思覺失調症及其治療 馬大元大千綜合醫院南勢分院院長 新竹和平醫院兼任主治醫師 ( 每週四下午 ) 新竹市精神健康協會創會理事長 新竹市精神健康協會創會理事長 前國軍新竹醫院精神科主任 (037) 369936.

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1 思覺失調症及其治療 馬大元大千綜合醫院南勢分院院長 新竹和平醫院兼任主治醫師 ( 每週四下午 ) 新竹市精神健康協會創會理事長 新竹市精神健康協會創會理事長 前國軍新竹醫院精神科主任 前國軍新竹醫院精神科主任前三軍總醫院精神醫學部主治醫師mdy3521@yahoo.com.tw (037) 369936

2 前言 思覺失調症（ schizophrenia ）為一慢性、嚴重、 退化性之精神疾病 思覺失調症（ schizophrenia ）為一慢性、嚴重、 退化性之精神疾病 思覺失調症患者佔住院病患一半以上 思覺失調症患者佔住院病患一半以上

3 思覺失調症 – 歷史背景 早在 19 世紀初期，法國精神醫學家 Benedict A Morel (1809~1873) ，首先用早發性痴呆 (Demence precoce) 的病 名來形容一群在青春期發病而呈現慢性退化的病人； Karl Ludwig Kahlbaum (1829~1899) 描述緊張症狀 (catatonic symptoms) ； Ewold Hecker (1843~1909) 則描述了青春期精 神病 (dementia precox) 的奇特表徵。 到了 1986 年，德國 Kraepelin 提出早發性痴呆 (dementia praecox) 之診斷來描述上述的臨床表徵，這類病人以青春期 發病居多，有妄想與幻聽的臨床表徵，且是慢性進行性的退 化病程，與另一類以陣發性的情緒症狀，不會退化的躁鬱症 作區分。

4 思覺失調症 – 歷史背景 1911 年，瑞士之 Eugen Bleuler 深入研究 dementia praecox ，並提出思覺失調症群 (group of schizophrenia) 的觀 念，認為該症的特點在人之精神活動諸層面﹝思考內容，喜怒 哀樂之情緒，行為等﹞分裂不能整合一致。強調四種原發性症 狀 (primary symptoms) 的重要性，即所謂的 4A 症狀： 1911 年，瑞士之 Eugen Bleuler 深入研究 dementia praecox ，並提出思覺失調症群 (group of schizophrenia) 的觀 念，認為該症的特點在人之精神活動諸層面﹝思考內容，喜怒 哀樂之情緒，行為等﹞分裂不能整合一致。強調四種原發性症 狀 (primary symptoms) 的重要性，即所謂的 4A 症狀： 1. 自閉式思考 (Autism)— 先入為主，病人的思考被某些想法 盤據，無法轉移 2. 不當的情感表現 (Inappropriate affect)— 不適當的情感表現 是指情感表現與當時的言談、思考和念頭不配合。 3. 聯想鬆弛 (Loose associations)— 表現為談話的內容一段一 段之間，沒有關聯性。 4. 矛盾情感 (Ambivalence)— 反正感情或思想之並存。

5 思覺失調症 – 歷史背景 Kurt Schneider 認為某些症狀在思覺失調症的診斷上特別 重要，將這些症狀稱為首級症狀 (first-rank symptoms) ，這些 症狀代表自我界限的障礙，提供了現今對精神疾病系統化診 斷標準的框架，在目前的診斷標準中仍佔有一定的比重。 Kurt Schneider 認為某些症狀在思覺失調症的診斷上特別 重要，將這些症狀稱為首級症狀 (first-rank symptoms) ，這些 症狀代表自我界限的障礙，提供了現今對精神疾病系統化診 斷標準的框架，在目前的診斷標準中仍佔有一定的比重。 1. 聽幻覺 (auditory hallucinations)— 內容可能是第二人稱或 第三人稱，可能是評論性內容，命令式內容，或是在爭論， 思想成音 (audible thought) 等。 2. 思考被抽走、思考被插入、思考被廣播 (thought withdrawal, thought insertion, thought broadcasting)— 病人 往往覺得自己的思想不是屬於自己所擁有，而會被外界剝奪、 插入及廣播。 3. 被影響及控制的經驗 (experiencing feeling or actions under someone else’s control)— 病人覺得被一種莫名的力 量控制其思想、言行。

