床旁生物标记物检测 在急诊的应用. POCT 定义 … POCT ( point of care test ) ：非实验室工作人 员在实验室之外的化验检测 其他命名 : Near Patient Doctors Office Testing Extra Laboratory Testing Decentralised.

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1 床旁生物标记物检测 在急诊的应用

2 POCT 定义 … POCT ( point of care test ) ：非实验室工作人 员在实验室之外的化验检测 其他命名 : Near Patient Doctors Office Testing Extra Laboratory Testing Decentralised Testing

3 POCT 的优点 结果快速，操作简便，容易使用和小型化 尽早诊断和更好治疗 可能会成为诊断系统的一部分，在中心实验室不 能 24 小时覆盖的小医院，尤其是急诊 无盲点， 24/7 的服务

4 技术分类

5 心脏标志物

6 Simplified patient work up in the ED 6

7 仅只有很少的一部分患者在急诊就诊时确诊 AMI Source: crude average from Reichlin et al./ Keller et al., NEJM 2009 STEMI 10% NSTEMI 10% 7

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9 内皮活化标记物 心血管疾病的生物标记物 炎症标记物 氧化标记物 坏死标记物 Hcy （同型半胱氨酸）, Gpx-1 （谷胱甘肽过氧化物酶 1 ）, ADMA （不对称二甲基精氨酸）, Isoprost （前列腺素）. 诊断与预后病理生理治疗更新 Troponin( 肌钙蛋白）， Myoglobin （肌红蛋白）, CK-MB （肌酸激酶同工酶） CRP （ C 反应蛋白）, IL-6 （白细胞介素 6 ）, IL-8, IL-1, IL-18, TNF-R （肿瘤坏死因子受体）, IL-10, IL-4, sICAM-1 （可溶性细胞间粘附分子 -1 ）, MMP-9 （基质金属蛋白酶 -9 ） /TIMP-1 （组织金属蛋白酶抑制剂 -1) 代谢标记物 Adiponectin （脂联素）, Leptin （瘦体素）, PLA2 （磷脂酶 A2 ） 血流动力学标记物 BNP （ B 型钠尿肽） sCD40L( 人可溶性 CD40 配体 ), PIGF( 胎盘生长因 子 ), Flt-1 （人血管内皮细胞生长因子受体 1( ）, VCAM-1( 人血管内皮细胞黏附分子）, E-Selectin( 人 E 选择素 ) MPO （髓过氧化物酶）

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11 心脏组织损伤的标志物 包括：缺血修饰白蛋白、髓过氧化物酶、 CD40 配体，肌 红蛋白、脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶 BB 同工酶等； 近 10 年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白（ cTn ）是目前临 床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组 织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。 在没有 cTn 检测的情况时，也可以使用 CK － MB 定量（ CK- MB mass ）检测。

12 肌钙蛋白 肌钙蛋白 C （ 18kd ）  钙结合亚单位 肌钙蛋白 I （ 26.5kd ）  肌动蛋白 -ATP- 抑制 亚单位 肌钙蛋白 T （ 39kd ）  原肌球蛋白结合亚单 位

13 肌钙蛋白亚单位的组织特异性 TnC 存在于所有的肌肉组织 TnI 和 TnT 只在心脏组织中检测得到，具有心肌特 异性 正常循环血液中， cTnI 和 cTnT 的浓度非常低 心肌损伤后， cTnI 和 cTnT 的浓度的升高会持续数 天

14 TnI 和 TnT 的亚型 肌钙蛋白 I （ TnI ）  快骨骼肌亚型  慢骨骼肌亚型  心肌亚型  3 种 TnI 亚型分别源于 3 种不同的基因，心肌亚型 (cTnI) 相 对两种骨骼肌亚型约有 40% 的不同源性 肌钙蛋白 T （ TnT)  快骨骼肌亚型  慢骨骼肌亚型  心肌亚型  在骨骼肌或心肌中的表达分别受不同的基因调控

