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個案報告_營養師模板
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○○○○○○個案報告 院所名稱： ○○○院所 報告者 ○○○
臨床案例需與心血管疾病相關(如: 冠心症、高血脂、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風、心房顫動、週邊動脈與靜脈栓塞疾病)
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疾病營養照護相關實證 疾病營養照護相關實證或MNT guideline重點說明(1~2張)
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背景資料 簡單說明個案就診經過、過去醫療相關史,但不與營養評估的內容重複描述。 ………..
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初次營養訪視（或營養初診） (○年○月○日)
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Nutrition Assessment Client history (CH) Personal data 先生/女士，○歲 教育程度
家庭/職業狀況 菸酒檳…… 運動……
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Nutrition Assessment Medical history ……
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Nutrition Assessment Medicine 藥物 劑量 頻率 用途
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Nutrition Assessment Anthropometric Measurement (AD)
Height？Body weight ？ BMI ？WC（腰圍）？ IBW ？ 近期體重改變？ Nutrition-Focused Physical Findings (PD) 水腫？排便？牙口狀況？
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Nutrition Assessment 目前治療方式:
Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD)（＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入） 目前治療方式: 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l)
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Nutrition Assessment Food/Nutrition-Related History (FH) 飲食醫囑？
2018/01/03 2018/04/04 2018/08/26 2018/9/7 2019/03/13 飲食醫囑？ *************
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Food and Nutrition Intake
類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day
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Nutrition Assessment Comparative Standards (CS)
Estimated energy needs (CS-1.1) Mifflin-St Jeor equation？ 估算法 (rule of thumb)？ 其他？ Estimated protein needs (CS-2.2) 其他，如：DASH飲食型態 Energy：*** kcal Protein：*** g/d
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Nutrition Diagnosis 營養問題 (P) 病因(E) 病徵／症狀 (S)
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Nutrition Intervention
依據營養診斷中的病因介入 Nutrition prescription 範例：1800kcal，三正餐一點心，4蔬3果，每日至少1餐全穀飯 其他與營養、飲食處方相關描述？ Coordination of other care during nutrition care (RC-1) 範例：醫師提醒藥物的副作用 範例：協助共同要求體重的紀錄 其他？
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Nutrition Intervention
依據營養診斷中的病因介入 Nutrition education 說明此次教育重點？
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如有必要（如：需控制體重），才完成此完整之飲食計畫
Meal Planning 類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day 如有必要（如：需控制體重），才完成此完整之飲食計畫
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Nutrition Intervention
GOAL 期望個案熱量及蛋白質攝取量改善的描述 期望飲食行為進步的狀況描述： 蔬菜攝食量增加？ 魚及海鮮每週至少？次 每週全穀飯至少？次 …… 其他生活型態進步的目標？
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Nutrition Monitoring and Evaluation
進食量？食物類別？ 體重變化？ 血壓值？血液生化值？ 其他環境因子？生活型態？
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第2次營養訪視（或營養複診） (○年○月○日)
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Nutrition Reassessment
描述上次的目標值是否達成？達成率？ （有達成，或部分達成予以記錄並鼓勵個案維持） 沒有達成的原因探討，並針對其「阻礙因素」再予 以強化 不一定有新的診斷，除非有新的評估證據出現 營養評估的各個面項，若有新的數據都可以再次紀 錄，包括近期飲食內容與份量，並調整營養介入的 策略，如：強化動機、同理心的運用、提醒某些飲 食內容（如：高鹽的醃製食物）的影響、生活型態 的殺傷力…等
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Nutrition Reassessment
Nutrition evaluation （範例）體重下降 2公斤/6個月 （範例）午餐開始多食自助餐，增加蔬菜量至2-3份，且多選擇魚類作為主菜。但晚餐因應酬多而無法做到
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Nutrition Reassessment
此階段是依據追蹤項目、設定的目標收集資料，再予持續的監測與評值。 Anthropometric Measurement (AD) 體重？Kg，下降？％ BMI？，腰圍？ Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD) （＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入） 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l) /
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其餘NCP步驟自行依需求執行後紀錄
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個案營養照護總結 ****************。 ******************。
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參考文獻
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