6 思覺失調症 – 流病學資料 終生盛行率：約 1% 終生盛行率：約 1% 男：女 = 1 : 1 男：女 = 1 : 1 出生月份：冬季到早春略多 出生月份：冬季到早春略多 主要發病年齡：男 15 到 25 歲，女 25 到 35 歲 主要發病年齡：男 15 到 25 歲，女 25 到 35 歲 僅有一半接受治療 僅有一半接受治療 低社經階層較多：向下漂移假說 低社經階層較多：向下漂移假說 約 1/3 到 2/3 的遊民為思覺失調症患者 約 1/3 到 2/3 的遊民為思覺失調症患者

7 臺灣 vs 其他地區終生盛行率 ( ％ ) * 註 : 台灣使用 DIS-CM, 增妄想精神病一項 Ref: Hwu et al, 1989;Canino et al, 1987; Bland et al, 1988; Compton et al,1991

8 思覺失調症 – 病因 生物 - 心理 - 社會模式 生物 - 心理 - 社會模式 基因遺傳因素為主因：體質之「易感性」 基因遺傳因素為主因：體質之「易感性」 後天因素加成：生物（如產傷、感染等） 與心理（如喪親、壓力等） 後天因素加成：生物（如產傷、感染等） 與心理（如喪親、壓力等） 腦部病變部位：邊緣系統、額葉、基底核 腦部病變部位：邊緣系統、額葉、基底核 神經傳導物質：多巴胺假說 – 過多的多巴 胺活性造成思覺失調症狀 神經傳導物質：多巴胺假說 – 過多的多巴 胺活性造成思覺失調症狀 最新發現：血清素及其他神經傳導物質亦 有影響 最新發現：血清素及其他神經傳導物質亦 有影響

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10 Dopamine Hypothesis of Schizophrenia Adapted from Inoue and Nakata. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376. Nigrostriatal pathway (part of EP system) Tuberoinfundibular pathway (inhibits prolactin release) Mesocortical pathwayHypoactivity Negative symptoms Cognitive impairment Hyperactivity: Positive symptoms Mesolimbic pathway

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13 思覺失調症 – 遺傳傾向 群體盛行率（％） 一般大眾1.0 兄弟姊妹8.0 雙親其一罹病12.0 異卵雙胞胎另一罹病12.0 雙親皆罹病40.0 同卵雙胞胎另一罹病47.0

14 精神分裂患者之腦部變化

15 精神分裂患者之腦部變化

16 思覺失調症 – DSM-IV 診斷 A. 主要症狀包括以下二者以上，達一個月： 1. 妄想 2. 幻覺 3. 混亂的言語 4. 混亂或呆僵的行為 5. 負性症狀 B. 社會、職業功能障礙 C. 整體症狀（含前驅期與殘餘期）達 6 個月 以上

17 名詞解釋 妄想：明顯錯誤卻深信不疑之信念（如被 害妄想、誇大妄想、嫉妒妄想等） 妄想：明顯錯誤卻深信不疑之信念（如被 害妄想、誇大妄想、嫉妒妄想等） 幻覺：無中生有、藉由感官得知的知覺 （如聽幻覺、視幻覺等） 幻覺：無中生有、藉由感官得知的知覺 （如聽幻覺、視幻覺等） 錯覺：對於外界刺激作出錯誤的知覺或解 釋（如：杯弓蛇影） 錯覺：對於外界刺激作出錯誤的知覺或解 釋（如：杯弓蛇影） 正性症狀：幻覺、妄想、激躁等 正性症狀：幻覺、妄想、激躁等 負性症狀：如情感平淡、表情淡漠、沈默、 無動機、退縮孤立等 負性症狀：如情感平淡、表情淡漠、沈默、 無動機、退縮孤立等

