神經系統評估.

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1 神經系統評估

2 緒論 神經系統迅速敏捷，控制動物體的肌肉系統，牽引骨骼系統而得以運動。 由神經細胞(神經元)組成
負責思考、規劃身心活動，接收內外環境刺激，啟動隨意動作，執行反射動作，調控身體內部環境，以及累積學習經驗、形成記憶，運用智慧等功能。

3 神經元 依組成分成三大類 樹突：可將神經衝動傳向細胞 細胞體：與神經元代謝、生長有關；含有泥氏體，功能是合成蛋白質
軸突：將神經衝動往下一個神經元傳送，軸突末梢含有神經傳遞物質 依功能分成三大類 傳入神經元：亦稱感覺神經元，可將刺激傳至CNS 聯絡神經元：亦稱中間神經元，可整合訊息 傳出神經元：亦稱運動神經元，可將訊息或衝動傳至肌肉腺體等作用器

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5 神經系統： 1.Central nervous system ＣＮＳ 包括 １２對腦神經；３１對脊神經 感覺神經（傳入神經）
包括腦Brain and 脊髓Spinal Cord 2. Peripheral Nerves（ＰＮＳ） 　包括 　１２對腦神經；３１對脊神經 　感覺神經（傳入神經） 　運動神經（傳出神經） 　體運動神經系統 　自主神經系統（交感及副交感神經）

6 中樞神經Central nervous system
a. 腦brain 1)前腦Forebrain: a)視丘 b)邊緣系統The limbic system c)大腦The cerebrum(思考、記憶與判斷) 2)中腦Midbrain：聯結反應至視丘及傳達大腦下達指令 3)後腦Hindbrain : a)橋腦pons、延腦medulla和小腦cerebellum. b)控制自律功能, 包括呼吸、心跳、血壓、吞嚥、睡眠

7 前腦 間腦 中腦 後腦 延腦

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9 大腦

10 中樞神經 Central nervous system(續)
b.脊髓 Spinal cord 結構：軸突整合之纜繩，有骨骼之保護 功能:傳達訊號進出腦及反射中樞 灰白質、白質

11 神經系統(續) 週邊神經系統Peripheral nervous system 腦神經：12對
脊神經：31對(8對頸神經、12對胸神經、5對 腰神經、5對薦神經及1對尾神經) *分成運動神經系統包含『體神經系統、自律神經系統（交感及副交感神經） 』及感覺神經系統

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13 I嗅神經（Olfactory Nerve）嗅覺
II視神經 （Optic Nerve）視覺 III動眼神經（Oculomotor Nerve）眼球移動；瞳孔收縮 IV滑車神經（Trochlear Nerve）眼球移動 V三叉神經（Trigeminal Nerve）來自臉部和頭部的體感覺訊息（觸碰， 疼痛）；咀嚼肌 VI外旋神經（Abducens Nerve）眼球移動 VII顏面神經（Facial Nerve）味覺 （舌頭的前端2/3）；來自耳朵的體感覺；控制掌管臉部表情的肌肉

14 VIII前庭耳蝸神經（Vestibulocochlear Nerve）聽覺；平衡
IX舌喉神經（Glossopharyngeal Nerve）味覺 （舌頭後端1/3 ）；來自舌頭，扁桃腺，咽頭控制某些用於吞嚥的肌肉 X迷走神經（Vagus Nerve）內臟的感覺，運動以及自主性功能（腺體，消化，心跳速率） XI脊髓副神經（Spinal Accessory Nerve）控制頭部運動所使用之肌肉 XII舌下神經（Hypoglossal Nerve）控制舌頭的肌肉

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17 週邊神經系統(續) 體神經系統Somatic nervous system:腦神經及脊神經 控制意志型活動。
自律神經系統 散佈在內臟之平滑肌、心肌與各種腺體。 a.交感神經路徑 由胸脊髓與腰脊髓連結出來，亦稱胸腰神經 ，啟動時心跳加快、血壓上升、血糖增加，使全身處於戰備狀態。 b. 副交感神經 由腦和薦脊髓連結出來，亦稱頭薦神經負責「休息或安逸」之需，啟動時心跳變慢，血壓降低，使全身處於安逸狀態。

