第八週：研究倫理 人體實驗的道德爭議.  違反醫學倫理的人體實驗：  二次大戰期間，納粹醫師施行在猶太人和戰俘身 上的實驗以及日本醫師在中國進行的人體實驗。  1932-1972 年期間，美國的塔斯吉吉梅毒研究 (the Tuskegee Syphilis Study) 。  1897 年義大利細菌學家.

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1 第八週：研究倫理 人體實驗的道德爭議

2  違反醫學倫理的人體實驗：  二次大戰期間，納粹醫師施行在猶太人和戰俘身 上的實驗以及日本醫師在中國進行的人體實驗。  1932-1972 年期間，美國的塔斯吉吉梅毒研究 (the Tuskegee Syphilis Study) 。  1897 年義大利細菌學家 Sanarelli 發現引致黃熱病的 桿菌之實驗，以及 1900 年美國陸軍在古巴進行的 黃熱病研究。  1956 年， Saul Krugman 在紐約史達坦島 (Staten Island) 針對心智障礙兒童進行的肝炎研究。

3  一項遲到 62 年的人體細胞研究授權： http://cn.nytimes.com/world/20130810/c10zimmer/zh-hant/ [ 紐約時報中文網 2013.8.10]  1951 年，亨麗埃塔 · 拉克斯 (Henrietta Lacks) 因子宮頸癌 病逝於巴爾的摩一家醫院，當時她只有 31 歲。去世後不 久，醫生從她體內取出了一些癌細胞。隨後他們發現， 這些細胞能在實驗室中大量增殖，這樣的「壯觀」景象 之前從未見於人類細胞。  很快，這些稱為「海拉細胞」 (HeLa cells) 的細胞就開始 從巴爾的摩運往世界各地。 62 年過去了 …… 她的細胞承 擔了超過 74,000 個研究課題，其中很多已在細胞生物學 、疫苗、體外授精和癌症等方面結出了碩果。

4  但亨麗埃塔 · 拉克斯這名貧窮、教育程度低的黑人，生 前從未對自己細胞用於研究表示過同意。 …… 而今， 美國國家衛生研究院（ National Institute of Health ，簡稱 NIH ）在過去四個月裡已與拉克斯家族達成協議，將拉 克斯基因組使用的決定權授予他們。 ……  周三公布的這一協議是拉克斯傳奇中的一個里程碑。它 也讓人們注意到，在基因研究的益處和基因被研究的人 士（及其親屬）隱私權受侵犯的風險之間，尚欠缺一些 保持平衡的政策。

5  來自歐洲分子生物學實驗室 (European Molecular Biology Laboratory) 的科學家發佈了海拉細胞系一個支系的基因 組，可供公開下載。另一項由國家衛生研究院資助、華 盛頓大學 (University of Washington) 進行的研究即將在《 自然》期刊上發表。這兩項研究都未曾讓拉克斯家庭知 悉。  歐洲研究者們撤下此前發佈的公共數據，華盛頓大學的 論文發表也被叫停。 ……  簽訂上述協議後，華盛頓大學的研究人員便可以發表其 研究結果了。他們的分析在幾個方面超過了歐洲的研究 。最重要的是，他們精確地說明了海拉細胞 DNA 中每一 個基因的具體位置。 ……

6  在早期年代，參與人體實驗的受試者對自己接受 的試驗內容往往一知半解，也不瞭解自己有什麼 權益，故未能要求適當的保障。但歷史上多件嚴 重違反醫學倫理的人體試驗事件，促使研究倫理 越來越受到重視。  研究倫理：探討以人類為受試者的研究可能產生 的倫理問題，為的是確保受試者的權益，使臨床 研究能夠符合受試者和社會整體的需求。