15 心脏标记物临床地位 不典型病人的诊断与危险分层 监测病情进展 协助治疗决策的选择

16 心脏诊断标记物 心脏标记物特异性出现时间峰值时间恢复正常时间 MyoglobinNon- Specific 1–3 hours6-9 hours20–36 hours CK-MBModerately Specific 3–6 hours12–24 hours 3 days Troponin ISpecific4–8 hours12–24 hours 5–10 days

17 不同心脏标记物的选择 优势比较 Myoglobin 敏感性高 早期诊断 AMI 除外 AMI ( 必 需与其他更为 特异指标结合 ) 很快恢复正常 CK-MB 经济实惠 以前诊断心肌 梗死的金指标 Troponins ACS 危险分层 比 CK-MB 特 异性高 可检测到最近 2 周发生的心 肌梗死

18 不同心脏标记物的选择 应用局限 Troponins 对早期 AMI （ 发 病 6 小时内）敏感 性低 对微小的再发梗死 的诊断能力有限 Myoglobin 骨骼肌损伤时特 异性极低 CK-MB 骨骼肌损伤或疾 病时缺少特异性 AMI 发病 6 小时 内或发病超过 36 小时，以及微小 心肌损伤时敏感 性减低

19 引起心脏标志物升高的心外原因 肺栓塞  由于右室心肌损伤，引起肌钙蛋白、 CK-MB 和 BNP 升高  肌钙蛋白：峰值较早（ 4hr ），回复基线也较早  肺栓塞患者，心脏标志物水平越高，提示病人的危险程度 也越高 心肌炎或心包炎  心肌炎： 50% 的心肌炎患者肌钙蛋白升高，心肌炎患者肌 钙蛋白的升高水平与心力衰竭的发生有关  心包炎：肌钙蛋白的升高主要为外层心肌损伤所致

20 引起心脏标志物升高的心外原因 心肌挫伤  肌钙蛋白对心肌挫伤具有高度敏感性  心肌挫伤时，肌钙蛋白的峰值较心肌梗死提前， 如果首次检查结果正常，应在 4-6h 后复查，以除 外心肌梗死 风湿热  常见于青少年  主要风湿热所致的心肌损伤

21 引起心脏标志物升高的心外原因 脓毒症和危重症  50% 的脓毒症患者和 85% 低血容量休克患者会出 现肌钙蛋白升高  肌钙蛋白的升高主要与应激导致的微血管缺血损 伤、脓毒症患者的细菌毒素以及炎症介导所致

22 Raised serum cardiac troponin I concentrations predict hospital mortality in intensive care unit patients Results Of 663 patients, 54% were male, with a mean (sd) age of 60 (18) yr, 65% were surgical patients, and the median Acute Physiology and Chronic Ill Health II (APACHE II) score was 15 (inter-quartile range 12–20).Increased cTnI concentrations were found in 345 patients (52%) while in ICU. One hundred and twenty patients (18%) died in hospital. cTnI concentration >0.04 µg litre−1 was associated with reduced odds of hospital survival, independent of age, medical admission, unplanned admission, APACHE II score, mechanical ventilation, and haemofiltration (adjusted odds ratio 0.25, 95% confidence interval 0.08–0.75, P=0.014). Stratification by the degree of cTnI increase revealed an incremental trend towards a lower odds of hospital survival, including for patients with ‘minor’ elevations of cTnI (0.05–0.12 µg litre−1).

23 新展望 高敏肌钙蛋白（ hs-TnI ） 缺血修饰清蛋白（ ischemia—modified albumin IMA ） 髓过氧化物酶（ MPO ） 高敏 C 反应蛋白（ hs-CRP ）

24 高敏肌钙蛋白检测 能准确测量比正常低 10 倍的水平 与传统的肌钙蛋白相比，高敏肌钙蛋白能更早检测 到心肌坏死 高敏肌钙蛋白并不是测量一个新的标记物，它只是 把现在市场上肌钙蛋白检测试剂可测量的最低值由 零点几 ng/ml ，发展到现在可以测量到零点零几 ng/ml 而已