18 週邊神經系統(續) Peripheral nervous system
感覺神經系統 sensory nervous system: 中樞神經系統接收刺激，引起反應的執行部門 外感感覺器(exteroceptive sensors) 存在於皮膚，負責觸、壓、冷、熱、痛等感覺。 內感感覺器(proprioceptive sensors) 存在於身體皮膚之下，身體深層部位，包括肌肉、肌腱的緊張、關節的角度和皮膚深層壓力。 a.臟腑感覺(visceral sensors) : 存在於身體腹腔，接受來自內臟器官疼痛、發脹和熱的感覺。 b.特殊感覺(special sensors) : 視力、聽力、味覺和嗅覺等。

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20 神經系統評估 神經系統相關疾病、用藥史，症狀發生時間、急緩及先後順序皆很重要 大腦功能評估
A.ㄧ般外觀與行為：評估個案的服裝、打扮及個人衛生方面。 B.說話與語言：流暢？速度平穩？發音清晰？連貫？失語？ C.心情：根據個案本身的感覺描述，有無憂鬱或自殺的想法。 D.思考過程與其內容：觀察思考型態，答話是否符合邏輯，是否有幻覺、焦慮、恐懼、強迫的想法出現。 E.認知能力：有關抽象原理、算術、書寫能力、記憶力及判斷能力，常用簡易心智檢查表或用JOMAC。 F.意識程度：常見的分法是分為正常意識狀態、嗜睡、木僵、昏迷，或利用GCS昏迷量表。

21 JOMAC Judgment：判斷力，例如面對火災懂不懂得如何因應 Orientation：對於週遭環境人、時、地是否有清楚的概念 Memory：記憶力，可分為短、中、長期記憶 Attention：專注力，對於一個東西是不是能專注，55歲以下的病人可覆誦7個數字，55歲以上的病人可覆誦6個數字 Abstract thinking：抽象思考，例如對蘋果與梨子的異同點是否能辨認) Calculation ：計算能力，通常用100-7連減的方式測

22 短期記憶：個案立即或隔3-5分鐘後重複檢查者所講過的話
中期記憶：指最近幾個月的記憶 長期記憶：指重要生活事件記憶，詢問個案一些能證實的過去事件

23 Glasgow Coma Scale level of consciousness 分 eye opening, verbal response and motor response.

24 異常伸展僵直（去大腦姿勢decerebrate rigidity ），此受傷病灶位於中腦以下。

25 異常屈曲（去皮質姿勢decorticate flexion ），此受傷病灶位於中腦上方。

26 Classifications of Severity
Mild head injury (GCS= 14-15) Moderate head injury (GCS=9-13) Severe head injury (GCS≦ 8)

27 神經檢查 影像檢查： A.電腦斷層(CT) 1.運用X射線和電腦技術在選擇的部位形成平面圖像 2.有時需注入顯影劑以獲得更好的圖像。

28 神經檢查(續) 核磁共振影像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)－
經由電腦的處理而形成不同物質、組織或器官的灰階影像對比分佈圖，其所呈現的為斷層切面且解析度高的影像，所提供的也是屬於人體解剖結構方面的資訊。 對人體不造成傷害及疼痛，但檢查時不可佩帶金屬物品，如牙齒充填物、心律調節器或骨骼固定器。

29 神經檢查(續) C.正子電腦斷層攝影術(Positron Emission Tomography, PET )
方法將正子放射核種標化（Labeled）的核子醫學藥劑，以IV或吸入的途徑注入人體，藉以了解該放射性追蹤劑在人體內的分佈狀況或新陳代謝是否異常。 三度空間的造影掃描，影像品質與解析度皆優於一般核子醫學掃描及 SPECT。核子醫學藥劑及儀器本身有放射性常用於腦中風、癲癇、失智症或巴金森氏症檢查

30 神經檢查(續) 血管超音波檢查--頸部及顱內血管超音波檢查
觀察大腦的主要血管並評估動脈硬化的程度。在頭頸部不同的部位放置超音波的探頭，以觀察血管型態及血液流動的情況。 血管攝影檢查

31 神經檢查(續) D.誘發電位(EP) 1.聽覺誘發電位檢查(BAEP)-有助於評估眩暈或橋腦小腦角的疾病
2.視覺誘發電位檢查(VEP)-受檢者注意看螢幕 的畫面，便可評估視神經的病變 3.體感覺誘發電位檢查(SSEP)-評估感覺疾患 的定位，此項檢查會用微小的電流重覆刺激神經，可能會帶來輕微不適。

