego結構最早的階段。 →兒童會經驗到他和主要照顧者關係裡的情感，而沒有能力明白誰有 責任。 feelings或稱affect disposition是很重要的。 整體融合單元（whole fused unit ，自體－母親－好感覺）被內射為一好的內在客體。 互動中出現挫敗或攻擊，該內射（自體－母親－壞感覺）就會被接收為一壞的內在客體。 正向或負向感覺的內射在此發展層次上被分裂。 →因為它們是個別發生的，而且ego還不成熟無法整合不同的感覺。 Kernberg認為某些自我功能是出生就存在的。 →孩童能觀看和回憶就能內射客體關係，其為ego（作為早期心理結構）的前身（forerunners）。

10 心理結構： 內射 Introjection 帶有敵意感受的內射被防衛性地分裂，而正向情感經驗的內射則聚集成為原始的自我核心（primitive ego core）。（連結：Fairbairn的central ego) 比較1： Freud：透過潛抑(repression)過程來說明ego從id浮現與分化。 Kernberg：ego是從人我關係的內化過程中建立與組織起來的。 比較2： Klein, Fairbairn : ego從出生就存在。 Kernberg：不認為ego出生即存在，只有某些ego的功能（ego的先驅(forerunners)，如：知覺、記憶痕跡。

11 認同即接受社會角色。隨著認知發展，孩童能將自己視為特定角色的運作，將「他人」視為另一個有能力的人。
心理結構： 認同 Identification 期間：孩童1歲後期~2歲。 認同即接受社會角色。隨著認知發展，孩童能將自己視為特定角色的運作，將「他人」視為另一個有能力的人。 認同預設了一個實際的客體關係（actual object relation ），讓個體能去經驗其本身是和另一個人互動的主體（subject）。 兒童較有能力調整其與內在系統有關的情緒反應。 →此互動中的情感性的渲染（affective coloring）是內化這個關係的原始的理由。

12 自我認同 →來自多重自體-客體不同的認同， 皆併入人格組織中。
自我認同 Ego Identity y 心理結構： 為第三且最高的內化層次。 自我認同 →來自多重自體-客體不同的認同， 皆併入人格組織中。 自我結構鞏固，孩童開始有自體（self）的連續性的意識感， 此自體是由內射與認同所組織的自體意象。 內化的客體關係被組織進表徵的世界，內在地表徵了外在的世界。 內在的客體表徵世界近似但不等於外在真實人物的世界，它強烈地被早期客體意象所渲染（colored） 原始的客體意象被潛抑在潛意識中且未被修正過，而大部分的客體意象被整合成較高層次的自我及超我結構 認同形成： →早期原始認同隨著時間被選擇性的認同所取代，其間只有那些與個體的認同形成和諧無礙的客體關係面向被內化。

13 Kernberg認為內化的客體關係會發展成本我、自我、超我的心理結構。心理結構的形成是透過一系列的發展階段。
如果正常發展階段受到阻礙，則將導致各種形式的心理疾病與精神病理。

14 發展階段： 階段一 包含生命的第一個月 慢慢開始形成未分化的自體表徵與客體表徵 這階段的問題會顯示在: 自體表徵與客體表徵的發展欠缺，之後沒有能力與母親建立起正常的共生關係，此嚴重的狀況稱為“自閉型精神病”（autistic psychosis）。 好的未分化自體客體表徵是建立在嬰兒和母親愉快的互動經驗上。好經驗的基礎。

15 ‧未分化的自體—客體（self-object）表徵單元 （units） 讓 ego形成。 ‧特徵：建立並鞏固“好的”自體—客體表徵的單位。
發展階段： 階段二 ‧大約在嬰兒的第2個月到6~8個月大。 →此階段與Mahler的共生階段的一部分重疊。 ‧未分化的自體—客體（self-object）表徵單元 （units） 讓 ego形成。 ‧特徵：建立並鞏固“好的”自體—客體表徵的單位。 ‧在此時，嬰兒藉由原始的分裂機制將來自於愉快的好自體—客體表徵單位，以及來自挫折經驗的壞的自體—客體表徵單位分隔開來。 →“好的”自體—客體表徵中的自體形象與客體形象分開來時，就表示此階段的結束， 但偶而仍有混淆不清的狀況， 但之後都能再度分化。此時，壞的自體—客體單元尚未分化。

