疾病管制局 結核病諮詢委員 高雄市立大同醫院 陳惇杰 醫師 2012/02/23

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1 疾病管制局 結核病諮詢委員 高雄市立大同醫院 陳惇杰 醫師 2012/02/23
結核病介紹與防治 疾病管制局 結核病諮詢委員 高雄市立大同醫院 陳惇杰 醫師 2012/02/23

2 傳染途徑 人的結核病通常由結核菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)引起。
飛沫來自於帶菌的結核病患，病人常在咳痰，或藉由在公共場所講話、咳嗽、唱歌、或大笑時產生飛沫。 直接吸入他人咳出的飛沫，或間接吸人空氣中的飛核，都是播散傳染的方式。 傳染最常發生於較親密的接觸，如：親近的人、居住在同屋者。 結核病不會經由無生命的東西傳染，例如：衣服、食器…等。

3 肺結核的自然病程 大部分曝露於結核菌的人 並不會發生感染 約有30%的接觸者受到感染 感染不等於發病, 但我們無法預估誰會發病
結核菌的感染通常發生在家庭裡，潛伏結核感染的個案一生中有10% 的機會病程進展至結核病。半數的感染者可能會在感染後的2年內發病，其餘半數感染者可能會在往後的日子裡發病，近乎30% 的接觸者在暴露後會成為潛伏結核感染者，然而我們無法確認哪一個接觸者會進展為發病。通常兒童和年長之潛伏結核感染者，因為免疫力較差，比較可能進展為結核病患。 年齡 小於4歲 或 大於65歲者, 或其免疫力低下的情況,發病率提高 Management of tuberculosis in the United States, NEJM 2001/07/19 3

4 傳播結核病之危險因子 病人本身因素 環境因素 暴露時間長短和密集性 痰液耐酸性抹片及結核菌培養情形 治療與否
病人的症狀及行為，如咳嗽，唱歌，說話 肺內結核或肺外結核 HIV感染狀態 環境因素 暴露時間長短和密集性

5 感染後發病之危險因子 近期感染 愛滋病毒感染者 兒童（尤其5歲以下） 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病、腎衰竭及其他疾病
ISTC Training Modules 2008 感染後發病之危險因子 近期感染 愛滋病毒感染者 兒童（尤其5歲以下） 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病、腎衰竭及其他疾病 靜脈注射毒癮者 在評估病人的症狀是否可能因為結核病所引起的時候，重要的是找出和結核病相關的危險因子，包括： 近期感染結核菌，或是具有相關的危險因子會導致感染後，極有可能進展為活動性結核病。 上述危險因子的存在時，都應該要認真考慮結核病存在的可能性。 可能發生近期感染的重要危險因子包括： [逐一檢視投影片內容] 5

6 “典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛)
ISTC Training Modules 2008 “典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) 非特異性的全身症狀 (小孩和愛滋病毒感染者較常見) %的患者有發燒的情形 畏寒/夜間盜汗 疲勞/倦怠 食慾不振/體重減輕 然而約有10-20%的結核病患者在診斷時並無任何症狀。 肺外症狀 (若為肺外結核的話) 讓我們從結核病典型的臨床表現開始介紹：. 最常見的肺結核病症狀就是帶痰的持續性咳嗽，而且常常伴隨有非特異性的全身症狀，例如發燒、夜間盜汗、以及體重減輕等。 也可能發現有肺外結核，如淋巴結核，尤其是愛滋病毒感染者。 6

7 七分篩檢法-結核症狀篩檢 咳嗽超過兩週。計2分，無則0分 有痰。2分，無則0分 過去三個月有體重減輕情況。1分，無則0分。
最近食慾不振。若有此情況計1分，無則0分。 胸痛或肋間痛。若有此症狀計1分，無則0分。

8 結核病人治療後的傳染情形 只要接受抗結核藥物治療，可以減少其傳染性。
一般而言，病人服藥治療2天後，傳染性就降為原來的1/10，7天後為1/100，二週以上即可視為無感染性。 大多數的傳染是在結核病診斷出來前就發生了。所以病人若痰液陰轉、情況穩定且已規則服用抗結核藥物，可回家繼續門診治療共6~9個月。 不要以為病患在整個療程期間都要隔離！ source case control 8

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10 接觸者檢查 TB確診的個案都會在確診後一個月內進行接觸者檢查 對象包含: 目的 1. 找出其他已經發病的個案 (結核病)
與確診之結核病個案共同居住者。 與結核病個案於可傳染期間一天內接觸8小時(含)以上或累積達40(含)小時以上之接觸者。 其它專案 。 目的 1. 找出其他已經發病的個案 (結核病) 2. 找出已經感染但尚未發病者 (潛伏結核感)染

11 怎樣找出已發病的個案？ 胸部Ｘ光檢查 理學檢查與問診 驗痰

12 感染 發病（結核病） 結核菌進入人體 免疫系統可抵禦結核病在體內繁殖 免疫系統無法抵禦結核病在體內繁殖 生病的症狀 沒有 有 傳染給別人
不會 肺結核病人會 其它部位的結核不會 檢查工具 結核菌素檢查 x光、痰液、其它 藥物 建議使用 因為可預防發病 一定要治療