18 思覺失調症 – 分類 妄想型思覺失調症 妄想型思覺失調症 混亂型思覺失調症 混亂型思覺失調症 未分類型思覺失調症 未分類型思覺失調症 呆僵型思覺失調症 呆僵型思覺失調症 殘餘型思覺失調症 殘餘型思覺失調症

19 妄想型思覺失調症 – 病例 41 歲已婚女性，於公家機關已服務十多 年。二年前開始逐漸覺得同事嫌自己動作 太慢，甚至聯合起來排斥自己。覺同事常 在背後竊竊私語，甚至眼神、動作都針對 自己。最近半年甚至覺得家人、鄰居也與 機關的人串通起來跟自己過不去，整日惶 恐不安，不與人言語，不敢吃別人做的東 西，在室內也不敢開燈，窗戶皆用報紙貼 起來。最近一週變得十分憤怒，因發現一 切都是政府在背後主導。

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22 混亂型思覺失調症 – 病例 19 歲大學男生，半年前開始成績變差， 常缺課。在宿舍時多在發呆，或整晚抽煙 不睡覺，因不洗澡而身上出現異味。言談 內容鬆散、混亂，並收集了一些垃圾藏在 床下。由家人接回家中接受民俗治療亦未 改善，常自言自語、傻笑，吃飯、盥洗皆 須家人提醒，有時會將排泄物弄到到處都 是，一出門即容易走失。

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27 呆僵型思覺失調症 – 病例 28 歲女性出現幻聽、被害妄想、自言自 語等症狀已 3-4 年皆未接受治療。由里長、 衛生所人員發現送醫時，呈現表情呆板、 不言不語，常全身僵硬、枯坐一整天不動， 或以怪異的姿勢維持數小時。有時又突然 尖叫、激動、無意義地奔跑、撞牆。飲食 需由鼻胃管灌食，大小便亦需人協助處理。

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29 Negative symptoms F Affective flattening F Alogia F Avolition F Anhedonia F Social withdrawal Cognitive deficits F Attention F Memory F Executive functions ( eg, abstraction) Comorbid Conditions F Depression F Anxiety F Aggression F Substance abuse F Social / occupational dysfunction F Work F Interpersonal relationship self-care Features of Schizophrenia Positive symptoms F Delusions F Hallucinations F Disorganized speech Cognition best correlates with functional attainment in the community

30 思覺失調症 – 治療 藥物治療 藥物治療 電痙治療 電痙治療 心理治療（個人、團體） 心理治療（個人、團體） 行為治療 行為治療 家族治療 家族治療 職能治療 職能治療 社區復健 社區復健

31 思覺失調症 – 醫院治療 門診 門診 急診 急診 急性病房 急性病房 慢性病房 慢性病房 日間病房 日間病房 居家照顧 居家照顧

32 思覺失調症 – 社區復健及安養 康復之家 康復之家 社區復健中心 社區復健中心 庇護性工作場 庇護性工作場 精神護理之家 精神護理之家 社區家園 社區家園 活泉之家（ club house ） 活泉之家（ club house ）

33 33 時 間 安全維護 改善身心症狀 資源介入 建立病識感 角色重建 回歸社會 建立治療關係 建立治療遵從性 培養疾病 因應能力 預防復發 身心健康管理 功能復健 長期照顧 精神治療與復健理念