16 ‧特徵：自體和客體表徵分化，即自體與非自體（nonself）劃清界限。
發展階段： 階段三 ‧6~8個月大至18~36個月大時完成。 →與Mahler之“分離-個體化”階段大致上同期。 ‧特徵：自體和客體表徵分化，即自體與非自體（nonself）劃清界限。 ‧結束：好的和壞的自體表徵整合為一個整合的自體概念（self-concept ） 。 →同時，好的與壞的客體表徵整合為一個全部的（“total”）客體表徵，此即達成客體恆常性 （object constancy）。

17 發展階段： 階段三 分化 整合 (當好的經驗夠多時)

18 ‧自我界限（ego boundary）的出現 →自體意象與客體意象間的分化對建立穩定的自我界限有助，雖仍是脆弱與變動的。
發展階段： 階段三 ‧減少分裂的使用 →正常孩子會漸漸減少分裂的使用 →然而，邊緣型人格患者會繼續使用分裂以保護脆弱的自我。 ‧自我界限（ego boundary）的出現 →自體意象與客體意象間的分化對建立穩定的自我界限有助，雖仍是脆弱與變動的。 →此階段仍是部分(partial)客體關係的階段：尚未有一整合的、充分的自體意識或對他人有整合性的概念。 ‧固著於此階段或病態性退化至此階段，便決定了其邊緣性人格組織的形成。

19 ‧開始於3歲後期，持續於伊底帕斯期，大約在6歲時結束。
發展階段： 階段四 ‧開始於3歲後期，持續於伊底帕斯期，大約在6歲時結束。 →與Mahler的實踐期、和解期、客體恆常期次階段重疊。 ‧特徵：將部分意象（partial images）整合為整體意象（whole images），包括有一整體的自我系統以及整體與符合現實的客體表徵。 ‧在此階段中id、ego、superego被鞏固成為內在心理結構。 →比喻 : 桶子快裝滿了，比較穩固 ‧自我認同（ego identity）在此階段建立。

20 ‧ id的出現 ‧id的整合 發展階段： 階段四 Repression成為此階段ego最主要的防衛機轉。
Repression將id從ego分出，id現在才真正出現成為一心理結構。 兒童將不能接受的想法藉由不斷壓抑而形成了潛意識的id ，這些被埋藏的混亂自體與客體形象、除非是心理結構受破壞或是嚴重退化時才會浮出意識層面。 ‧id的整合 強烈的感覺（可能是無法控制的大發脾氣），以及無法接受的內化的客體關係，會被潛抑，而這更進一步對id的整合有所貢獻。

21 ‧ Superego整合為一獨立的內在心理結構 Otto Kernberg分成三個發展層次來談：
發展階段： 階段四 ‧ Superego整合為一獨立的內在心理結構 Otto Kernberg分成三個發展層次來談： ．最早的超我結構：內化敵意、不真實的客體意象而來的。 →如果孩童發展早期充斥很大的挫折攻擊經驗，那麼將發展出嚴厲自虐的superego 。 →這些虐待性的超我前身（forerunners）可對應於Klein的原始性的、虐待性的超我，以及Fairbairn的反力比多自體。 ．超我的第二層次：來自ego的理想自體表徵與理想客體表徵。 →孩童的超我必須把這些渴望的、神奇的、愉悅的表徵和較攻擊性的、較虐待性的超我前身整合起來。 ．超我的第三層次： 在伊底帕斯期間父母的要求和禁制被內化與整合形成superego，更為符合現實的（realistic）要求和禁制。

