妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus Obstetrics department Liang Meiying.

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1 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus Obstetrics department Liang Meiying

2 American Diabetes Association: Clinical practice Recommendations, Diabetes Care, 21, 1, S60, 1988 EMRC Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as: Carbohydrate intolerance of varying severity with the first recognition of onset occurring during pregnancy

3 Epidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age, Diabetes Care, 21, 1998 EMRC Percent Prevalence ： Diabetes affects 2-4% of pregnancies overall in the U.S. 90% of cases are Gestational Diabetes 10% with pre-existing DM (65% type 2)  Higher in African-American, Hispanic, Native- American and Asian women 1-5%

4 Etiology  During pregnancy, the placenta is secreting diabetogenic hormones, which increase insulin production  growth hormone  corticotropin releasing hormone  human placental lactogen  progesterone

5 妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 显性诊断 DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 糖尿病与妊娠的关系 糖代谢正常临界

6 发病年龄 病程 其他器官受累 B 级：显性糖尿病 ≥20 岁 <10 年 C 级： 10 ～ 19 岁 或 达 10 ～ 19 年 D 级： <10 岁或 ≥20 年或眼底有背景性视网膜病变 F 级：糖尿病性肾病 R 级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H 级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T 级：肾移植史 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级 ： A 级 妊娠期糖尿病 (A1; A2)

7 内 容内 容  妊娠期糖代谢特点  妊娠对糖尿病的影响  糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响  妊娠期糖尿病的诊断  妊娠期糖尿病的管理及治疗  妊娠期糖尿病分娩处理

8 一 妊娠期糖代谢特点 (1) 1 相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 2 血葡萄糖 / 胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖 / 胰岛素比值下降

9 妊娠期糖代谢特点 (2) 3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “ 加速饥饿 ” 效应 4 妊娠期抗胰岛素因素 1 ） human placental lactogen ： 量与胎盘面积有关，足 月增加千倍，促进脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。 2 ） progesterone, E2 外周性对抗胰岛素

10 3 ）催乳素：孕晚期增加 5-10 倍，影响胰岛细胞 4 ）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活 5 ）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前 4 种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。 肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二 醇。

11 妊娠期糖代谢的生理与病理意义  生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘 的高能量代谢  病理意义：胰岛素处于临界分泌状态 的 “ 正常 ” 孕妇及糖尿病合并妊娠的孕 妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情 明显加重

12 二 妊娠对糖尿病的影响  肾糖阈降低 ： glycosuria 不作为诊断及治疗指标  低血糖症 hypoglycemia 胎儿死亡率增加 4 倍  酮症酸中毒 ketoacidosis  胰岛素用量 早期减少 1/3 ，中晚期增加 1/2-2/3

13 三 糖尿病对母体的影响  polyhydramnios ： 10 ％，孕妇 20 倍  PIH Preeclampsia ：非糖尿病孕妇的 3 － 5 倍  ketoacidosis ： 可致胎死宫内  infection 泌尿系感染 生殖道  Birth trauma  Fetal macrosomia Operative deliveries  abnormal stage of labor

14 糖尿病对胎儿的影响 （ 1 ）  早期 ketosis and hyperglycemia -- Congenital malformations (4 fold) 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 无脑儿 anencephalus 脑脊膜膨出 小脑畸形 无肾 Potter’s syndrome 多囊肾 双子宫 气管食管瘘 肠闭锁 rectal atresia 肛门闭锁 末端发育不良综合征 脊柱裂 spina bifida

15 糖尿病对胎儿的影响 （ 2 ）  macrosomia ， 25-42% ， hyperglycemi a hyperinsulinemia 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着 ; 肝脏、心脏体积增大 糖孩 脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏 生气。

16 糖尿病对胎儿的影响（ 3 ）  respiratory distress snydrome  fetal demise and neonatal death, 10-30%  neonatal hypoglycermia 、 hypocalcium  neonatal hyperbilirubinemia

17 GDM 对胎盘的影响  高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎 盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降  糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉 粥样硬化 -- 胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早 剥

18 妊娠期糖尿病的高危因素 Risk factors:  family history  age >30 years old  previous history of large baby  pre-pregnancy weight of 110% of ideal body weight  previous unexplained perinatal loss or malformed child  suspicious Macrosomia polyhydramnios 检查高危人群, 可漏诊 14-50%GDM

