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AIDP与CIDP 华山医院神经科 吕传真
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一、AIDP及其变异型 （一）AIDP，亦称GBS Landry 麻痹（1859）
Guillan，Barre和Strohl（1916，1917） 此后称为Guillan-Barre Syrdrome Asbury（1969）定名为急性炎性脱髓鞘性神经根神经病（AIDP） 此后用AIDP代替GBS
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历史 Landry上升麻痹（1859）：进行性上升性运动瘫痪 Guillan，Barre强调： 1）运动无力，瘫痪 2）反射消失
3）轻度感觉异常 4）脑脊液蛋白升高，细胞正常
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前躯症状 Hurwitz et al.(1983) 1034例中2/3有感染: 呼吸道感染 58%; 胃肠道感染 22%;
呼吸道感染 %; 胃肠道感染 %; 外科 %; 预防接种 % 血清特异抗体: CMV % ; EBV % 空肠细胞 %; 支原体,AIDS ?
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发病机制 单相性免疫反应 抗原是什么? myelin，P0, P2， Ganglioside 靶点在那里？ 神经根髓鞘
机制如何？ 细胞免疫和体液免疫机制均 参与
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发病机制 1、支持细胞免疫机制的理由： 1) 体外周围血淋巴细胞被周围神经髓鞘成 分 致敏后，这些淋巴细胞可产生EAN模型
2) P2蛋白特异的T-淋巴细胞株，被动地输给实验动物 ,可产生AIDP样EAN模型 3) T-细胞亚群异常，1/4病人CD8降低
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发病机制: 2、支持体液免疫机制的理由： 1) GBS病者血清注射到实验动物坐骨神经可以引起坐骨神经的髓鞘脱失
2) 病人的神经纤维可以用Igs和补体染色阳性 3)抗周围神经抗体能与C1补体在GBS急性期的神经上结合 4)血浆交换治疗能改善GBS临床症状 5)GBS病人血清中神经节苷脂抗体，CJ抗体阳性率高，并与临床类型有关
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发病机制示意图 病毒、CJ感染 恢复 B-细胞系统抗病 毒、CJ抗体形成 激活免疫系统 自身反应T-细 胞克隆形成 鞘磷脂抗体
髓鞘膜局部炎症 和抗原抗体复合物 新抗髓鞘成 分抗体形成 新T-细胞克隆形成 髓鞘脱失，轴索损害 轴索发芽再髓鞘化 恢复
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临床表现 1、临床时相 先驱期：或称病前感染与潜伏期，数天至数周，一般为2周 进展期：数日至数周，一般为2~4周 顶峰期，平段期：1~4周
恢复期：数月至1年
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临床表现 2、神经症状体征 1)运动 a. 一个肢体以上进行性无力，基本对称，近端为重 b. 肌张力降低，腱反射消失，偶仅降低
早期出现肌肉萎缩（1 ~2周）
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临床表现 2、神经症状体征 2) 感觉 a. 主诉重于客观体征，轻度-中度手套-袜子型 感觉减退
b. 30%病者有肌肉或神经根痛；腓肠肌压痛和克氏征阳性
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临床表现 2、神经症状体征 3)植物神经功能障碍 窦性心律不齐，心动过速，占50%以上 血压不稳，高血压或低血压
脸色潮红，出汗困难，体温升高 肠麻痹，胃扩张 短暂排尿困难
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临床表现: 3、实验室检查 1) 脑脊液 2)电生理 a.第1周多数正常，第2周起蛋白增高，细胞正常 b.10%病者蛋白始终不增高
1) 脑脊液 a.第1周多数正常，第2周起蛋白增高，细胞正常 b.10%病者蛋白始终不增高 c. 少数病者细胞10 ~50只/mm3 2)电生理 a.早期神经传导速度减慢，CMAP波幅降低或远端 F 波潜伏期延长 b.早期有参考诊断价值
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诊 断 1、Osler（1960） 1) 进行性肢体肌无力，近端为重，肌张力降低，腱反射消失 2) 颅神经可累及
