實證醫學相關資源 EBM related resources

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1 實證醫學相關資源 EBM related resources
邱子恒 臺北醫學大學通識教育中心

2 大 綱 實證醫學簡介 常用電子資源與檢索案例　

3 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 實證醫學之起緣 Archie Cochrane 是當時英國內科 醫師及著名的流行病學專家，他 對於流行病學發展的偉大貢獻， 以致 Cochrane Collaboration 以他 的名字命名以表達對他的敬意 1972年出版的著作- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 明確的提出以下重要論述 由於資源終將有限，因此應該使用已被證明有明顯效果的醫療保健措施 來自於隨機對照試驗（Randomised Controlled Trials, RCTs）的證據，比其他任何證據更為可靠 Professor Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, ( ) John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

4 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 實證醫學之發展 1979 -> Archie Cochrane 教授倡導應依據特定地疾病及治療方法，蒐集並分析所有相關的隨機對照試驗，同時隨著新資料的出現不斷更新，以便獲得更為可靠的結論 1980 -> 加拿大著名臨床流行病學家 David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理實際應用於臨床指導，以提高臨床療效，為實證醫學的方法學奠定重要基礎 1992 -> 全世界第一個 Cochrane中心在 National Health Service (NHS)的資助下於牛津大學成立，旨在促進及協調醫療保健方面隨機對照試驗系統評價的生產和保存，以便依據最好的科學進展和研究結果服務於臨床醫療、衛生管理和高層決策 1993 -> Cochrane Collaboration 正式成立 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

5 Best research evidences
EBM Clinical expertise Patient expectations

6 實證醫學意涵 利用現有最好的證據，進行醫療的科學
從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份， 嚴格評讀、綜合分析、將所能獲得的最佳文獻、 證據，與醫護人員的經驗，及病人期望的結合， 以應用於臨床工作中。

7 實踐實證醫學的五大步驟 將資訊需求轉變成可以回答的臨床問題 尋找相關的醫學證據 以批判的方法檢驗證據的可信度 結論是否能應用於病人
背景問題 (background question) v.s. 前膽問題 (foreground question) Patient, 代表問題所關心的病人族群或特質 Intervention, 代表所關心的臨床介入, 可以是治療或診斷 Comparison intervention, 與臨床介入比較的對照介入, 通常是比較傳統的治療或診斷技術 Outcome: 比較的指標, 可以是治療的效果或診斷的正確率 尋找相關的醫學證據 以批判的方法檢驗證據的可信度 結論是否能應用於病人 評估執行實證醫學的效用和效率 參考資料來源: 郭斐然醫師、梁繼權醫師 臺大醫院家庭醫學部

8 問一個可以回答的臨床問題 建構好PICO模式
張慧瑾/林隆堯 中山醫學大學公衛系講師/中山醫學大學醫學系 教授 Hyperlink

9 Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)
Therapy 1a 系統性回顧 Systematic review, 綜合分析 Meta analysis (分析數個隨機臨床對照試驗, 其結果均類似) 1b 設計良好, 結果精確 之隨機臨床對照試驗 （Randomized Controlled Trial ，RCT) 1c All or none 2a 系統性回顧 (分析數個世代研究, 其結果均類似) 2b 世代研究 Cohort study; 設計粗糙之隨機臨床對照試驗 2c "Outcomes" Research; Ecological studies 3a 系統性回顧 (分析數個病例-對照研究, 其結果均類似) 3b 病例 - 對照研究 Case-control study 4 某家醫院的十年經驗; 設計不良之世代研究 及病例 - 對照研究 5 未經考證之專家個人意見, 基礎研究, 細胞實驗, 生理實驗, 動物實驗…的結果

10 系統性文獻回顧和傳統的文獻回顧 有什麼不同?
Systemic Review 系統性的文獻回顧：個人好惡與偏差減至最低、 使用統計方法（Meta-Analysis統合分析） Non-Systemic Review 傳統文獻回顧：易有個人好惡與偏差，沒有使 用特殊的統計方法

11 限制條件檢索 年代限制？ 資料類型限制: SR，RCT…. 語言限制 範圍限制：摘要、全文、是否為實證醫學評論 性文章

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13 Original journal article: PubMed
5S Levels Systems Evidence-based textbooks: UpToDate, Clinical Evidence Prefiltered Summaries Evidence-based journal abstracts: ACP Journal Club…. Synopses Systematic Reviews: The Cochrane Library Syntheses Studies Unfiltered Original journal article: PubMed Modified from R Brain Haynes et al.: ACP Journal Club Nov/Dec 2006 | Vol 145 • Number 34;A8-A9.