34 34 時 間 急診急性病房慢 性 病 房 日間病房 社區復健 中心 康復之家 門 診居 家 治 療 精神護理 之家 醫院 社區 長照 精神衛生體系

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36 抗精神病劑 – 分類 傳統抗精神病藥物 傳統抗精神病藥物 Low potency ： chlorpromazine 、 thioridazine 、 sulpiride 等 Low potency ： chlorpromazine 、 thioridazine 、 sulpiride 等 High potency ： halperidol 、 flupenthixol 等 High potency ： halperidol 、 flupenthixol 等 第二代抗精神病藥物 第二代抗精神病藥物 clozapine 、 risperidone 、 quetiapine 、 zotepine 、 olanzapine 、 ziprasidone 、 amisulpride 、 aripiprazole 等 clozapine 、 risperidone 、 quetiapine 、 zotepine 、 olanzapine 、 ziprasidone 、 amisulpride 、 aripiprazole 等

37 Quality of life 1960198019902000 Conventional antipsychotics Clozapine Risperidone Quetiapine OlanzapineZiprasidone Aripiprazole and other newer antipsychotics BPRS Cognition Function Mood PANSS - Evolution of Treatment and Measures of Efficacy/Effectiveness

38 傳統抗精神藥物 作用機轉：腦內「多巴胺」受體之拮抗劑 作用機轉：腦內「多巴胺」受體之拮抗劑

39 傳統抗精神病藥物 – 副作用 錐體外副作用（ EPS ） 錐體外副作用（ EPS ） 急性肌張力失調 急性肌張力失調 靜坐不能 靜坐不能 類巴金森症 類巴金森症 遲發性運動不能 遲發性運動不能 抗精神劑惡性症候群（ NMS ）：嚴重時可致命 抗精神劑惡性症候群（ NMS ）：嚴重時可致命 泌乳激素上升：乳脹、乳腺感染、停經、性功能 障礙 泌乳激素上升：乳脹、乳腺感染、停經、性功能 障礙 抗膽鹼副作用：視力模糊、口乾、便秘 抗膽鹼副作用：視力模糊、口乾、便秘 抗組織胺副作用：嗜睡、體重上升 抗組織胺副作用：嗜睡、體重上升 抗腎上腺素副作用：性功能障礙、姿勢性低血壓 抗腎上腺素副作用：性功能障礙、姿勢性低血壓

40 傳統抗精神病藥物 – 副作用 心血管系統：姿勢性低血壓、心率不整 心血管系統：姿勢性低血壓、心率不整 消化系統：口乾、便秘、體重上升 消化系統：口乾、便秘、體重上升 泌尿系統：解尿困難、性功能障礙 泌尿系統：解尿困難、性功能障礙 眼科：視力模糊 眼科：視力模糊 神經系統：嗜睡、降低癲癇閾值 神經系統：嗜睡、降低癲癇閾值 加重認知與負性症狀 加重認知與負性症狀 高效價： EPS 及泌乳激素上升副作用 高效價： EPS 及泌乳激素上升副作用 低效價：其他副作用 低效價：其他副作用

41 第二代抗精神病藥物 作用機轉：血清素 - 多巴胺拮抗劑 (SDA) 作用機轉：血清素 - 多巴胺拮抗劑 (SDA) 特點： 特點： EPS 副作用少、較少造成 prolactin 上升 EPS 副作用少、較少造成 prolactin 上升 對負性症狀（ negative symptoms ）亦有效 對負性症狀（ negative symptoms ）亦有效 可改善精神分裂患者之認知功能障礙 可改善精神分裂患者之認知功能障礙 對難治型精神分裂有效 對難治型精神分裂有效 有抗躁症與抗憂鬱之效果 有抗躁症與抗憂鬱之效果 有助於降低精神病患之自殺率 有助於降低精神病患之自殺率

42 42 ClozapineOlanzapineHaloperidol Risperidone H1  2  1 Musc 5-HT2C 5-HT2A D4 D2 QuetiapineZiprasidone D1 Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96. Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73. Heterogeneity of Binding Profiles