诊 断 1、Osler（1960） 1) 进行性肢体肌无力，近端为重，肌张力降低，腱反射消失 2) 颅神经可累及 3) 主观感觉障碍重于客观感觉障碍，表现为手套-袜子型感觉障碍 4) 病前多数有感染史，而神经症状出现时并不发热 5)脑脊液细胞蛋白分离，脑脊液细胞超过10只，要考虑不是GBS 6) 多数预后良好
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诊 断 2、Asbury（1990）诊断标准 1) 必备条件： 2) 支持条件： 超过一个肢体的进行性肌无力 腱反射消失 临床：
诊 断 2、Asbury（1990）诊断标准 1) 必备条件： 超过一个肢体的进行性肌无力 腱反射消失 2) 支持条件： 临床： a. 神经症状加重，病程进展时间短于4周；
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b. 肌力减退相对对称性； c. 感觉损害的症状相对较轻； d. 颅神经可以受累，以面神经受累为多见； e. 可伴植物神经功能失调； f.神经症状发生时不伴发热； g.进展停止2-4周后开始恢复，预后良好
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2、Asbury（1990）诊断标准 支持条件： 脑脊液： 第1周往往正常，第2周开始蛋白细胞分离，10%病者CSF正常
细胞数接近正常，>50只/mm3可排除
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2、Asbury（1990）诊断标准 支持条件: 电生理
超过2条运动神经传导速度减慢:波幅高于正常低限的80%;传导速度低于正常低值的80% 1条或2条运动神经传导阻滞或散乱,即近端与远端的时限改变<15%,近端与远端波幅差>20%
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电生理 超过2条运动神经远端潜伏期延长: 波幅>正常低限的80%,潜伏期>125%;
波幅<正常低限的80%,潜伏期>150% 2条神经以上的F波消失或最小F波潜伏期延长: 波幅>正常低限的80%,F波潜伏期>120%; 波幅<正常低限的80%,F波潜伏期>150%; 凡符合上述4条电生理改变中的3条,即为脱髓鞘
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拟诊：腓神经或其他2根以上神经有小F波潜伏期延长或消失，CMAP幅度正常，H反射消失 肯定诊断：伴脱髓鞘和轴索损害见于2根以上神经
3、2005年Shekhlee等提出AIDP的新早期诊断标准 （Muscle &Nerve，2005,32:66-72） 拟诊：腓神经或其他2根以上神经有小F波潜伏期延长或消失，CMAP幅度正常，H反射消失 肯定诊断：伴脱髓鞘和轴索损害见于2根以上神经 局灶性神经传导速度减慢或散乱 小F波潜伏期延长或消失伴H反射消失，而CMAP相应正常
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诊 断 下列情况应排除GBS（AIDP）诊断 持续和明显的肢体不对称性瘫痪 早期出现膀胱直肠功能障碍
诊 断 下列情况应排除GBS（AIDP）诊断 持续和明显的肢体不对称性瘫痪 早期出现膀胱直肠功能障碍 脑脊液中细胞数在50只/mm3以上，蛋白质持续升高在3个月以上
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治 疗 1、血浆置换 2、IgIv 3、大剂量激素 4、支持疗法
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流 程 临床符合条件 NCV CSF 正常，1周后重复 异常可确诊 进展型<2周 血浆交换 重症：IgIV，血浆 轻症：激素
流 程 临床符合条件 NCV CSF 正常，1周后重复 异常可确诊 进展型<2周 血浆交换 重症：IgIV，血浆 置换，大剂量激素 轻症：激素 、维生素 康复
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IgG治疗机制 作用于Fc受体 补体作用 抗异质性抗体：中和自身抗体 抑制Fc受体介导的吞噬作用 加速自身抗体的清除
阻断抗体依赖性巨嗜细胞介导的细胞毒作用 补体作用 结合各种补体成分 补体-IgG复合物的结合 饱和活化巨嗜细胞上的补体受体 抗异质性抗体：中和自身抗体
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IgG治疗机制 细胞因子途径 T细胞途径 调节细胞因子的产生 抗各种细胞因子的抗体 保护由TNF-介导的损伤 抗T细胞受体、HLA-1抗体
抗LFA-1分子抗体 抗击或超抗原抗体 增强抑制性T细胞功能 改变细胞周期和凋亡
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IgG治疗机制 B细胞 细胞粘附 糖皮质激素受体 抗idiotype抗体 抗CD5抗体 灭活CD20（B1）自身抗体分泌细胞
抑制自身抗体的产生 细胞粘附 抑制免疫活性细胞移行入靶组织 糖皮质激素受体 增加受体敏感性