22 ‧在孩童後期開始（超我整合完成後）。 發展階段： 階段五
‧超我與自我的衝突減少，且超我的整合有助於自我認同ego identity的整合與鞏固。 ‧隨著與外在客體的互動以及內在表徵的重新修正（和真實人物互動經驗被重塑），自我認同會隨之修改逐漸成為新的自我概念。

23 心理組織（psychic organization）可能在較高的、中等的或較低的層級中。
病理學 ‧Kernberg使用人格結構與發展概念，提出三種嚴重層級的人格病理分類。 心理組織（psychic organization）可能在較高的、中等的或較低的層級中。 Kernberg在每一層級中，會去看其驅力、結構、客體關係與發展進程。

24 （有三個本能固著層級 Instinctual fixation level）
病理學 Kernberg根據許多假設來建立其分類系統。 假設驅力、超我、客體關係各有三層: 驅力 （有三個本能固著層級 Instinctual fixation level） 超我的 結構 客體關係 較高的 有正常的性感覺 良好整合但懲罰性的 穩定的客體表徵 中等的 嚴苛與 過度嚴格的 較低的 有前性器期的、虐待的及被虐待的感覺 ．部分的（partial）而非整體的（total） ．與人的關係具有 “全有或全無”（all-or-nothing）的特質

25 病理學 ‧人格組織在較高階層時： 典型的個體有良好整合但懲罰性的超我。 有穩定自體概念（self-concept）的整合的ego。 驅力：性與攻擊的驅力在適當的發展層次上，但部分是抑制的。 防衛：在本質上是潛抑的（repressive）。 客體關係：穩定的客體表徵帶著種種不同感覺，容許與他人的深度參與（involvement） 。 此分類下的障礙：歇斯底里、憂鬱—被虐、強迫性人格疾患。

26 病理學 ‧人格組織在中等階層時： 個體已達欲力發展的性器期（genital）層級，但性器前期及口腔期的衝突會浮現。 患者通常會有嚴苛的的超我。情緒動盪不定乃源自於自我被超我不當地調節。 防衛：以潛抑為主，較少抑制的（inhibitory）。 客體關係：容許與人建立關係，有能力承受關係中常發生的矛盾與衝突。 此分類下的障礙：一些自戀型與虐待—被虐型人格、穩定的性偏差人格。

27 個體具有虐待性的超我，「感到關心與愧疚」（feeling concern and guilt）的能力受損
病理學 ‧人格組織在較低的階層時： 個體具有虐待性的超我，「感到關心與愧疚」（feeling concern and guilt）的能力受損 →在ego與superego間缺乏好的界限，以致容易衝動。 →自我脆弱與缺乏整合，使其人際與工作上常失敗。 防衛：分裂與解離的防衛為其特徵 無能整合好的與壞的自體表徵與客體表徵 →自體表徵：混亂的認同，視自己為既羞恥又高尚 →客體表徵：同時充滿好人或他人的恐怖面向 →源自於過度的前性器期攻擊（pregenital aggression） →缺乏穩固的自體概念（self-concept）

28 對性的感覺參雜著前性器期虐待與被虐需求。
病理學 ‧人格組織在較低的階層時： 對性的感覺參雜著前性器期虐待與被虐需求。 →想與人親近或有性關係的需求會混雜殘暴的幻想或想被懲罰的感覺 此分類下的障礙：幼稚與反社會人格、紊亂與衝動的人格違常、多重的性偏差患者、前精神病型患者、類分類型人格與邊緣型人格。

29 ‧定義：具有穩定但擾亂（disturbed）的自我結構的個體。
邊緣性疾患 ‧定義：具有穩定但擾亂（disturbed）的自我結構的個體。 →使用邊緣一字是因其介於精神官能症（neuroses）與精神疾病 （psychosis）之間。 ‧發展階段三出問題： 共生階段即出問題、未完成分離個體化階段 好客體的經驗（被愛的經驗）不夠多，分裂後整合不起來。 早年有重大挫折歷史，採取兩種方式來保護自己： 1. 把他們的攻擊情感投射回父母身上 2. 扭曲他們對其父母的意向。 →此時父母被視為具有潛在的威脅性及危險性，日後的愛或性關係就也被視為危險的(而非情愛、滋養的)。 曾在生命的前幾年產生攻擊性。