19 GDM 的诊断 : 筛查  筛选实验 Screening Test 50 gram oral glucose load ： 1973 年 O ’ Sullivan Mahan  正常人群妊 24-28 周口服 50 克糖，一小时后抽血，血糖 >7.8mmol/L ， 诊断率 85% >7.2mmol/L, Specialty 87% Sensitivity 79%  高危人群：妊娠任何期均可，阴性 1 月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高 14% ，不推荐使用微量血 糖仪检测

20 GDM 的确诊 A 75gOGTT (oral glucose tolerance test) ：  禁食 8 － 12 小时，取空腹 fasting 血，再用 300 毫升水冲 75 克 糖口服，服糖后 1 、 2 、 3 小时取血 空腹 1 小时 2 小时 3 小时 国际 5.6 10.5 9.2 8.0 北大 5.5 10.2 8.2 6.6 OGTT 两点异常，确诊为 GDM ；一点异常诊为妊娠期 糖耐量低减 (GIGT):

21 50g 糖筛 ≥11.1mmol/L （ 200 mg/dl ），不做 75gOGTT ，测 2 次空腹血糖 B 两次空腹血糖 ≥5.8mmol/L （ 105mg/dl ）；或任何 一次血糖 ≥11.1mmol/L （ 200mg/dl ），空腹血糖 ≥5.8mmol/L （ 105mg/dl ）。  根据饮食控制后空腹血糖及餐后 2 小时血糖分为： A1 空腹血糖〈 5.8mmol/l ，餐后 2 小时血糖 〈 6.7mmol/l ，仅需饮食控制 A2 空腹血糖 ≥5.8mmol/l ，或餐后 2 小时血糖 ≥6.7mmol/l ，饮食控制 + 用胰岛素

22 GDM 治疗原则  高危管理  饮食管理  运动治疗  药物治疗  分娩处理  新生儿处理

23 高危孕期管理  孕前咨询： 血压、 EKG 、肝肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前 3-6 个月 停口服降糖药, 胰岛素控制血糖, 糖化血红蛋白示 8 周左右血糖水 平  高危门诊产检： 28 周前 2 周； 28 周后 1 周 监测血糖、尿 糖及酮体 B ultrasound 20-24 周彩超检查除外心脏和神经系统畸形 ; 28 周后每 4-6 周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。 胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring 34 周 NST BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity 适时入院

24 GDM: 饮食治疗  dietician 制订 ( 产科及内分泌知识 )  能量供应： 33 kcal/kg 碳水化合物 45-50 ％；蛋白质 20-25 ％；脂肪 30 ％  热量分配为：早 10 ％，午 30 ％，晚 30 ％，睡前 10 ％ 四餐间加餐： 5 ％， 10 ％， 5 ％  监测血糖： 空腹 ≤ 5.6mmol/L 三餐前 3.3 ～ 5.8 mmol/l 餐后 2 小时 ≤ 6.7 mmol/l

25 GDM 饮食选择  碳水化合物：含纤维素的全麦食物  水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃  绿叶蔬菜  蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品  钙： 1200 毫克 / 日  维生素 :Vit.D;Vit.B,C; 叶酸

26 GDM 运动 运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动， 3 次 / 周， 20 分 / 次； 散步，缓慢游泳，太极拳  原则：不负重、不引起早产， BP ﹤ 140/90mmHg ， 心率不超过规定心率：（ 220 －年龄） X70%  禁忌 : 糖尿病重症 妊高征

27 GDM 药物治疗  禁用口服降糖药 ；  胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（ 1 ： 2 ），早餐前用 全天量的 2/3 ，晚上 1/3 。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下： 30 分作用， 2-4h 高峰，半衰期 4h 静脉：血中半衰期 4-5 分，小剂量滴注 6-8u/h

28  中效胰岛素 高峰 4-8h ，皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应， 两餐间和睡前少量加餐可预防  术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素 用量；分娩时血糖不低于 5.6mmol/L, 或 1:4 静脉 补液  分娩后减量 : 产后 24 小时减量至孕期的 1/2, 第二日 减至 1/3, 后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕 前用量；产后鼓励母乳喂养、运动

29 胰岛素的应用  体内多余糖量（ mg ）＝（测得血糖值 mg/dl － 100 ） （核算成每升体液） ×10× 公斤体重 ×0.6 （全身体液 量） 例：孕妇体重 55 kg ，空腹血糖 14 mmol/l （ 250 mg/dl ） 体内多余糖量（ mg ）＝（ 250 － 100 ） ×10×55×0.6 ＝ 49500 mg ＝ 49.5 g 。按 2 g 血糖需 1u 胰岛素计算，胰岛素需 24.5u ，初次给量为 1/2 ～ 1/3  RI 开始剂量按体重及孕周计算： 24 ～ 32 周 0.8u / kg /d 32 ～ 36 周 0.9u / kg /d 36 ～ 40 周 1.0u / kg /d