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GBS治疗 GBS：（1）目前没有人主张用激素治疗 （2）IvIg目前认为效果最好 结合国内：建议IvIg+MP治疗 总时间不要超过30天
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(二)亚急性GBS(SIDP)诊断标准 （Kurokawa et al Neurol 2003，61：1507-1512）
1、肯定 诊断： 1) 一个肢体以上的进行性运动和感觉功能减退，病程在4-8周 2) 至少2根以上神经证明为脱髓鞘性 3) 没有其他原因可以解释的周围神经病 4) 没有复发，至少 随访2年以上
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2、支持诊断： 3、拟诊SIDP： 脑脊液蛋白>55mg/dl 神经活检为炎性脱髓鞘
1 个肢体以上的进行性运动感觉功能减退，病程4-8周 电生理检查有2根以上神经显示脱髓鞘的证据 没有其他原因可以解释
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（三）Miller-Fisher综合症 1956年首先由Fisher报告了GBS的变异型——Miller-Fisher综合症
典型特征为：眼肌麻痹，共济失调和腱反射 消失等三联症 患病率：约占GBS的19%（台湾）； 25%（日本）
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MFS病人表现 1) 除上述三联症外，还可有瞳孔异常，睑下垂，球麻痹和面瘫
1) 除上述三联症外，还可有瞳孔异常，睑下垂，球麻痹和面瘫 2) 仅三联症的一个体征，如眼肌麻痹伴或不伴腱反射消失；孤立性球麻痹伴GT1a和GQ1b抗体阳性 3) MFS与GBS重叠，表现为GBS伴眼肌麻痹，共济失调性GBS
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Bickerstaff氏脑干脑炎（BBE）
与GBS、MFS 意见不一致 1) BBE作为独立疾病理由：BBE病者嗜睡、昏迷，腱反射亢进，病理征阳性 2) BBE是MFS的变异的理由：BBE病者中32%病前有感染；59%CSF蛋白升高；66%有GQ1b抗体阳性
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GQ1b-IgG抗体对诊断MFS的特异性 1) 凡第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经受累，几乎均阳性
2) 咽、颈、臂影响的GBS，几乎均有GT1a和GQ1b抗体阳性 3) MFS,85%GQ1b抗体阳性，亦见于GBS，BBE
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MFS诊断 1、病前有感染，90%以上 2、病情逐步进展2-4周 3、双侧眼外肌麻痹，眼内肌较轻 4、全身腱反射降低 5、共济失调
6、脑脊液蛋白升高，细胞正常 7、电生理检查和神经活检均可见脱髓鞘性改变 8、预后良好 9, GQ1b antibody (+)
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二、CIDP 定义： CIDP为一组慢性进展性或复发性周围神经病，曾被称为慢性GBS，慢性复发性多神经根神经炎，激素依赖性多发性神经根神经炎。1967年Hinman首先报导慢性GBS，Dyck（1975）命名。
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（一）CIDP CIDP临床特征（Dyck，Mayo clin proc，1975，50：621-37） 1、病情持续进展，至少2个月以上
2、运动障碍重于感觉障碍 3、肢体对称性受累 4、近端和远端均无力 5、腱反应降低或消失 6、脑脊液蛋白升高 7、神经传导研究支持原发性脱髓鞘 8、神经活检显示节段性脱髓鞘，伴或不伴炎性反应
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CIDP亚型或变异 2、系统疾病伴存的CIDP： 1、纯感觉性神经病： 3、糖尿病神经病与CIDP（？） 4、多灶性运动神经病(MMN）
病者仅有感觉症状 神经质电生理检查显示运动传导速度减慢 治疗反应良好，疼痛减轻 2、系统疾病伴存的CIDP： SLE，HIV伴存 血管炎伴存 3、糖尿病神经病与CIDP（？） 4、多灶性运动神经病(MMN） 5、POEMS
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CIDP诊断标准： 1、Barhon诊断标准（1988） 临床 ： 实验室： 进行性对称性肢体近端+远端无力，至少2个月以上
腱反射降低 或消失 大纤维感觉减退明显 实验室： 脑脊液蛋白质升高，>45mg/dL 神经传导速度减慢,部分阻滞,F波消失或延长 神经活检:脱髓鞘+炎症