7 ( 一 ) 醫療執業與醫學研究的差異： 醫療執業醫學研究 目的 促進病患個人的福祉。驗證某項醫學、藥學假設，從而導出 可普遍化的醫學知識。 事前預期 可合理預期所採取的醫 療干預方式能奏效。 只能合理推斷可能的好處。 獲益者 個別病患。 研究對象所屬群體（例如所有肺癌患 者、所有兒童）可能獲益，但受試個 人未必因參與研究而得到好處。 醫病關係 醫師對病人有明確的義 務，雙方具長期的互動 關係。 存在跟醫師對病人的義務相衝突的義 務（研究者需確保研究成果有效且能 重複進行試驗）和誘因（研究計畫的 成功可帶來大量實質回饋），雙方多 數不具有長期關係。

8 ( 二 ) 倫理基礎：根據貝爾蒙報告書 (Belmont Report) ，研究行為須受三項原則的規範  尊重人格（尊重自主）原則：個人應被視為自主 的主體對待，研究人員須尊重具自主能力的個人 所做的抉擇；自主性較低或沒有能力做決定的個 人應獲得保護。此原則要求「取得受試者知情同 意」和「代為保密」。  行善原則：將可能利益最大化、可能傷害最小化 。此原則要求研究的潛在利益須有合理的平衡始 可招募受試者加入。

9  正義原則：公平分配研究的負擔和利益（涉及分 配正義）。這個原則要求不得剝削易受傷害的弱 勢族群；若沒有良好理由，則不得排除合適、可 望因而受惠的人參與研究。  易受傷害的受試族群包括： 1. 兒童 2. 喪失心智能力者 3. 孕婦、受刑人、社經地位或教育程度較低者 4. 末期病人

10 ( 三 ) 其他規定：  需採科學上有效的方法來解決研究問題。  所研究的問題具有充分的價值，才能證成受試者 所承受的風險。  須誠實進行研究。  須即時、精確地發表研究發現，讓醫師能即時獲 取臨床上可能的重要資訊。  在所研究病症已存在有效的標準療法時，不得使 用安慰劑作對照組（但有可允許例外的狀況）。

11  研究者須告知受邀加入研究的病患，研究已知風 險的本質和影響程度、 研究中併發其他未知風險 的可能性、研究預計帶給他們和其他人的益處。  以我國法令為例，除須告知醫療法第 79 條規定之 事項外，亦須說明：試驗相關程序（尤其是侵入 性措施）、是否使用安慰劑、隨機分配到實驗組 及對照組的機率、對受試者開支負擔及試驗傷害 賠償的協議、研究者是否涉及任何利益衝突、法 定主管機關、稽查員或倫理委員會等第三人可能 檢視其病歷等。

12  若研究的主持醫師與準受試者之間存在依賴關係 ，最好由其他人員來徵求其知情同意，以避免病 患因心理壓力而不敢拒絕。  必須讓病人（受試者）瞭解他們可以隨時退出研 究，且不會因此減損其權益。  但實證研究顯示，多數受試者對同意過程中所得 到的資訊，並沒有清楚的瞭解。這表示光靠同意 不足以保護受試者，研究本身也必須在利益與風 險之間取得一適切的平衡。

13 ( 一 ) 我國相關法令：  醫療法第 78 條： 為提高國內醫療技術水準或預防疾病上之需要，教學 醫院經擬定計畫，報請中央主管機關核准，或經中央 主管機關委託者，得施行人體試驗。但學名藥生體可 用率、生體相等性之人體試驗研究得免經中央主管機 關之核准 。非教學醫院不得施行人體試驗。但醫療機 構有特殊專長，經中央主管機關 同意者，得準用前項 規定。

14  醫療法第 79 條：須告知受試者或法定代理人以下 事項，並取得其同意。 一、試驗目的及方法。 二、可預期風險及副作用。 三、預期試驗效果。 四、其他可能之治療方式及說明。 五、接受試驗者得隨時撤回同意之權利。 六、試驗有關之損害補償或保險機制。 七、受試者個人資料之保密。 八、受試者生物檢體、個人資料或其衍生物之保存與再 利用。