25 缺血修饰清蛋白 （ ischemia—modified albumin IMA ） 其主要用途在于出院前风险评估，对于非典型心 肌缺血 EKG 改变、肌钙蛋白阴性及 IMA 阴性的患 者可考虑安排其出院 一项旨在评估 IMA 对于急诊科疑诊 ACS 患者识别 敏感性及阴性预测值（ NPV ）的荟萃分析表明， 联合应用以下指标即非典型心肌缺血 EKG 改变、 肌钙蛋白阴性、 IMA 阴性，对于评估敏感性为 94.4% ， NPV 为 97.1%

26 髓过氧化物酶（ MPO ） 一项急诊科进行的研究显示，随着 MPO 血清浓度 升高， 30 天及 6 个月主要不良事件发生的风险均增 加。 对于肌钙蛋白阴性的患者而言， MPO 浓度升高可 使不良事件的风险增加 4.4 倍

27 高敏 C 反应蛋白（ hs-CRP ） hs-CRP 对于 ACS 患者的短期和长期临床结局均具 有独立的预测价值 hs-CRP 对于疑诊 ACS 患者的风险评估可能具备一 定的作用。但是，根据 hs-CRP 进行临床干预的获 益尚不明确，因此临床不应单纯依靠 hs-CRP 的检 测做出决策

28 BNP 的检测意义 鉴别心力衰竭与其他原因所致的呼吸困难的 预测 ACS 患者未来的心脏事件 ( 死亡, MI, CHF) 用于 ACS 患者的危险分层 局限性  BNP 的检测不能影响早期的干预策略 ?  需要研究证实 BNP 升高对治疗策略选择的意义

29 BNP v s NT-pro BNP 活性：  BNP 为活性分子，而 NT-pro BNP 无活性  BNP 可作为治疗药物

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31 BNP v s NT-pro BNP 代谢  BNP—— 肾脏和中性肽链内切酶降解  NT-pro BNP—— 只通过肾脏代谢  肾功能不全和血透的心衰病人最好是进行 BNP 检测

32 BNP v s NT-pro BNP 半衰期：  BNP 半衰期 22 分钟  而 NT-pro BNP 半衰期 120 分钟  BNP 更适合动态监测

33 诊断界值：  NT-proBNP 诊断界值随年龄而不同  BNP 的诊断界值基本固定 NT-pro BNP  >450 pg/ml （ <50 ）  >900 pg/ml （ 50-75 ）  >1800pg/ml （ >75 ） BNP  ＞ 500 pg/ml

34 肺部疾病与 BNP 约 20% 肺部疾病的病人 BNP 升高，提示同时存在心力衰竭， 或呼吸困难的真正病因为心力衰竭但被误诊为肺部疾病 肺栓塞病人中 1/3 BNP 水平升高，这些病人右室压力高、 死亡率也高。 BNP 水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有 预后意义，特别是当 cTn 水平也升高时，预后较差 慢性肺动脉高压中 BNP 水平的意义仍有待研究，肺部疾病 所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使 BNP 水平升高，通常在 100pg/mL ～ 500pg/mL 之间

35 危重症与 BNP

36 D-dimer

37 多种标记物床旁联合检测的应用 没有理想的标记物 从胸痛发生到病人就诊的 时间各异 专家赞成 (ACC, AHA, NACB) 使用快速、多标记物联合检测来 解决这一问题 症状无特异性或重叠 ECGs 诊断价值有 限 常规实验室的标记物检 测不能及时得到结果

38 #1: 鉴别诊断 You already know this! 对疑诊急性心脏病的患者体检、问病史、 ECG 、基线标记物检测 AMI (+) 坏死标记物 CHF (+) BNP OTHER? (-) 坏死标记物 和 BNP ? 还要继续复查 ?

39 #1: 鉴别诊断 Now its available on one easy to use panel! Cardio ProfilER 一次检测就能诊断 AMI & CHF AMI (+) 坏死标记物 CHF (+) BNP OTHER? (-) 坏死标记物 和 BNP ? 还要进一步复查 ?

