上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 妊娠期糖尿病的诊治 上海交通大学医学院 授课老师：国际和平妇幼保健院 钱卫 副主任医师.

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1 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 妊娠期糖尿病的诊治 上海交通大学医学院 授课老师：国际和平妇幼保健院 钱卫 副主任医师

2 主要内容 GDM 的定义 GDM 的诊断 GDM 的孕期监测 GDM 的治疗 GDM 分娩时机及方式

3 GDM 的概述 定义： GDM （ gestational diabetes mellitus) 是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖 尿病。 发病率：世界各国报道 1-14% ，我国 1-5% ， 近年有明显上升趋势

4 GDM 的危害 不仅对母亲，而且还对子代可造成危害 不仅可造成近期的危害，而且还可造成远 期的危害

5 GDM 对孕妇危害 孕早期自然流产发生率增加，可达 15- 30% 孕期易并发妊娠期高血压疾病，为正常孕 妇的 3-5 倍 妊娠期糖尿病患者抵抗力下降，易合并感 染，以泌尿生殖道感染最常见 羊水过多，较正常孕妇多 10 倍 巨大儿发生率高，使难产、手术产及产伤 的发生率增高 严重者可造成糖尿病酮症酸中毒

6 GDM 对子代危害 ： 胎儿畸形率达 6-8% 早产发生率为 10-25% 巨大儿的发生率高达 25-40% ，由此造成 的产伤，如肩难产、新生儿臂丛神经损伤也 增多 严重的糖尿病如同时并发妊娠期高血压疾 病时，使胎儿宫内生长迟缓的发生率可达 21%

7 GDM 对子代危害 ： 新生儿呼吸窘迫症发生率增加 新生儿易发生低血糖 新生儿易发生低血钙、低血镁 新生儿易发生高胆红素血症、红细胞增多 症 子代青少年及成年易患肥胖、糖尿病、高 血脂及高血压等疾病

8 75g OGTT ，以下任意一点血糖值异 常： FPG ≥5.1mmol/L 1hPG ≥10.0mmol/L 2hPG ≥8.5mmo l/L 妊娠期糖尿病的诊断标准

9 1. 有条件的医疗机构，在妊娠 24—28 周， 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇， 进行 75gOGTT 。 2. 孕妇具有 DM 高危因素或者医疗资源缺 乏地区，建议妊娠 24-28 周首先检查 FPG 。 FPG≥5.1mmol/L ，可以直接诊 断为 GDM ，不必再做 75gOGTT 3. 孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常者，必要时应在孕晚期重复 OGTT 。 关于 GDM 的诊断标准的几点说明

10 GDM 高危因素： a) 孕妇因素：年龄 ≥35 岁、孕前超重或肥 胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征 b) 家族史：糖尿病家族史。 c) 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产 、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和 羊水过多史、 GDM 史。 d) 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于 孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵 母菌病者 (VVC) 。 关于 GDM 的诊断标准的几点说明

11 妊娠前已确诊为糖尿病患者 妊娠前未进行过血糖检查孕妇，但存在糖 尿病高危因素者，在首次产前检查时应明 确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一 项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 ①糖化血红蛋白 ( GHbA1c)≥6.5% ② FPG≥7. 0mmol/L ③ OGTT 2hPG≥11.1mmol/L ④ 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任 意血糖 ≥11.1mmol/L 孕前糖尿病的诊断

12 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 方法 1. （ 8~10 h ）后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g 1. 受试者空腹（ 8~10 h ）后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g 2. 从糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 1h 、 2 h 分别在前臂采血 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 1h 、 2 h 分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟， 不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检，试验前 3 天内，每日碳 水化合物摄入量不少于 150 g 5. 试验前停用可能影响 OGTT 的药物如利尿剂 或苯妥英钠等 3~7 天

13 GDM GDM 的治疗 1. 治疗的目的：使 GDM 孕妇的血糖控制 在正常范围，同时保证孕妇和胎儿的合 理营养摄入，并且减少母儿并发症 2. 治疗的原则：一旦确诊，立即进行医 学营养治疗和运动指导，经以上治疗后 空腹及餐后血糖仍异常者，推荐及时应 用胰岛素