15  醫療法第 72 條：規範病患參與實驗的隱私權。 醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健 康資訊，不得無故洩漏。  藥事法第 44 條： 試驗用藥物，應經中央衛生主管機關核准始得供經核 可之教學醫院臨床試驗，以確認其安全與醫療效能。

16  藥品優良臨床試驗準則第 4 條： 執行臨床試驗應符合赫爾辛基宣言之倫理原則。 臨床試驗進行前，應權衡對個別受試者及整體社會之 可能風險、不便及預期利益。預期利益應超過可能風 險及不便，始得進行試驗。 受試者之權利、安全及福祉為藥品臨床試驗之最重要 考量，且應勝於科學及社會之利益。 人體試驗委員會應確保受試者之權利、安全，以及福 祉受到保護，且對於易受傷害受試者之臨床試驗，應 特別留意。

17 ( 二 ) 赫爾辛基宣言 (Declaration of Helsinki) ：  這是規範研究倫理最具影響力的國際性文獻，由 世界醫學會 (World Medical Association) 於 1964 年制 訂。  赫爾辛基宣言將適用範圍擴充為涵蓋「臨床研究 」與「非臨床的生物醫學研究」。  此宣言促成美國建立機構審議委員會 (Institutional Review Board, IRB) 的制度，世界各國也陸續仿效 ，實施該制度。

18  內容重點： 1. 對受試者福祉的考量優先於對科學及社會利益的 考量。 2. 研究設計須合乎科學法則、審慎評估可預期的利 益與負擔，由合格的人員執行；研究擬達成的目 標和利益應大於受試者可能承受的風險和負擔。 3. 受試者必須是知情、自願加入研究；研究人員應 充分告知並與受試者討論。 4. 研究對受試族群是有益的。對某些易受傷害的受 試者之研究在審查、監督和執行上須特別謹慎。

19 5. 應維護受試者的隱私。 6. 研究結束後對受試病患的回饋與照護。 7. 研究應經過獨立、適當組成的倫理委員會審查通 過始可施行，委員會有權監督研究的進行。 8. 安慰劑的使用規範：只有在缺乏經證實的現行療 法或符合以下情況時，才可採取這種研究方法。  有強有力且具科學根據之理由指出，這是確定一預防、 診斷或治療方法之有效性或安全性所必要的方法。  研究的對象是輕微病症的預防、診斷或治療方法，不會 使接受安慰劑治療的病患額外承受任何嚴重、無可回復 之傷害的風險。

20  在「海拉細胞」這個案例裡，據報導指出，拉克斯家 族和 NIH 後來達成的協議內容包括：兩項研究得出的 數據應儲存在 NIH 的數據庫，想要使用數據的研究者 須提出申請並通過審查。但拉克斯家族不會獲得海拉 基因組研究所產生的任何可能商業產品帶來的利益。  請問： 1. 在未獲得拉克斯女士同意的情況下使用從她體內 取出的癌細胞，有什麼樣的道德問題？ 2. 你們認為 NIH 和拉克斯家族達成不給予該家族相 關研究利益的協議合理嗎？為什麼？

21  醫學知識與技術的進步，需仰賴以人類為受試者 所進行的研究。這類臨床研究或非臨床的生物醫 學研究涉及許多複雜的倫理與法律問題。  研究人員需關注並實踐「負責任的研究行為」。 該如何根據病患（或受試者）的價值觀、以其可 充分理解的方式，在周全的考量下獲得受試者的 知情同意，並確保他們的權益，是研究人員必須 負起的倫理責任。

22  Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫 昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會， 2003 。第十章（研究倫理）。  蔡甫昌，〈研究倫理與赫爾辛基宣言（一）〉， 《健康世界》，第 232 期（ 2005 ）： 71-74 。  蔡甫昌，〈研究倫理與赫爾辛基宣言（二）〉， 《健康世界》，第 233 期（ 2005 ）： 83-87 。