肩关节疾病的微创治疗现状. 肩关节镜手术的体位 １．沙滩椅位 ２．侧卧位 肩关节的常见疾病.

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1 肩关节疾病的微创治疗现状

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4 肩关节镜手术的体位 １．沙滩椅位 ２．侧卧位

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6 肩关节的常见疾病

7 活动度检查的注意点 外展时和肩胛骨切线平行, 手心向外 上举时手臂手心向前 内旋记录时按拇指够到第几棘突为准

8 一. 肩峰撞击症 1992 年 Neer 提出 1986 年 Johnson 首先肩峰下减压的关节镜 技术 (ASAD) 1991 年 Sampson 首先描述切割阻断技术精 细成形

9 肩峰的分型

10 Neer 撞击试验 检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另 一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果 诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使 “ 肱骨大结节 ” 与 “ 肩峰前下 缘 ” 发生撞击，从而诱发疼痛。

11 治 疗 保守治疗 : 休息. 热敷和冷敷. 按摩. 非甾体类 药. 局封等治疗 6-18 月. 关节镜下肩峰下减压术 : 适合原发性外源性 撞击有 2 型或 3 型肩峰或喙肩韧带钙化者, 预 后好. 禁忌症 :1 型肩峰的运动员中有肩关节 不稳定的继发性撞击 ; 明显的盂肱关节退变 或肱骨头上移则不主张减压.

12 ASAD 手术注意 肩峰切除范围 : 一般切除外 1cm 及 1/3 肩峰 厚度 手术入路 : 后侧入路行精确的肩峰成形切割 - 阻滞技术, 也可行肩峰前外侧入路 ( 肩峰外 3.5-4cm, 前外角和肩峰中点间的中线上 ) 3L 灌注液中加 10ml 肾上腺素或 1:1000 可减 少视野出血 喙肩韧带是否要处理 ? 有病变的要切除

13 切割 - 阻滞技术

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15 二. 肩袖损伤 由冈上肌. 冈下肌. 小圆肌. 肩胛下肌移行肱骨头的 腱膜组织. 损伤的原因 : 过顶运动后退变及年龄增加后自然退 变 ; 撞击 ; 过度力量作用. 常见症状 : 夜间疼痛及向三角肌止点放射, 不能向患 侧侧睡 ; 过顶运动时疼痛 ; 无力伴主动活动度丧失. 经常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩， 习惯用右手的人好发于右肩） 23 个临床试验有 4 个方法有统计学意义

16 垂臂征 Drop Arm Sign 检查者将患者肩关节外展至 90 度 以上，嘱患者自行保持肩外展 90 ～ 100 度的位置，患肩无力坠落者为阳性

17 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不 高，多见于冈上肌完全撕裂的病例, 垂臂征阴性也不能排除 没有肩袖破裂

18 １．外旋力量减弱２．冈上肌力量减弱 ３．内外 撞击试验 2 个以上阳性则有 98 ％的肩袖撕裂.1 个阳 性则要进一步检查, 如 MR, 关节造影.

19 肩袖损伤和年龄的关系

20 肩袖撕裂的 Burkhart 分型 新月型 U 型 L 型 巨大. 退缩. 难修复的撕裂

21 按撕裂大小分 4 度 小撕裂 小于 1cm 中撕裂 1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂 大于 5cm

22 按破裂部份分三大型 A 型 : 肩袖关节面破裂 B 型 : 肩袖滑囊面破裂 C 型 : 二面均罹及 各分 0~4 级亚型 Partial Articular Suprapinatus Tendon Avulsion, PASTA 叫 “ 肩袖的关节面处部分撕裂 ”, 较小而不全 的破裂或年龄较大而症状尚可者关节镜下清理即可 ; 处理 A4 型用 2 种方法修复 : ①常规修复法, 切开残留肩 袖, 全层修复. ②经肌腱 PASTA 铆钉修补法, 保留残留 部, 穿过残留组织铆钉缝合修补

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24 治 疗治 疗 肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂 （部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保 守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻 炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减 轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起 肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要 手术治疗，手术包括： 1 ）去除危险因素，如肩峰 下成形术，扩大肩峰下间隙； 2 ）对部分撕裂进行 缝合（关节镜下或小切口） 急性损伤有广泛的肩袖撕裂的年轻患者 ; 明确外 伤后不能抵抗外旋的老年患者 (60-70 岁 ) 应手术治 疗.

25 手术方法 Mini-open 手术 : 小切 口在三角肌前外侧做 4cm 肌肉劈裂切口 关节镜手术 注意 : 过度张力的情况 下经松解中央部分还 不能达到骨床, 宁愿留 一部分不修复, 而不要 使修复部分张力太大

26 关节镜下修复 带线铆钉技术 (Twin Fix,GII) 无结铆钉技术 (Mitek, Quick T) 可吸收铆钉 (Sure Tac) 打结技术

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28 三 SLAP 损伤 定义 : 1985 年 Andrews 等人描述了上盂唇前后病损, 包括磨 损、分离和有时出现肱二头肌腱部分撕裂. 发生率 : 6% 盂唇的血供来源于关节囊或骨膜的血管, 上盂唇的血供不 丰富, 并随年龄的增长而减少, 所以 SLAP 损伤未修复的话愈 合能力有限. 另外, 肱二头肌长头腱大部分附着于 12 点的 盂唇上, 位于关节内，但在滑膜外，既减少肱骨前 后方向移动，也减少了上下方向的移动，还提供 上臂上举的支点．断裂后屈肘丧失 16%, 前臂旋后 11%.

29 诊 断 牵拉和挤压是造成 SLAP 损伤的常见原因. 疼痛是最常见的主诉, 还有卡锁、弹响等. 物理检查 : O’Brien’s 试验 MR 检查 :