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1、Barhon诊断标准（1988） 诊断级别： 肯定：临床，电生理，C.S.f,活检均符合 拟诊: 临床+2/3实验室证据符合
拟诊: 临床+2/3实验室证据符合 可能: 临床+1/3实验室证据符合
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CIDP诊断标准 2、AAN标准（研究用） 临床： 实验室： 1 个肢体以上，进行性运动，感觉功能障碍，病程2个月以上 腱反射降低或消失
AAEM诊断标准中3/4符合，即CB1根神经，NCV下降2根神经；潜伏期延长，F波延长2根神经 CSf：细胞<10只/mm3，VDRL阴性，蛋白升高 神经活检：脱髓鞘和再髓鞘化
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诊断级别： 肯定：临床+电生理，CSF，活检 拟诊：临床+电生理，CSF 可能：临床+电生理
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CIDP诊断标准 临床： 3、Saperstein et al 标准（1999），临床用 实验室：
明显的对称性近端+远端肌无力，进行性加重>2个月，轻度的远端肌力减退和/或伴感觉障碍 肌张力降低，腱反射消失 实验室： AAEM中2/4符合条件 CSF蛋白>45mg/dL,细胞<10/mm3 神经活检脱髓鞘为主，不需炎症反应
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诊断级别： 肯定：临床+电生理+CSF，有或无活检 拟诊：临床+电生理或CSF，或活检 可能：临床肯定+1/3实验室证据；
临床不肯定+2/3实验室证据
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CIDP诊断标准 4、INCAT标准（2001）：用于血浆置换和IgGIV标准 临床： 实验室: 诊断级别: 肯定=临床+电生理
1 个肢体以上的进行性运动和感觉功能下降，下肢或上肢有明显残废 腱反射降低或消失 病情逐步加重或不稳定>2个月 实验室: 2 根神经有CB或TD;F波DL延长或另1神经NCV延长 ;若没有CB,至少有3根神经F波DL延长或NCV延长 不强调CSF及神经活检 诊断级别: 肯定=临床+电生理
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(二)CIDP变异型 1、感觉型CIDP 约15%；其特征： 感觉症状为主诉，痛或不痛 感觉 性共济失调 震动觉，本体觉下降 腱反射消失
CSF蛋白升高 电生理显示脱髓鞘和运动传导阻滞 血和尿免疫电泳有单克隆IgM
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(二)CIDP变异型 2、运动型CIDP—多灶性运动神经（MMN）， 1982年首先由Parry和clarke报道 临床特征：
无痛性进行性不对称性肌无力，肌肉萎缩和肌束颤动 上肢多见，孤立性1根或多根神经分布，极少下肢首发，但可累及 伴有感觉症状，但检查正常 受累区腱反射消失，但其他部位正常或偏高；Babinski’s可能阳性
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(二)CIDP变异型 实验室： 电生理检查： 脑脊液：
至少1根神经局灶性传导阻滞，伴脱髓鞘性改变；波幅两点减少20%-60%，以降低50%以上有意义 远端运动潜伏期和F波潜伏期延长 感觉神经传导速度正常 脑脊液： 轻度蛋白升高 抗神经节苷脂抗体升高，GM1抗体阳性20%-80%
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(二)CIDP变异型 3、多灶性感觉运动型脱髓鞘性神经病
本病于1982年由Lewis et al首先报道，1995年后称为Lewis-Summer Syndrome（LSS），其特征： 两性均可发病 疼痛，感觉异常和Tinel氏症常见 腓肠神经活检有脱髓鞘性感觉神经病 GM1抗体阳性少 激素治疗反应良好
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CIDP的治疗 1、IgIV 首选，但对以轴索损害为主的CIDP，往往无效。 剂量：400mg/kg/天Χ5天 1.0g/kg/天Χ2天
2、血浆置换 6升/天Χ5天 3、皮质固醇类激素60-80mg/天开始或甲基强的松龙静脉滴注射500mg/天开始
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流 程 肯定诊断 强的松或甲强龙 血浆交换，IgIV 无效 3-6个月后+MTX， CTX，其他免疫抑制剂 逐步减量3-6个月 后+硫唑嘌呤
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谢谢
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