32 神經檢查(續) 腦脊髓液分析(腰椎穿刺) 檢測腦、脊髓及神經的感染或其他疾病。 檢查時，患者成C型或蝦米狀 穿刺部位於L3-4或L4-5間
術後平躺休息6-8小時。 檢查後注意生命徵象及有無出血感染情形。

33 常見的神經科檢查(續) 神經電生理檢查 A.腦電圖(EEG) 記錄大腦持續的電活動來幫助診斷腦部結構性疾病(如腦中風、腦瘤)，或追蹤腦部功能性疾 病(如癲癇) B.神經傳導速度(NCV) 檢查週邊神經疾病，如腕隧道症候群、糖尿病神經病變、坐骨神經痛等。 C.肌電圖(EMG) 記錄肌肉的電氣活動。幫助確定引起肌肉或神經疼痛、麻木、或無力的原因。

34 神經傳導速度NCV SCV(感覺神經傳導速度)、MCV(運動神經傳導速度)檢查，以微電流刺激，經由貼在皮膚上的電極片記錄，此檢查會有通電的不適感，需仰賴受檢病患的配合，不會對人體造成傷害。

35 神經傳導速度檢查(續) SCV與MCV主要目的: 定位病變位置在神經本身、神經肌肉交界處或肌肉本身 瞭解病變的性質：
如：a.瞭解受損的神經主為運動神經、感覺神經 或二者皆有 b.區別主要是神經的去髓鞘問題或是軸索病 變問題 評估病變的嚴重性及預後

36 顱內壓監測 腦室 腦 硬腦膜下

37 什麼是顱內壓? 在人體密閉的顱腔內， 腦實質、血液容積及腦脊液三者的體積總和為定數，成年人約為1500-1900西西。
在這密閉的容器中一定體積產生均佈的壓力稱之為顱內壓(intracranial pressure, ICP)

38 為什麼要測量顱內壓? 許多的腦病變所引起腦部的死亡都和顱內高壓有密切的相關。
以嚴重頭部外傷為例，早期文獻均報告當顱內壓持續大於二十五毫米汞柱時，則預後不好。 死後的解剖研究發現，缺血是腦死的主要原因。

39 顱內壓之病理生理變化 顱內壓力上升 當顱內成份增加，例如腦瘤、顱內出血 腦脊髓液循環障礙：水腦症 腦水腫 血液成份增加：腦充血，靜脈回流受阻

40 腦循環的流體力學 腦灌流壓又等於平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)減顱內壓。 CPP=MAP-ICP
MAP平均動脈壓＝（收縮壓+2x舒張壓）/3

41 正常的顱內壓值 正常的顱內壓值隨年紀而異: 正常成人的腦灌流壓: 60-80mmHg 成年人的正常值小於10-15mmHg

42 顱內高壓IICP 多數學者認為,當顱內壓大於二十至二十五毫米汞柱即稱為顱內高壓(intracranial hypertension)。
An ICP higher than 20 mm Hg that lasts for more than 5 minutes should be treated.

43 顱內高壓之症狀及病徵 顱內壓上升可能沒有症狀，須要隨時提高警覺。 頭痛、嗜睡。 血壓上升 噁心及噴射狀嘔吐。
視乳頭水腫(papilledema) 、複視 。 意識障礙--顱內壓升高之晚期。 腦疝脫(herniation)。 頭痛(headaches)--大多在早晨或睡眠中痛醒，整個頭都痛。有時是血管性痛(throbbing)或鈍痛。 噁心及嘔吐--噴射性嘔吐(projectile vomiting):典型但少見，較晚期才發生，小孩較易發生。 視乳頭水腫(papilledema)-- 須要使用眼底鏡檢查。有時有視力變化。久之可能有視神經萎縮。

44 顱內高壓之症狀及病徵 晚期徵象 心跳緩慢、高血壓、及呼吸不規則。 橋腦或延腦已經受到壓迫或損傷。

45 顱內高壓的監測與治療 傳統顱內高壓的控制: 限水(fluid restriction)
高滲透壓利尿劑(例如mannito1、glycerol) 過度通氣(hyper-ventilation) 降低體溫(hypothermia)以降低代謝率等方式

46 維持適當腦灌流壓： 「將含氧的血擠入腫脹的腦中(squeezing the oxygenated blood through a swollen brain)」 CPP = MAP - ICP

47 感 謝 聆 聽 ！