浙江大学医学院附属第二医院 王永健 低血糖症Hypoglycemia. 定义 低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限 低血糖症（ hypoglycemia) 是指血糖低到足以 引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于 2.8mmol/L 可认为血糖过低.

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1 浙江大学医学院附属第二医院 王永健 低血糖症Hypoglycemia

2 定义 低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限 低血糖症（ hypoglycemia) 是指血糖低到足以 引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于 2.8mmol/L 可认为血糖过低

3 内源性 葡萄糖 产生 食物 血糖稳态 胰岛素 IGFs 运动 酒精

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5 胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 皮质醇 血糖稳态 胰岛素 IGFs 运动 酒精

6 病因 胰岛素或类似物质过多 皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足 迷走神经过度兴奋 糖摄入和吸收严重不足 肝糖原贮备、分解不足 葡萄糖异生减少 组织消耗能量过多

7 分类 空腹低血糖症（ fasting hypoglycemia ）主要原 因是不适当高胰岛素血症，反复发作提示器质 性疾病 餐后低血糖症（ postprandial hypoglycemia ） 多见于功能性疾患 ( 反应性低血糖症）

8 低血糖的分类 -- 空腹低血糖症 药物 （引起外源性高胰岛素血症） 胰岛素、磺脲类药及饮酒 含胰岛素促分泌剂的其他药物 喷他脒、奎宁 水杨酸盐 重症疾病 肝衰竭、心衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症 升糖激素缺乏或不足 皮质醇、 GH 、胰高血糖素、肾上腺素缺乏 胰岛 β 细胞疾病 （内源性高胰岛素血症） 肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）、胰岛 β 细胞增生 自身免疫性低血糖症 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体

9 低血糖的分类 -- 餐后低血糖症 （反应性低血糖症）  特发性餐后低血糖症  滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）  早期 2 型糖尿病性反应性低血糖  功能性低血糖症  先天性糖代谢酶缺陷症 遗传性果糖不耐受症 半乳糖血症

10 病理生理 脑细胞所需的能量来自葡萄糖  血糖 2.8–3.0mmol/L 胰岛素分泌受抑制，激发机体升 糖机制，交感神经兴奋症状  血糖 2.5-2.8mmol/L 大脑皮层受抑制，继而波及皮层 下中枢、下丘脑、自主神经中枢，延髓

11 严重神经低血糖症 意识水平降低 惊厥 昏迷 神经生理学 机能障碍 诱发的反应 症状发作 自发的 神经低血糖 抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L 拮抗激素释放 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L 3.0-2.4mmol/L 2.8mmol/L 认知功能障碍 无法完成复 杂任务 EEG 改变发作 3.0mmol/L <1.5mmol/L 不同血糖水平的低血糖反应

12 机体对低血糖防御机制 5.0 3.0 1.0 ↓ 胰岛素 ↑ 胰高血糖素 ↑ 交感神经激活 ↑ 肾上腺素 症状 认知功能障碍 昏迷 血糖 mmol/L 生长激素 皮质醇

13 临床表现 自主（交感）神经过度兴奋表现 Adrenergic Symptoms 交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，出汗 、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉 脑功能障碍表现 Neuroglycopenic 初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可 有幻觉、躁动、易怒、行为怪异 皮层下受抑制可出现骚动不安、惊厥 波及延脑进入昏迷状态，各种反射消失，低血糖持续得不到纠正，常不易逆转 甚至死亡

14 低血糖的症状 自主性 震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热 心悸 战栗 饥饿 虚弱 视力模糊 昏昏欲睡 其它 神经系统症状 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力

15 低血糖导致神经缺糖性损害  低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性 反应和神经缺糖性脑损害  糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿 病患者为多，且损害程度较重  严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、 代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内 pH 值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡

16 低血糖影响大脑功能 脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关 越进化对低血糖越敏感 大脑皮质 — 皮层下 — 下丘脑 — 自主神经中枢 — 延脑，低血 糖纠正后逆向恢复 反复发作中枢神经变性、坏死、水肿，弥漫性出血和节段 性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡

17 大脑中血糖水平 远远低于循环中血糖水平 Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002 血清 脑 血清 脑 基线 低血糖 血糖

18 低血糖影响大脑功能 脑干脊髓 Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia 脑皮质 海马 基底神经节 前部丘脑

19 轻 - 中度低血糖降低 大脑视觉和听觉皮层局部活性 Driesen N, et al. Neurosci Res. 2006 血糖正常 低血糖 听觉兴奋 视觉兴奋

20 低血糖影响认知功能 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度

21 低血糖影响驾驶能力 1 型糖尿病患者驾驶模拟器研究（ n=37 ） 当血糖低于 3.8 mmol/L 时驾驶能力受损  撞车增多  加速和不恰当地制动  冲出路面  越过路面正中线  忽略 STOP 标识 Cox et al. (2000) Diabetes Care 23:163.