30 邊緣性疾患： 特定的症狀型態 ‧類似於精神官能症與人格疾患： 慢性的、廣泛性的焦慮 缺乏衝動控制 在衝動發作（impulsive episodes）以外期間覺得不舒服，但在衝動發作期間則是可接受的且甚至是愉悅的。 ‧多重的精神官能症病徵： 非理性的害怕 強迫性的 （obsessive-compulsive）思考與感覺 性偏差，例如：雜交同時併有虐待衝動 ‧典型的前精神病(prepsychotic)人格特徵： 類分裂型的（schizoid ）行為 偏執的 （paranoid）思考方式

31 ‧邊緣性人格者在生命的前幾年有極端的挫折與強烈的攻擊的生命史。 因應方式：投射攻擊至父母身上來保護自己
邊緣性疾患： 成因與動力 ‧邊緣性人格者在生命的前幾年有極端的挫折與強烈的攻擊的生命史。 因應方式：投射攻擊至父母身上來保護自己 →此扭曲會形成具有威脅的及危險的父母意象，對父母既恨且懼 →之後的性關係被視為是危險的 ‧ 2~5歲前伊底帕斯期的小孩和強烈的攻擊及憎恨作奮戰時，此小孩的發展本能的奮戰（developmental instinctual struggles）會有扭曲。 ‧早期攻擊的出現會引發未成熟的 （premature）伊底帕斯的或異性戀的力爭（oedipal or heterosexual strivings）的浮現，以作為其試圖的解決辦法。但是這個解決辦法通常會失敗，且會浮現出擾亂的性型態及不良的人際關係。

32 透過使用異性戀的防衛機制來對抗其依賴，並跳入表淺的雜交以否認其需求、依賴與對伊底帕斯力爭的羞愧。
邊緣性疾患： 成因與動力 ‧男生： 發展出一種危險的且閹割性的母親意象。 自戀與雜交的生活形態 →經由與女人的表淺關係以報復母親。 ‧女生： 透過使用異性戀的防衛機制來對抗其依賴，並跳入表淺的雜交以否認其需求、依賴與對伊底帕斯力爭的羞愧。 變成情緒上的受害者 →她們強化了被虐性（源自於內在的懲罰性要求的內化母親意象 ）。 有些會以拒絕異性戀的方式，只尋求能帶來理想化母親形象的女性關係。

33 ‧呈現出破碎的、未整合、未消化的客體關係。 ‧邊緣型人格因為強烈的早期攻擊的存在而無法整合那愛的及恨的自體及客體意象。
邊緣性疾患： 有困擾的客體關係 ‧呈現出破碎的、未整合、未消化的客體關係。 ‧邊緣型人格因為強烈的早期攻擊的存在而無法整合那愛的及恨的自體及客體意象。 ‧無法整合自體概念 （self-concept）並建立整體的 （whole）客體關係及客體恆常性。 ‧具有部分客體 （part-object）關係；關係常是強烈的與變動的。 →其自體與客體表徵周旋於全好與全壞之間 ‧使用分裂 （splitting）防衛以保護其脆弱與組織不良的ego 。

34 Fig 8.2 Integrated vs. fragmented object relations, p.137

35 邊緣性疾患： 結構的議題 ‧脆弱的ego：缺乏焦慮容忍力、缺乏衝動控制、缺乏昇華衝動的能力。 ‧初級過程思考（primary process thinking）：特別在非結構的（unstructured）情境中，初級過程以原始幻想（primitive phantasies） 的形式出現。 ‧邊緣人格的部分客體關係，帶著「全好」及「全壞」的自體意象和客體意象，干擾著超我整合，因為這些表徵喚起對完美的幻想式理想（phantastic ideals ）而非符合現實的目標以及中庸的自我理想（ego ideals ） 。