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44 第二代抗精神病藥物副作用 Clozaril ：顆粒性白血球缺乏（ 1-2% ）， 使用最初 18 週需每週抽血檢測。 Clozaril ：顆粒性白血球缺乏（ 1-2% ）， 使用最初 18 週需每週抽血檢測。 Risperdal ：高劑量下仍有可能出現 EPS 、 泌乳激素上升 Risperdal ：高劑量下仍有可能出現 EPS 、 泌乳激素上升 Clozaril 、 Zyprexa 、 Lodopin 、 Seroquel ： 嗜睡、頭暈、體重上升、代謝症候群、姿 勢性低血壓等副作用 Clozaril 、 Zyprexa 、 Lodopin 、 Seroquel ： 嗜睡、頭暈、體重上升、代謝症候群、姿 勢性低血壓等副作用

45 代謝症候群 1. 腹部肥胖 ( 腰圍，男性≧ 90 公分、女性≧ 80 公分 ) 。 2. 血壓≧ 130/85mmHg 。 2. 血壓≧ 130/85mmHg 。 3.HDL( 好的膽固醇 ) ：男性＜ 40mg/dl ，女性 ＜ 50mg/dl 。 4. 空腹血糖值≧ 100mg/dl 。 5. 三酸甘油酯≧ 150mg/dl 。 其中有三項或三項以上者，即可診斷為 代謝症候群，是高血壓、心臟病、糖尿病、 中風的高危險群。 其中有三項或三項以上者，即可診斷為 代謝症候群，是高血壓、心臟病、糖尿病、 中風的高危險群。

46 造成代謝疾病之危險性 第一類 +++ 第一類 +++ Clozapine Clozapine Olanzapine Olanzapine 第二類 ++ 第二類 ++ Risperidone Risperidone Quetiapine Quetiapine 第三類 +/- 第三類 +/- Aripiprazole Aripiprazole Ziprasidone Ziprasidone

47 精神藥物治療注意事項 需確定 target symptoms 需確定 target symptoms 採用過去有效的藥物 採用過去有效的藥物 採用家族中同樣疾病者有效之藥物 採用家族中同樣疾病者有效之藥物 採用副作用較少的藥物 採用副作用較少的藥物 需持續服用治療劑量 4 到 6 週才會發揮完整 功效 需持續服用治療劑量 4 到 6 週才會發揮完整 功效 單一用藥原則（ ? ） 單一用藥原則（ ? ） 穩定期使用「最低有效劑量」 穩定期使用「最低有效劑量」 注意（利用？）藥物交互作用 注意（利用？）藥物交互作用

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49 主要選藥原則 療效 療效 副作用 副作用 價格 價格 方便性 方便性 「由簡而繁」之用藥順序 「由簡而繁」之用藥順序

50 The Continuum of Care Efficacy Safety 1-3 days7-14 days6+ months Control Behavior (agitation) Negative symptom relief Improve mood and depressive symptoms Cognitive improvement Relapse Prevention Positive symptom relief Hostility, aggression Smooth IM to PO transition Acute dystonia Sedation Orthostasis QTc prolongation EPS Drug-drug interactions QTc prolongation TD Hyperprolactinemia Weight gain Hyperglycemia QTc prolongation

51 理想的急性期針劑藥 作用時間快 作用時間快 對大部分病患有效 對大部分病患有效 對各種診斷的躁動均有效 對各種診斷的躁動均有效 急性張力不全、 NMS 與其他 EPS 發生率 低 急性張力不全、 NMS 與其他 EPS 發生率 低 過度鎮靜、呼吸抑制與姿勢性低血壓發 生率低 過度鎮靜、呼吸抑制與姿勢性低血壓發 生率低 QTc prolongation 發生率低 QTc prolongation 發生率低

52 急性期藥物之選擇 目前選擇 目前選擇IM Haloperidol Haloperidol Lorazepam Lorazepam Clopixol Acuphase Clopixol Acuphase – Zyprexa – Ziprasidone Oral - Risperidone solution - Zydis

