第 期失智症家屬照顧訓練班 長庚紀念醫院 失智症中心 桃園長庚位置圖 交通方式：可於林口長庚轉乘院區接駁車（15分鐘一班次，車程約15分鐘）

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1 第 期失智症家屬照顧訓練班 長庚紀念醫院 失智症中心 桃園長庚位置圖 交通方式：可於林口長庚轉乘院區接駁車（15分鐘一班次，車程約15分鐘）
第 期失智症家屬照顧訓練班 日 期：上午9:00~16:30。 □02/25 □04/07 □06/18(六) □08/04 □10/01 (六) □12/01 地 點：桃園長庚失智症中心 (桃園縣龜山鄉頂湖路123號1樓)。 □ B2第三會議室 □ 失智症中心 □ B2簡報室 對 象：失智症中心失智患者之家屬。 名 額：25名，額滿為止。 費 用：本活動試辦期間暫不收費。 課前一人酌收保證金1000元，全程參與者於課程結束後全額退還，如不克參與應於活動前十天通知本中心，可延至下一梯次，若未全程參與及取消者，保證金不予退還。保證金將為您捐至長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會或台灣失智症協會(三擇一)。 師 資：桃園長庚醫院失智症中心醫療團隊。 報名方式：於失智症中心之門診報名或來電 #2199。 課程介紹：認識失智症、教導日常生活照顧技巧、精神行為症狀處置與 溝通技巧、社會資源介紹、失智症患者的活動安排、家屬壓 力調適等課程。 ＊此訓練課程是針對家屬為主， 會場因人力有限，請患者勿共同前往。 桃園長庚位置圖 交通方式：可於林口長庚轉乘院區接駁車（15分鐘一班次，車程約15分鐘） 長庚紀念醫院 失智症中心

2 第 期失智症家屬照顧訓練班報名表 家屬 基本資料 □ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊 病患 基本資料
第 期失智症家屬照顧訓練班報名表 家屬 基本資料 姓名 性別 □男 □女 電話 (住) (手機) 生日 年 月 日□葷 □素 與病患關係 □母子□母女□父子□父女 □婆媳□公媳□其他_____ 教育程度 □國小□ 國中□高中 □大專□ 研究所 慣用語 □國語□ 台語□客語 □其它______ 居住地 □ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊 簽名： 病患 基本資料 病歷號碼 □男 □女 年 月 日 患者居住地 戶籍:_____縣/市_____區/鄉/鎮、現居:_____縣/市_____區/鄉/鎮 □戶籍與現居地相同 主治醫師 看診院區 林口/台北/桃園 主要診斷 MMSE/CDR，B-A/CSDD 受理報名者簽名： □已收取保證金請打勾 1、您在照顧上是否有哪些困擾? 照顧病患方面:________________________________ (例如行為問題、情緒困擾、生活自理、活動安排…) 您個人方面:__________________________________ (例如照顧分配、經濟問題、照顧技巧、無休閒時間、情緒壓力.) 2、您對於本次工作坊有什麼期待? __________________________________________ *此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。 長庚紀念醫院 失智症中心

3 失智症家屬照顧訓練班 單位收存聯 保證金收據
失智症家屬照顧訓練班 單位收存聯 保證金收據 本人____________報名　長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國105年 月 日週 早上9:00至16:30已繳交保證金新臺幣壹仟元整。 此　　致 長庚紀念醫院失智症中心 　　　　　　 立書人： 中　華　民　國　 　年 　　月　　 日 ※請注意: 1.本活動全額免費，須全程參與保證金全額退還。若無法全程參與，保證金不予退還。 2.如不克參與應於活動前十天通知本中心專線(03) #2199，可保留至下一梯次課程，否則不 予退還保證金。 3.未退還之保證金將代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會、台灣失智症協會(三擇一) 。 失智症家屬照顧訓練班 家屬自存聯 本人_____________報名　長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國 年 月 日週 早上9:00至16:30已繳交保證金新臺幣壹仟元整。