22 临床表现严重程度 低血糖的程度 低血糖发生的速度及持续时间 机体对低血糖的反应性 年龄

23 诊断 低血糖症的确立 典型临床表现（ Whipple 三联征） ( Whipple’s Triad ） ①低血糖症状 ②发作时血糖低于 2.8mmol/L ③供糖后低血糖症状迅速缓解

24 诊断 评价低血糖症的实验室检查 血浆胰岛素测定 同时测定血糖、胰岛素、 c 肽水平 胰岛素释放指数 胰岛素（ mU/L ） / 血糖（ mg/dl ） 血浆胰岛素原和 C 肽测定 48-72 小时饥饿试验 延长（ 5 小时）口服葡萄糖耐量试验

25

26 高胰岛素血症性低血糖症的鉴别

27 Hypoglycemia Pathway

28 治疗 一、解除神经缺糖症状 二、纠正导致低血糖症的各种潜在原因

29 低血糖的处理：神志清楚者  口服糖水、含糖饮料， 15-20g 快速起效的糖类（如葡 萄糖片）  进食糖果、饼干、面包、馒头， 15 分钟复查血糖  血糖仍 ≤3.9mmol/L ，再给以 15g  血糖在 3.9mmol/L 以上，但距离下一次就餐时间在一 个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物

30 低血糖的处理：神志不清楚者  静脉推注高浓度葡萄糖 50%GS 60-100ml  血糖上升不明显或仍未清醒者，重复注射，然后 5-10%GS 静滴维持，直至清醒  必要时加用氢化考的松或胰高糖素 1mg IM 或 IV ， 切忌喂食

31 胰岛 B 细胞瘤 ( 胰岛素瘤 ) 概 述  多见于 40-50 岁，无性别差异  临床特点：反复发作的空腹低血糖  性质： 84% 为良性， 90% 为单个腺瘤 其他： β 细胞增生、 β 细胞癌、 MEN 1 型  肿瘤直径： 87% <0.5-5cm ， 65%<1.5cm  分布：多位于胰腺内，分布在胰头、胰体和胰尾

32 临床表现 起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次） - 频发（一日数次） 时间：数分钟 - 数日 Whipple 三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（ <2.8mmol/L 即 50mg/dl ）、服糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫

33 临床表现 特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻 --- 癌 MEN-1 型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存 个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰 多肽、生长抑素等

34 定性诊断（ 1 ） 典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖 <2.8mmol/L （ 50 mg/dl ）, 胰岛素 >71.75pmol/L (10μu/ml) ， 胰岛素 / 葡萄糖比值： IRI ( 血浆免疫反应性胰岛素 μu/ml) GS( 血糖 mg/dl ) （小于 50 mg/dl ） 正常人 <0.3 胰岛素瘤者 >0.3, 多 >1

35 定性诊断（ 2 ） 特殊检查 空腹血糖： <2.8mmol/L ，必要时延长饥饿时间 4h OGTT: 呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至 4-5h 刺激试验：葡萄糖、 D860 、胰高糖素 饥饿试验： 禁食 12-18 小时约有 2/3 患者血糖 <3.3mmol/l, 禁食 24-36 小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食 72 小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖 <2.2mmol/l 伴典型症群者终止试验。

36 定位诊断 B 超 CT 或 MRI 、 超声内镜 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声

37 治 疗 预防低血糖发作： 夜间加餐 手术切除肿瘤：术前或术中定位极其重要，从 胰尾开始 反跳性高血糖 — 手术成功 非手术治疗：不能手术或不成功使用药物：二 氮嗪、 STZ 、生长抑素类药物如奥曲肽

38 （ 1 ）胰岛素自身抗体： 抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹 或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。 还可见于 SLE 以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平 （ 2 ）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗， 偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用， 见于黑棘皮病。 胰岛素自身免疫综合征

39 Autoimmune causes Anti-insulin receptor antibody Rarely, hypoglycemia is caused by autoantibodies that bind the insulin receptor and mimic the biologic action of insulin Most patients have elevated ESR, +ve ANA Anti-insulin antibody autoantibodies against insulin bind free circulating plasma insulin when its concentration is high and release insulin when the concentration of free plasma insulin drops. Release of insulin at inappropriate times can cause hypoglycemia.