14 常用的網站和資料庫 Guidelines Health Technology Assessment (HTA) UpToDate
The Cochrane Library PubMed Ovid Medline

15 考科藍合作組織 (Cochrane Collaboration) news

16 檢索概念提示

17 檢索策略與檢索功能 OVID Medline 重要功能 自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH) Explode & Focus
Mapping 位置運算元　(adj, adv, near) 切截 檢索回饋 (search feedback) 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞 Major MeSH 和 Pubmed “related” 功能

18 主題詞檢索 (CV) 控制語彙查詢 – MeSH 標題 若所輸入的詞彙恰為Subject Headings，可逕 以該語詞作為查詢詞彙
若所輸入的詞彙非Subject Headings 系統將依 所輸入的查詢詞彙的意義列出相關的Subject Headings以選用 Neoplasms

19 關鍵字檢索(NL) 自然語言查詢 專指性高 查詢欄位：篇名(title)、摘要(abstract)、註 冊號碼詞(registry number word)、mesh標題, 只要在上述欄位有與查詢詞彙相同的記錄即可 檢出 Tumor,Cancer,Carcinoma,Neoplasms

20 從檢索歷史可以看出什麼？

21 檢索技巧 位置運算元 ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須 相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計 算在內。
NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵 字與關鍵字之間無須特定的順序。 切截Truncation 字根(STEMMING)：例如 ”renal tubul$”，包括： renal tubules, renal tubular等單複數 $ in OVID Medline * in Pubmed

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18 August 2009 醫學界重要的出版品 The Lancet、New England Journal of Medicine、British Medical Journal and the Journal of the American Medical Association 一致推崇 Cochrane Reviews 是目前最具參考價值的系統評論 (“gold standard” )，同樣的評價也出現在其他不同領域地醫學專業期刊中 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

25 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 WHAT IS THE COCHRANE LIBRARY? The Cochrane Library is a collection of Evidence-Based Medicine databases: The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) The Cochrane Database of Reviews of Effects (Other Reviews) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) The Cochrane Methodology Register (Methods Studies) Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) It also contains information about The Cochrane Collaboration and the Cochrane Collaborative Review Groups John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) 針對特定的疾病或其他健康照顧方面的問題給予系統性的評論 定義，並裁定這項治療方法是否有效（52個系統評論小組） 編輯群為了做出總結而盡其所能的尋找、評估及綜合來自各種 相關的、尚未出版的及非英文語系的科學研究資料。他們提供 治療效果的總體結論，同時將每一項結果以一個獨特的標題標 示，因此使用者可以輕易的查詢相關的原始文獻 系統評論與其他評論不同之處，在於他們堅持一套精密嚴格地 設計來使它們的內容更廣泛，以降低誤差與偏見的機率，並確 保所穫得的結果更具可信度 2010年起由每季更新調整為每月更新 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 Cochrane Review Groups (CRGs) Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Airways Group Cochrane Anaesthesia Group Cochrane Back Group Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Cochrane Breast Cancer Group Cochrane Childhood Cancer Group Cochrane Colorectal Cancer Group Cochrane Consumers and Communication Group Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Cochrane Drugs and Alcohol Group Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Cochrane Epilepsy Group Cochrane Eyes and Vision Group Cochrane Fertility Regulation Group Cochrane Gynaecological Cancer Group Cochrane Haematological Malignancies Group Cochrane Heart Group Cochrane Hepato-Biliary Group Cochrane HIV/AIDS Group Cochrane Hypertension Group Cochrane Incontinence Group Cochrane Infectious Diseases Group Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group Cochrane Injuries Group Cochrane Lung Cancer Group Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group Cochrane Methodology Review Group Cochrane Movement Disorders Group Cochrane Multiple Sclerosis Group Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Neonatal Group Cochrane Neuromuscular Disease Group Cochrane Oral Health Group Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Cochrane Prostatic Diseases and Urologic Cancers Group Cochrane Public Health Group Cochrane Renal Group Cochrane Schizophrenia Group Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group Cochrane Skin Group Cochrane Stroke Group Cochrane Tobacco Addiction Group Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Cochrane Wounds Group John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