36 邊緣性疾患： 結構的議題 ‧分裂（splitting） ‧臨床現象： 交替表達某一衝突的各相反面（opposite sides），「否認和欠缺對行為和內在經驗的矛盾的關心 （concern） 」。 選擇性的欠缺衝動控制。 對某特定人士的感覺：可能從全好搖擺到全壞，然後又突然顛倒過來。 在矛盾的自體概念（self-concepts）間擺動不定也是來自分裂。

37 ‧Kernberg依其理論針對治療邊緣型人格疾患提出一些建議
→支持性治療通常無用，因其防衛特徵會使他們無法建立有用的關係 →修改標準精神分析技巧，建議治療師主動地涉入治療的許多領域 ．探究並指出病人對治療師的負向移情，它有礙於工作關係。 ．面質病人那些削弱自我並降低現實驗證（reality testing） 的病態防衛。 ．將治療情境結構化以停止病人將移情感覺行動化出來（acting out of transference feelings ） 。 一個有作用的關係，是病人的觀察自我（observing ego），能夠被拉到對其自體有問題層面所做治療性工作，而予以配合的過程中。

38 轉移現象精神病 Transference psychosis
治療 轉移現象精神病 Transference psychosis ‧是潛意識的、有困擾的客體關係及孩童時期，隨著所營造防衛機制，以保護自體免於受具威脅性過去人我關係影響而產生衝突的再生。 →和邊緣型患者進行治療的一種特殊現象 →非常早期帶有衝突的客體關係所產生轉移現象的過早激活（premature activation） ‧邊緣型患者會很快的發展出此轉移現象， 且經常是混沌不清、 負面的。 →典型的精神官能症患者只是逐漸退化，並緩慢發展出一點點與治療師實際關係的扭曲而已。

39 轉移現象精神病 Transference psychosis
治療 轉移現象精神病 Transference psychosis ‧在負向移情中，投射性認同之典型外顯現象是一種對治療師的強烈的不信任及害怕，而該治療師已被經驗為是在攻擊病人的；病人可能會試著以一種虐待的或壓倒性的（overpowering）方式來控制治療師。 ‧病人的攻擊在治療師身上引發出一種反移情攻擊。 →投射到治療師身上的是一種原始、虐待性的父母意象，而病人本身體驗到的是一個受驚嚇、被攻擊的小孩。不久之後，這點或會轉換成病人本身會體驗到是個苛刻、虐待性的父母，而治療師則是帶愧疚感、受驚嚇的小孩。

40 轉移現象精神病 Transference psychosis
治療 轉移現象精神病 Transference psychosis ‧如何處理： ． 直接處理投射所產生的負面轉移，以加大觀察自我的範圍，及擴展自我不具衝突的空間領域。 →困難點：患者自我的脆弱及區分自、客體時偶爾產生的問題 ． 須注意病人視治療師為一「原始的幻想客體」及「真實客體」之間的落差。 →困難點：病人會經驗到強烈的自我界限崩解，及之後的一種現實感喪失，使病人覺得她和治療師的人格是可以互換的。 ．須控制病人在治療情境中所動作化出來的轉移現象的感覺。 →如對治療師吼叫以滿足其攻擊需求，但實際上是一種抗阻的形式。

41 批評（傳統Freudian theorist）
貢獻 批評（傳統Freudian theorist） ‧試圖將傳統的本能理論、發展理論與客體關係理論結合成一理論架構。 ‧對探討邊緣性人格、自戀性人格的病理有相當大的影響。 ‧Kernberg認為：客體是先於驅力（存在）的；人的本性是社會性的（social by nature）而非原始本能性的（primarily instinctual ）；ego是原初性的 （primary） ，而分裂被視為比潛抑更形重要；結構是從關係的經驗中形成的，而不是從id努力去應付處理reality中形成 。 ‧對前語言的(preverbal)發展階段所主張的理論太過臆測性，太常只是根據推斷而不是謹慎細心的研究 。

42 Thanks for your listening~~