40 Reactive hypoglycemia is controversial low postprandial plasma glucose levels alone are not sufficient 10% to 30% of normal individuals undergoing oral GTT have plasma glucose <50 mg/Dl, with no symptoms Only patients with severe (eg, loss of consciousness, traumatic injury or accident) attributed to postprandial hypoglycemia require further workup. Reactive hypoglycemia

41 Dumping Syndrome/ Alimentary Hypoglycemia Alimentary hypoglycemia presents 2 hrs after a meal Pathophysiology disruption of controlled gastric emptying decreased transit time rapid elevation in plasma glucose that triggers exaggerated insulin response. abnormal insulin then causes a precipitous drop in blood glucose

42 Questions CASE 1 女， 35 岁，患有 1 型糖尿病 1 年， 3 小时前注射胰岛素 12 Ｕ 后因生气而未进食， 20 分钟前家人发现患者意识不清而将其送来 急诊，查体： BP 150/85mmHg, 面色苍白，皮肤多汗，心率 110/min ，四肢肌张力减弱，病理征（－）。则正确的处理是 A 、立即抽血查血糖，待结果出来后再作处理 B 、快速静脉滴注生理盐水，同时静脉注射胰岛素首次负荷量后， 继续以每小时每公斤体重 0.1 ｕ的速率静滴 C 、立即经口给予糖水 D 、立即静脉滴注 5 ％葡萄糖盐水 E 、立即抽血查血糖，但不必等待结果，立即给予 50 ％葡萄糖液 60-100ml ，静脉注射

43 Questions CASE 2 男性， 36 岁， 1 型糖尿病，今日因感冒，食欲 减退，少食，餐前按常规注射胰岛素，近午时突然心悸、 出汗、手抖，继而头晕，视物模糊。应如何处理 A 、胰岛素皮下注射 B 、静滴生理盐水 C 、葡萄糖静滴 D 、碳酸氢钠注射 E 、急查血糖，见结果后再行处理

44 Questions Case 3 男性， 45 岁，肥胖 7 年，口渴多饮 2 个月，伴经常餐后 3 ～ 5 小时 心悸，多汗，饥饿感，进餐后缓解，空腹血糖 8.3mmol/L ，尿糖（ + ）， 最可能的诊断是 A 、胰岛素瘤 B 、胰岛素性低血糖 C 、糖尿病 D 、胰岛细胞增生症 E 、 2 型糖尿病，反应性低血糖

45 Questions 纠正低血糖后，脑功能恢复的顺序是 A 、延脑 — 下丘脑 — 皮质下中枢 — 自主神经中枢 — 大脑皮质 B 、延脑 — 自主神经中枢 — 下丘脑 — 皮质下中枢 — 大脑皮质 C 、大脑皮质 — 下丘脑 — 皮质下中枢 — 自主神经中枢 — 延脑 D 、大脑皮质 — 皮质下中枢 — 延脑 — 下丘脑 — 自主神经中枢 E 、下丘脑 — 皮质下中枢 — 延脑 — 自主神经中枢 — 大脑皮质

46 Questions 下列关于胰岛素瘤的说法，正确的有 A. 胰岛素瘤 99 ％发生在胰腺 B. 多为单腺瘤 C. 可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存 D. 肿瘤多数较小，直径平均 1.5cm ， X 线和血管造影难于 发现 E. 手术成功率可达 90 ％

47 Questions 胰岛素瘤手术后可有高血糖持续数天的原因有 A. 胰腺炎症水肿 B. 抗胰岛素素的调节激素增多 C. 高胰岛素血症致胰岛素受体下调 D.β 细胞功能受抑制 E. 胰腺破坏过多

48 Questions Whipple 三联症包括 A. 低血糖症状 B. 发作时血糖低于 3.0mmol/L C. 供糖后低血糖症状迅速缓解 D. 发作时胰岛素 >30pmol/L E. 胰升糖素兴奋试验血浆胰岛素水平 >810pmol/L

49 Questions 下列哪项不符合低血糖的症状或表现 A 、手抖 B 、心悸 C 、饥饿感 D 、便频 E 、皮肤多汗

50 Questions 反应性低血糖症包括 A. 胃切除或食饵性低血糖症 B. 功能性食饵性低血糖症 C. 胰岛增生伴低血糖症 D. 进餐后期低血糖症 E. 伴瘤的低血糖症

51 Questions 拮抗胰岛素的激素不足致低血糖 A 、 Addison 病 B 、糖原积累病 C 、肝硬化 D 、腹膜外肿瘤 E 、 DM 早期

52 Questions 脑细胞活动的主要能源是 Ａ、葡萄糖 Ｂ、 β －羟丁酸 Ｃ、乙酰乙酸 Ｄ、糖原 Ｅ、乳酸