14 医学营养治疗 合理控制每日摄入总能量，但应避免限 制过度 合理平衡各营养素的比例 —— 碳水化合 物 50-60% ，脂肪 25-30% ，蛋白质 15-20% ， 同时注意膳食纤维、维生素和矿物质的补 充 有效利用食物交换表

15 每日摄入总热卡的计算 1 、 计算理想体重 理想体重 (kg)= 身高 (cm)-105 或 ( 身高 - 100)*90% 2 、按需热卡数 体息状态： 20-25Kcal/kg*d 轻体力劳动： 25-30Kcal/kg*d 中体力劳动： 30-35Kcal/kg*d 重体力劳动： 40-45Kcal/kg*d 3 、确定总热卡 总热卡 = 理想体重 * 按需热卡数

16 合理安排进餐方式 早、中、晚餐分别摄入每日总热卡的 10- 15% 、 30% 、 30% ，每次加餐占 5-10% 少量多餐，定时定量 进餐时，先进食蔬菜、粗粮等可延缓血 糖升高 饭后半小时适量运动（ 45 分钟左右） 膳食计划必须个体化

17 17 运动治疗的作用：可降低妊娠期基础的胰 岛素抵抗，是 GDM 综合治疗措施之一 运动的方法：推荐每周 3-4 次餐后进行 30 分钟左右的、低至中等强度的有氧运动， 主要指大肌群参与的持续运动，步行是最 常用的简单运动 GDM 的运动治疗

18 孕期适合开展的运动不适宜开展的运动 游泳（孕中期，不超过一小时）跳跃 散步（先慢速后快速）震动，骑马 慢跑球类 骑车登高 孕妇体操长途旅行 瑜伽（饭后 3-4 小时）长时期站立 Kegel 运动（每天 200 次每次 5 秒）滑雪 爬楼梯（扩张骨盆）潜水

19 GDM 运动治疗的注意事项 运动前排除心脏疾患，并确认是否有大 血管和微血管的并发症 有下以合并症者视为 GDM 运动疗法的禁 忌症： I 型糖尿病合并妊娠、多胎妊娠、 宫颈机能不全、先兆流产或早产、 FGR 、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等

20 GDM 运动治疗的注意事项 防止低血糖反应和延迟性低血糖： 避免空腹运动，随身带一些糖块，一般 进食 30min 后进行运动，每次运动时间 控制半小时，血糖水平低于 3.3mmol/L 或高于 13.9mmol/L 者停止运动 运动期间出现以下情况应及时就医：腹 痛、阴道流血流液、胸闷胸痛、头晕眼 花、严重头痛、 肌无力等

21 胰岛素应用的时机：饮食运动治疗 3-5 天，测 定末梢轮廓血糖，如超标或调整饮食后出现 饥饿性酮症，增加热量后血糖又超标者，应 及时加用胰岛素治疗 胰岛素治疗方案：根据血糖检测结果，选择 个体化的治疗方案；目前最符合生理要求、 也是最普遍用的是 : 基础胰岛素（睡前中效胰 岛素） + 餐前超短效胰岛素 GDM 的胰岛素治疗

22 GDM 孕期监测：血糖的监测 血糖监测方法 血糖控制目标 糖化血红蛋白测定及意义 尿糖、尿酮体检测及意义

23 ①自我血糖检测：用微量血糖仪测定毛 细血管全血血糖水平 ②不用胰岛素患者，至少每周一次的四 次（包括空腹及三餐后 2h ）末梢血糖监 测；用胰岛素的患者，或血糖控制不良 、不稳定者以及新诊断高血糖的孕妇， 应每日每日测七次血糖监测 ( 三餐前、 三餐后 2h ，夜间血糖 ) ；血糖稳定后至 少每周一次的 7 次的毛糖，根据血糖监 测结果及时调整胰岛素的用量 血糖监测的方法

24 血糖控制目标 餐前血糖 ≤5.3mmol/L 餐后 2 小时血 ≤6.7mmol/L 夜间血糖不低于 3.3mmol/L 孕期 GHbAlc 最好 <5.5%