28 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews) DARE是唯一收錄經過嚴格審核標準的系統評論摘要資料庫；每 一筆摘要包括總結概述，以及審核標準的說明 對於忙碌的決策者是重要的參考資料，並且可以用於回答有關特 殊療法效用的問題 內容廣泛地涵蓋與健康相關的治療方法及超過 3000筆各種領域的 摘要內容，包括診斷測試、公共衛生、健康促進、藥理學、外科 醫學、心理學等 內容由設立於英國約克大學（University of York）的 Centre for Reviews and Dissemination (CRD) 所提供 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

29 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) 資料來自MEDLINE及EMBASE書目資料庫，數百種專業醫學期刊、 會議資料及其他尚未出版的臨床實驗計劃；內容包括文章標題、 出版來源及文章大綱，不包含全文資料 大約有五分之三的內容來自MEDLINE。此外，每個系統評論小 組負責維護更新相關的資料或有興趣的內容。 全世界收錄最多且最大的隨機臨床實驗資料庫 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

30 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 Cochrane Methodology Register (Methods Studies) 蒐集已出版的且針對產生對照實驗的方法使用的書目資訊 After the Women’s Health Initiative: decision making and trust of women taking hormone therapy. 「婦女健康倡導」研究與賀爾蒙替代療法 目標: 評估自2002年7月WHI的發現對更年期女性決定賀爾蒙療法的影響 資料來源包括期刊文獻、圖書和會議記錄；這些文獻是從 MEDLINE和人工查找取得 內容包括文獻的題名、出版資訊 (書目資料)，且部份案例包含有 文獻摘要，但並未包含該文獻的全文 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

31 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) 收錄關於全球健康管理技術評估 (即醫療科技評估) 的資訊，包括 進行中的計畫和健康技術評估單位完整的出版品的詳細資訊，內 容包括出版資訊和摘要，可透過網路連結至全文內容 目的在於改善健康照顧的品質及成本效益 內容由設立於英國約克大學（University of York）的 Centre for Reviews and Dissemination (CRD) 所提供，參考資料來源包括 INAHTA及其他健康科技評論組織 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) 收錄醫療經濟評估相關之文獻摘要，文獻主要來自重要醫學期刊 及書目資料庫 收錄治療方式的比較、成本和治療效果等相關資料，內容同時討 論文獻的品質並強調優缺點 超過 5000篇與成本效益評估分析有關的摘要資料 內容由設立於英國約克大學（University of York）的 Centre for Reviews and Dissemination (CRD) 所提供 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

33 案例練習

34 問題 利用hypothermia方式治療comatose cardiac arrest患者，是否會比standard normothermic 方法降低腦神經的受損或降低死亡率？

35 問題類型：therapy P:cardiac arrest I: hypothermia
C:standard normothermic management O:more favorable neurological outcome, reduction in mortality

36 無法由guideline找出相關的文獻資料。

37 UpToDate 沒有找到相關的文獻資料。

38 The Cochrane Library 檢索功能

39 The Cochrane Library

40 The Cochrane Library 分別有在reviews及clinical trials中找到相關文獻。

41 The Cochrane Library

42 The Cochrane Library

43 The Cochrane Library Clinical trials中找到NEJM中有相關文獻。

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45  利用Clinical Queries

46 v

47

48

49 於#7中所 找到的相 關文獻。

50 其他檢索案例

51 The necessary of surgery for asymptomatic intestinal malrotation
小朋友因其他病因住院 檢查時照 X光發現有腸亂轉的情形 但沒有吃不下，嘔吐…等臨床症狀 想知道這樣的情形是否需要開刀? 問問題原則: PICO - Population - Intervention - Comparison - Outcome