53 急性期藥物之選擇 Peak T 1/2 Protein binding Zyprexa IM 15~45min33hr100% Haloperidol IM 20 min 20 hr 90% Lorazepam IM 20~30min13hr85% Clopixol Acuphase 36hr (onset<2hr) T 1/3 =3days 100%

54 電痙治療簡介 原理：藉由電流通過腦部引發癲癇發作改 變腦內生理功能而達到治療效果 原理：藉由電流通過腦部引發癲癇發作改 變腦內生理功能而達到治療效果 適應症 適應症 嚴重之憂鬱症狀 嚴重之憂鬱症狀 躁症 躁症 精神分裂急性期 精神分裂急性期 呆僵狀態（ catatonic state ） 呆僵狀態（ catatonic state ） 不適合用藥之孕婦及老人 不適合用藥之孕婦及老人

55 電痙治療禁忌症 基本上電療是安全的 基本上電療是安全的 無絕對禁忌症 無絕對禁忌症 禁忌症： 禁忌症： 顱內壓升高 顱內壓升高 腦血管疾病 腦血管疾病 心肌梗塞三個月內 心肌梗塞三個月內 骨質疏鬆症 骨質疏鬆症

56 電痙治療副作用 電痙治療多於靜脈麻醉下施行，故施行 中病患不會感到痛苦 電痙治療多於靜脈麻醉下施行，故施行 中病患不會感到痛苦 施行後副作用： 施行後副作用： 記憶障礙：可恢復 記憶障礙：可恢復 頭痛 頭痛 肌肉酸痛 肌肉酸痛 骨折 骨折 引發心肺疾患 引發心肺疾患 死亡率：小於萬分之一 死亡率：小於萬分之一

57 思覺失調症 – 病程 基本上為一「復發」與「退化」之病程 基本上為一「復發」與「退化」之病程 典型病程：前驅期 – 急性期 – 緩解期 – 急 性期 – 緩解期 …… 典型病程：前驅期 – 急性期 – 緩解期 – 急 性期 – 緩解期 …… 20-30% 緩解並可維持基本功能， 20-30% 持續中度症狀， 40-60% 持續退化 20-30% 緩解並可維持基本功能， 20-30% 持續中度症狀， 40-60% 持續退化 約一半病患需經常住院 約一半病患需經常住院 約一半病患曾經自殺， 10-15% 病患死於自 殺 約一半病患曾經自殺， 10-15% 病患死於自 殺

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59 思覺失調症 – 預後 預後好的因子預後差的因子 晚發早發 有引發因子無引發因子 急性發作逐漸發作 病前功能佳病前功能差 合併情緒（尤其憂鬱）症狀退縮、自閉行為 已婚未婚、離婚、失婚 家族有情感性疾病史家族有思覺失調症史 支持系統佳支持系統差 正性症狀為主負性症狀為主

60 思覺失調症 – 家屬須知 思覺失調症為嚴重之精神疾病，且大多無 法康復。面對患者需以馬拉松的精神，持 續予以支持與照護 思覺失調症為嚴重之精神疾病，且大多無 法康復。面對患者需以馬拉松的精神，持 續予以支持與照護 需不斷充實對疾病與藥物之知識 需不斷充實對疾病與藥物之知識 學習行為治療技巧 學習行為治療技巧 尋求應享之醫療與社會資源與福利 尋求應享之醫療與社會資源與福利 即早就醫，勿花費大筆金錢從事民俗治療 即早就醫，勿花費大筆金錢從事民俗治療 放鬆身心，避免心力耗竭 放鬆身心，避免心力耗竭

61 THE END Thanks! 馬大元大千綜合醫院南勢分院院長 新竹和平醫院兼任主治醫師 ( 每週四下午 ) 新竹市精神健康協會創會理事長 新竹市精神健康協會創會理事長 前國軍新竹醫院精神科主任 前國軍新竹醫院精神科主任前三軍總醫院精神醫學部主治醫師mdy3521@yahoo.com.tw (037) 369936