30 血糖控制标准  空腹及三餐前血糖≦ 5.6mmol/L (3.3-5.6mmol/L)  三餐后 1 小时血糖≦ 7.8mmol/L  三餐后 2 小时血糖≦ 6.7mmol/L (4.4- 6.7mmol/L), HbA1c 正常值 4-6% ，糖尿病患者控制﹤ 7% 。

31 GDM 分娩处理  Must weigh maternal and fetal risks, With excellent glycemic control and normal fetal surveillance, can await spontaneous labor  If antepartum testing is non-reassuring and lungs are mature - deliver patient, timing and mode of delivery  labor induction<38 week or cesarean section ， amniocentesis fetal pulmonary maturity

32  Time of Delivery Controlled DM between 38-40 weeks; Uncontrolled Diabetes 37 – 38 weeks; Poorly uncontrolled DM, severe pre-eclampsia 36 weeks; Earlier if fetal distress;  Mode of Delivery Vaginal delivery is expected in the: average estimated weight of fetus < 4000 gm Satisfactory fetal wellbeing Cephalic presentation satisfactory progress and descend during the first and second stage absence of Obstetric complications,

33 产 程 处 理产 程 处 理 三程计划：总产程控制在 12 小时内 一程： 监测血糖及尿酮体, （ 70-120mg/dl ） ; 5% 葡萄糖加 RI(1:3-6) 调节, 避免高糖 ; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖 ; 加强胎心监护，间断吸氧 ; 注意活跃期进展 ; 二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备 三程：注意产后出血，预防感染， RI 用量减 1/2

34 GDM 的剖宫产指征  糖尿病病程 >10 年  巨大胎儿  胎盘功能不良  其他产科合并症

35 CESARIAN SECTION  Macrosomic fetus (risk of shoulder dystocia) > 4000 gm  Certain cases of IUGR or fetal distress  Malpresentations  Slow progress and descent during labour  complications such as Hypertension – polyhydromnios  other obstetric indications such as placenta praevia  Severe vaginal infections especially with primigravida  Others: Elderly primigravida, bad obstetric history

36 GDM 新生儿处理  新生儿医师在场  抢救复苏准备  分娩后两小时查血糖 : 血糖 >40 毫克 / 分升  查血常规, 如 HCT>70%, 必要时换血  注意低钙  预防黄疸  注意高胰岛素血症 导致的心肌损害

37 GDM 孕妇远期随访  follow-up testing for Diabetes 所有 GDM 及 GIGT 产妇均应在产后 6 周 -12 周重复 75gOGTT 或查 空腹及餐后血糖，异常诊断为 DM ，标准与内科相同  50% chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%)  2002 Kim 荟萃分析发现产后 6 周 -28 年，约有 2.6-70%GDM 发 展为 2 型糖尿病。 我国缺少 GDM 产后随访的大样本多中心前瞻性研究。  孕 20 周前诊断的 GDM 、 50gGCT ≥11.1mmol/L 、 FPG 明显异 常、孕期 INS 用量大于 100U/ 天常预示产后糖代谢异常持续存 在。产后尽早复查 FPG 。

38 GDM 、 DM 病人产后避孕  目前无证据表明 DM 可损害生育能力  contraceptive choices ：工具、宫内环；  口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病 变者，且注意其对抗胰岛素的作用

39 Multicenter Survey of GDM (1993-1994) 2416 pregnant women 2416 pregnant women Five hospital clinics of TUMS Five hospital clinics of TUMS Universal Screening Universal Screening Carpenter & Custan Criteria Carpenter & Custan Criteria GCT*  130 mg /dl (Positive) GCT*  130 mg /dl (Positive) * Glucose Challenge Test Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133 Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124 EMRC

40 Multicenter Survey The prevalence of GDM Multicenter Survey The prevalence of GDM 2416 Cases GDM : 4.7% GDM : 4.7% IGT : 7.6 % IGT : 7.6 % It is a moderate prevalence in the world Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133 Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124 EMRC

41 of all GDM patients can be diagnosed by. 86% of all GDM patients can be diagnosed by Screening based on historical risk factors. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133 Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19 th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124 EMRC Conclusion

42 The clinical recognition of GDM is important because appropriate therapy can reduce fetal and maternal morbidity

43 Thank You