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18 August 2009 個案描述 一名孩童到門診求診, 呈現耳痛、發燒、全身倦怠等症狀, 觀察後發現中耳腔有發炎，且耳膜為紅色且向外膨脹等現象。詢問抗生素治療的療效。 提出臨床問題 (PICO) Patient: 孩童 Intervention: 抗生素治療 Comparison: Outcome: 短期治療成功率 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

59 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 可利用下拉螢幕限制檢索欄位（全文、題名、作者、摘要、關鍵字、表格、出版型式、出處和DOI等）每一個檢索空格可提供一般檢索指令，包括 wild card (以*省略)、布林邏輯運算（AND、OR、NOT）， 也可合併同時使用括弧內的附註說明，並可用引號執行片語的檢索 設定關鍵字 “antibiotic*” 及 “otitis” 以 “*” (文字切截功能) 代替所有的字尾變化, 可以包含所有字根相關的詞彙。設定關鍵字出現的範圍在 “Search All Text” 且檢索的資料庫範圍為所 “All of The Cochrane Library" John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

60 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 可同時列出The Cochrane Library中不同資料庫的檢所結果，括弧中的數字代表在該資料庫中符合你檢所條件之記錄筆數，點選該連結即可看到在該資料庫中的檢索結果 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

61 MeSH Search

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18 August 2009 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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18 August 2009 John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

68 The Cochrane Library on Wiley InterScience
18 August 2009 點選”Figure”即可看到所有經過整理後的臨床隨機實驗圖表 (Randomized Controlled Trials) John Wiley & Sons (Asia) Pte Ltd

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70 讀者與TMUL參考館員之互動

71 近期投稿，reviewer有提出一些問題
所以OO老師建議再重新搜尋文獻 我們想找的是T-DM1(Trastuzumab emtansine) 用在乳癌的經濟效益分析文獻 如果我用以下搜尋策略 ((((breast cancer) OR breast neoplasm) OR Breast Tumor)AND (Trastuzumab emtansine) OR Kadcyla) AND (cost*[Title/Abstract] OR "costs and cost analysis"[MeSH:noexp] OR cost benefit analys*[Title/Abstract] OR cost-benefit analysis[MeSH Term] OR health care costs[MeSH:noexp]) 不知是否可行？ 想請您給我們建議

72 初步回覆如下 《建議一 》 Cost變化形超過600 個因此這裡設切截指令沒有意義
cost*[Title/Abstract]的指令對於結果並沒有影響 《建議二》 查找Embase 我想你們目前是希望能找出不同但與主題相關的文章 因此可嘗試查找其他資料庫 《補充說明》 Embase也有提供標題表(EMTREE)， mesh有的詞彚基本上也都會包含在其中，但所屬的階層及同義詞大多與mesh不同。 因此建議，利用不同的資料庫工具找出可用的關鍵字 1. 可查看EMTREE中是否有包含到mesh沒有包含的詞，有的話 可以在Pubmed另外加入查詢 2. 相反的，也能在Embase中查找mesh entry term中有的詞彚 (ex:Economic Evaluation) 我們測試 確實能再多找到幾篇相關的文章 以上 若無法理解我的意思 可以跟我說一下喔

73 PUBMED Search strategy
((((breast cancer) OR breast neoplasm) OR Breast Tumor)AND (Trastuzumab emtansine) OR Kadcyla) AND (cost*[Title/Abstract] OR "costs and cost analysis"[MeSH:noexp] OR cost benefit analys*[Title/Abstract] OR cost-benefit analysis[MeSH Term] OR health care costs[MeSH:noexp]) 得12 筆 Cost變化形超過600 個因此這裡設切截指令沒有意義 cost*[Title/Abstract]的指令對於結果並沒有影響 建議一 在設定相關標題詞 且限制為中英文期刊文獻 查得有34篇 其中有4篇與Pubmed重覆 建議二 查找Embase Embase也有提供標題表(EMTREE)，mesh有的詞彚基本上也都會包含在其中，但所屬的階層及同義詞大多與mesh不同。因此建議 可查看EMTREE中是否有包含到mesh沒有包含的詞，有的話 可以在Pubmed另外加入查詢 (ex:) 相反的，也能在Embase中查找mesh entry term中有的詞彚 (ex:Economic Evaluation)