13 怎樣找出已感染的個案？ 第3個月進行相關檢查 為何於第3個月才進行相關檢查 年齡不同，診斷工具也有所差別 皮膚結核菌素試驗TST
結核病血液檢驗 為何於第3個月才進行相關檢查 結核菌感染後，免疫反應的空窗期可能長達8-12週，故可於第3個月再做。 年齡不同，診斷工具也有所差別

14 如果結核菌素試驗結果為陽性 有一個好消息： 有一個壞消息： 你並沒有生病，而且也不會傳染給其他人。
但是，現在這隻菌躲在你的體內睡覺，如果你現在沒有接受治療，有一天它會再活化，你就會開始生病，而且還有可能會傳染給其他人。

15 潛伏性結核感染治療 每日服用敵癆剋星片（INH） 直接觀察潛伏結核感染治療 不規則服藥 9個月的藥物治療 每日固定時間，由專人協助同學服藥
無效 容易產生抗藥性，日後若真發病，治療困難 Dose: 5mg/kg，100mg/tab

16 潛伏結核感染需要治療的理由 為什麼需要治療? 要記得提醒： 治療是為了避免將來有一天你會生病，也是保護你和你的家人。
治療9個月聽起來好像很久，但是就是因會夠久，才有辦法將你體內躲藏的結核菌殺死。 因為結核菌是一個很難纏的細菌，所以你一定要好好的服藥，完成9個月的療程。

17 LTBI治療對於<13歲兒童接觸者之效益
一、2010臺灣胸腔科年會口頭報告。 資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止，自中央傳染病追蹤管理系統下載分析。 二、背景說明： 國內外相關文獻指出， LTBI治療對於減少潛伏結核感染者病程進展至TB是有效的措施。 於是， 國內針對傳染性肺結核病確診個案之未滿13歲接觸者， TST>=10mm及胸部X光正常者， 經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者，為LTBI治療政策主要推動對象。 參加之對象應提供LTBI就診手冊給予免部分負擔費用而且執行直接觀察治療（DOPT）。 三、方法： 資料來源： 疾管局中央傳染病追蹤管理系統的全國性資料。 資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止。 研究對象：未滿13歲兒童接觸者， 初次皮膚結核菌素測驗 (TST)陽性及胸部X光正常。其指標個案條件為傳染性肺結核確診個案。 LTBI定義為TST>=10mm。 四、建議與討論 我國在LTBI治療時配合DOPT， 在DOPT的高執行率之下，提高LTBI治療完成率達90 % 。 有13個未滿13歲的接觸者，於指標個案確診後3個月發病，顯示指標個案早期診斷發現的重要性，才能及時介入接觸者檢查與LTBI治療， 降低發病的風險。 研究顯示， TST陽性未接受LTBI治療接觸者的TB發病率高達812/100000， 為無接受LTBI治療者的25倍。 TST陽性接觸者接受LTBI治療， 可以提供96%的保護力。 17

18 2008年4月-2010年LTBI治療趨勢 2008年4月開始推動潛伏結核感染之治療計畫，主要推動對象為高傳染性指標個案未滿13歲的接觸者，並經潛伏結核感染治療醫師評估；13歲以上的接觸者如果符合上述條件，也可以納入計畫中，由衛生所提供LTBI就診手冊及DOPT的服務。截至2010年加入LTBI治療的對象逐年增加，DOPT的比率也逐步上升。 18 18

19 藥安全嗎? 副作用產生機會小 在未發病前進行潛伏性結核感染治療，可降低九成以上的發病機率。
肝炎：體質 皮膚過敏:體質 在未發病前進行潛伏性結核感染治療，可降低九成以上的發病機率。 萬一發病，需服用四種藥物六個月以上，產生副作用的機率比單種藥物高出許多。 INH造成之神經炎在5mg/kg的劑量時非常少見。肝炎發生率和年齡有關，年紀越小發生率越低，高中生年齡層小於千分之ㄧ，停藥後即會恢復正常。

20 3173位接受治療的小朋友中 只有34位因為副作用而須停藥
3173位接受治療的小朋友中 只有34位因為副作用而須停藥 皮膚疹/癢: 只有3位是全身性的, 在停藥後完全恢復, 只給了口服抗組織胺 藥物性肝炎有4 位達ATS診斷標準=> 發生率為1.3/1000

21 最後的叮嚀 潛伏結核感染的個案不是病人，因此 皮膚結核菌素試驗是用來診斷潛伏結核感染，而胸部X光主要是用來檢查是否已經發病。
無須隔離 其家人也無須作檢查 皮膚結核菌素試驗是用來診斷潛伏結核感染，而胸部X光主要是用來檢查是否已經發病。 對於指標個案請發揮同理心，勿有敵意。我們需要做的不是譴責或埋怨，而是理性的面對。

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