25 孕期胎儿监测 胎儿发育检查 孕中期 B 超筛查 胎儿超声心动图 注意中枢神经系统和心脏发育 胎儿生长速度监测 28 周以后每 4-6 周一次超声检查

26 孕期胎儿监测 胎儿宫内状况的评估 妊娠晚期孕妇应注意监测胎动， 应用胰岛素的患者， 32 周后每周 1 次 NST ；必要时超声多普勒检查 了解脐动脉血流情况

27 孕期胎儿监测 促胎肺成熟 孕期血糖控制不满意以及需要提前 终止妊娠者，应在计划终止妊娠 前 48 小时，促进胎儿肺成熟。有 条件者行羊膜控穿刺术抽取羊水 了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔 内注射地塞米松 10mg

28 孕期监测：并发症监测 妊娠期高血压的监测 羊水过多及其并发症的监测 DKA 症状的监测 感染的监测 甲状腺功能监测 糖尿病伴有微血管病变：肾功能 、眼底检查和血脂测定。

29 孕期监测总结 孕周监测内容检测内容 初诊询问病史是否有高血糖表现 及高危因素 FPG ，糖化血红蛋白，心彩超 DM 营养门诊就诊 24-28 周所有孕妇 OGTT 及畸形筛查 如异常营养门诊就诊 30 周宫高，腹围，血压，羊水量 血糖控制情况 GDM 者随访空腹及餐后 1h 、餐 后 2h 血糖，每 4—6 周 B 超监测 胎儿宫内生长情况 32 周胰岛素应用者宫高，腹围，血压，羊水量 血糖控制情况 32 周起 NST ，加做 B 超 34 周宫高，腹围，血压 血糖控制情况 空腹及餐后 1h 、餐后 2h 血糖 B 超 36 周起宫高，腹围，血压 胎心胎动情况 NST 每周 1 次 告知分娩时机

30 孕期体重增长推荐 孕前 BMI(kg/m2) 总体体重 增长范围 孕中晚期 体重增长 ( 平均每周 ) 双胎孕期 体重增长 <18.512.5-180.51 无范围 18.5-24.911.5-160.4217-25 25.0-27.97-11.50.2814-23 >305-90.2211-19

31 分娩时机 不需要胰岛素治疗的 GDM ：无母儿 并发症的情况下等到预产期，未临 产者采取措施终止妊娠 应用胰岛素的治疗的 GDM ：血糖控 制佳者严密监护下孕 38-39 周终止 妊娠；血糖控制不满意者及时收入 院 有母儿合并症者适时终止妊娠 DX 促胎肺成熟（ 37 周以下）

32 分娩方式 GDM 不是剖宫产指征 选择性剖宫产指征 : 糖尿病伴微血管疾病及其他 产科指征 孕期血糖控制不好，胎儿偏大 （尤其是腹围偏大） 既往有死胎、死产者

33 产后胰岛素应用 术后禁食或未能恢复正常饮食（如需静脉输 液胰岛素 1:4-6 ） 孕期应用胰岛素者恢复饮食后 —— 及时行血 糖轮廓试验 ，血糖异常者，根据血糖情况调 整胰岛素剂量；血糖正常者无需胰岛素治疗 孕期未用胰岛素者 —— 产后恢复正常饮食， 避免高糖及高脂饮食 产后处理及随访

34 产后 FPG 反复 ≥7.0mmol/L ，视为 DM ，转内分 泌科 鼓励母乳喂养 产后随访：产后 6-12 周行 OGTT 明确诊断，如 血糖正常以后每三年筛查一次 产后处理及随访

35 按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 1~2 周就诊 1 次 尽早诊断 根据孕妇的文化背景进行 糖尿病教育 既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常 范围，不发生饥饿酮症 少量多餐制，每日分 5~6 餐 饮食控制 抽查 FBG 、 PBG （ 1~2 h ）及尿酮体 血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖 3.3~5.3 mmol/L ，餐后 1 h≤7.8 mmol/L ；或餐后 2 hPG ≤6.7 mmol/L ； HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下 鼓励血糖自我监测 通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗 避免使用口服降糖药 妊娠期间糖尿病的管理

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