40 #2: 危险评估 28 15 60 28 20 48 29 TnI (+) = 131 13.7% CK-MB (+) = 105 11.0% Myo (+) = 111 11.6% 228 (23.9%) Patients Tested Positive with any Marker 定量、床旁、多标记物联合检测比单一标记物检测能够识别更多的阳 性（高危）患者 Circulation 报导  三个指标同步检测心肌损伤可尽早诊断出更多的阳性病例。  若用单个指标检测，仅有 60% 病例显示阳性，阳性漏诊率高达 40% 。  N=1005 例，其中 AMI 为 228 例。

41 #2: 风险评估 TnI 和 BNP 对 ACS 患者的预后均有独立的 预测因子 TnI 或 BNP 升高的患者 不良心血管事件（心肌 梗死、心力衰竭、死亡） 的风险更高 Troponin BNP High Risk

42 #2: 风险评估 研究表明积极治疗对高危患者受益更大 1. 病人在急诊时，有利于选择诊 治地点： CCU vs. 普通病房 或 门诊 2. 在心脏科，有利于选择正确的 治疗：积极的 / 介入性的 vs. 保守治疗

43 操作流程 可疑心脏疾病而就诊的病人 症状不典型， ECG 不能确诊 Cardio ProfilER 联合检测能达到对病人的诊断 & 危险分 层 （ “profile” the patient ） 后续检测 心肌缺血 心力衰竭 其它原因 ( 如：主动脉夹层） ACS 随访 Cardiac Panel 评价 HF 患者治疗后的预后 (T2h-T24h) BNP test

44 操作流程 症状典型， ECG 可确诊 心肌缺血心力衰竭 其它 ( 如：主动脉夹层 ) 确定诊断 治疗后评价 HF 患者预后 (T2h-T24h) BNP test 确定诊断 确定梗死时间 识别再梗死 Cardiac Panel

45 S.O.B. Cardiac + BNP + D-Dimer Cardiac + BNPCardioProfiler CardioProfiler + D-Dimer Cardiac ALL IN ONE

46 呼吸困难（ SOB ） 呼吸困难是由多种急性或慢性疾病引起的一种非特异症状 需要鉴别呼吸困难是由严重疾病所致还是其他一些不严重的病因 WrongDiagnosis.com 列出了 399 种可能致呼吸困难的因素  急性心肌梗死  气胸  肺栓塞  焦虑 / 压力  哮喘  感染  慢性阻塞性肺病  慢性心力衰竭  普通感冒  药物相互作用  其他 …

47 什么是急诊室里的呼吸困难？ 突发急性呼吸困难是急诊室就诊的最常见原因 急诊呼吸困难的主要原因有肺部疾病、心血管疾病 及胸外伤 呼吸困难需要专业医疗人员迅速诊断和治疗

48 Alere Triage Profiler S.O.B. 能为临床医师做什么 ? 对诊断困难的急诊患者（气促 / 可疑肺栓塞）提供快速、床 旁、实时的检测结果 协助临床医师对可疑有心肌梗死、慢性心力衰竭及肺栓塞 患者迅速进行评价或诊断，准确的分流病人 联合多种实验室检测方法于一种检测方案中，提高诊断性 检测的效率

49 Triage  Profiler S.O.B. TM Panel 多标记物联合应用有助于气促的诊断 The Triage Profiler S.O.B. Panel 包括 5 种标记物的组合  CKMB  Myoglobin  Troponin I  BNP  D-dimer … 5 个适应征 :  协助心肌梗死（损伤）诊断  协助心力衰竭 诊断  评估心力衰竭的 严重程度  ACS 患者危险分层  对可疑肺栓塞进行评估 此方案有助于呼吸困难 / 气促的诊断和鉴别诊断

50 标记物的适应症选择 适应症 BNPTnICKMBMyoD-dimer 协助心肌梗死诊断 - - ACS 危险分层 --- 协助 CHF 诊断 ---- 评估 CHF 危险程度 ---- 除外深静脉血栓形成 / 肺栓塞 ---- 急性肺栓塞危险分层 ---

51 生物标记物的临床意义 BNPD-dimer Positive Negative TnICK-MB / Myo 确诊 ACS/AMI 除外 PE/DVT 除外 CHF 可疑 PE/DVT 可疑 CHF 可疑 ACS/AMI 需要复查 可疑 ACS/AMI 需要复查 可疑 ACS/AMI 需要复查

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