74 PUBMED Search strategy
((((breast cancer) OR breast neoplasm) OR Breast Tumor)AND (Trastuzumab emtansine) OR Kadcyla) AND (cost*[Title/Abstract] OR “costs and cost analysis”[MeSH:noexp] OR cost benefit analys*[Title/Abstract] OR cost-benefit analysis[MeSH Term] OR health care costs [MeSH:noexp]) cost benefit analysis Synonyms: cost analysis; cost benefit; cost benefit ratio; cost-benefit analysis Trastuzumab emtansine Synonyms: ado trastuzumab emtansine; ado-trastuzumab emtansine; kadcyla; pro ; pro132365; t dm 1; t dm1; tmab mcc dm1; trastuzumab dm1 breast cancer Synonyms: advanced breast cancer; breast cancer recurrence; breast gland cancer; breast gland neoplasm; cancer, breast; mamma cancer; mammary cancer; mammary gland cancer Cost Synonyms: cost allocation; cost sharing; costs and cost analysis; deductibles and coinsurance; medical savings accounts Health Care Costs Synonyms: capital expenditures; direct service costs; employer health costs; health care costs; health care economics; health care economics and organisations; health care economics and organizations; health care expenditure; health care sector; health expenditures; healthcare cost; healthcare economics; healthcare expenditure; healthcare sector 依mesh詞彚(紅字)查找的emtree相關同義詞

75 依原有的pubmed 檢索策略在embase查詢的指令與紀錄
Session Results No. Query Results Results #15. #6 AND #7 AND #13 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim) AND ([chinese]/lim OR [english]/lim) #14. #6 AND #7 AND # #13. #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR # ,130 #12. 'health care cost'/de ,692 #11. 'cost benefit analysis'/exp ,961 #10. 'cost benefit analys*':ab,ti ,406 #9. 'cost'/de ,681 #8. 'cost*':ab,ti ,010 #7. 'trastuzumab emtansine'/exp OR 'trastuzumab ,295 emtansine' OR (('trastuzumab'/exp OR trastuzumab) AND emtansine) OR 'kadcyla'/exp OR kadcyla #6. 'breast cancer'/exp OR 'breast cancer' OR ,591 (('breast'/exp OR breast) AND ('cancer'/exp OR cancer)) OR 'breast neoplasm' OR (('breast'/exp OR breast) AND ('neoplasm'/exp OR neoplasm)) OR 'breast tumor'/exp OR 'breast tumor' OR (('breast'/exp OR breast) AND ('tumor'/exp OR tumor)) 依原有的pubmed 檢索策略在embase查詢的指令與紀錄

76 我是藥學系戈鈺老師的另一名學生，目前負責糖尿病相關文獻的搜尋
希望能找到針對"已使用Metformin控制血糖不佳的第二型糖尿病患者" 進行SGLT-2 inhibitors 比較DPP-4 Inhibitors治療之相關臨床試驗或藥物經濟方面的文獻 以PICO的P來說，須為第二型糖尿病患者(T2DM)，且正在使用Metformin I跟C的部分，就是血糖藥SGLT-2 inhibitors與DPP-4 Inhibitors，作為Add-on Therapy 故目前想到可用的關鍵字有： 1. "Diabetes Mellitus, Type 2"[Mesh], Glucose intolerance, Hyperglycemia, T2DM 2. Metformin 3. SGLT-2 inhibitors(此類血糖藥的總稱)，及其涵蓋之藥物：canagliflozin、empagliflozin、dapagliflozin(個別藥物)之學名、商品名、化學名 4. DPP-4 Inhibitors(此類血糖藥的總稱)，及其涵蓋之藥物：Alogliptin、Gemigliptin、Sitagliptin、Vildagliptin、Linagliptin、Saxagliptin(個別藥物)之學名、商品名、化學名 5. Add-on Therapy 想請教您針對此研究主題的搜尋關鍵字及字串的建議 明天(5/10)早上十點會過去圖書館拜訪您，謝謝！

77 Q&A?