控制医院感染 确保医患安全 主讲：田庆锷 医学博士 副主任药师 内科主治医师 湘潭市中医药学会 常务理事 湘潭市中药专业委员会 副主任委员

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1 控制医院感染 确保医患安全 主讲：田庆锷 医学博士 副主任药师 内科主治医师 湘潭市中医药学会 常务理事 湘潭市中药专业委员会 副主任委员
控制医院感染 确保医患安全 主讲：田庆锷 医学博士 副主任药师 内科主治医师 湘潭市中医药学会 常务理事 湘潭市中药专业委员会 副主任委员 湘潭市中心医院感控科 科长 湘潭市医院感染管理质量控制中心 主任 湖南省预防医学会医院感染与控制专业委员会 委员 湖南省预防医学会卫生工程与质量评价专业委员会委员 湖南省医院感染管理质量控制中心 委员 湖南省抗菌药物咨询专家 中国医院协会医院感染管理专业委员会 青年委员

2 内容 一、为什么要控制医院感染？ 二、如何做才能控制医院感染确保医患安全？ 湘潭市中心医院感染管理科

3 讨论几个问题 一、为什么？ 1、在医院安全吗？ 2、患者在医院安全吗？ 3、医务人员在医院安全吗？ 4、医院是安全的吗？
湘潭市中心医院感染管理科

4 湘潭市中心医院感染管理科

5 湘潭市中心医院感染管理科

6 湘潭市中心医院感染管理科

7 湘潭市中心医院感染管理科

8 医院 医院感染事件 处理 西安交通大学医学院第一附属医院 ９名新生儿８名死亡 院长和主管副院长：撤职
科主任、 护士长、医务科长、护理部主任：免职 山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院 20名丙肝阳性患者中有14名经血透感染 主持工作的副院长和主管副院长：撤职 科主任、 护士长：免职 天津市蓟县妇幼保健院 6例重症感染患儿5例患儿死亡 局长、 党委书记：免职； 院长、 党支部书记和副院长：撤职； 科主任、 护士长、医务科长：免职 安徽省霍山县医院 28名患者诊断为丙肝感染19名确定为与血液透析有关 院长兼党总支书记：免职并党内警告； ２名副院长：行政记过； 护士长：留党察看1年， 行政撤； 医疗质量管理科科长兼院感办主任:行政记大过； 医务科科长、 护理部主任:行政记过

9 医院 医院感染事件 处理 深圳市妇儿医院 手术292例，感染166例， 切口感染率为56.85% 院长：免职， 主管药师：开除公职
其他有关人员：医院处理。 医院后来倒闭，资产被其他医院收购 安徽省宿州市市立医院 10例白内障手术治疗9名患者单侧眼球被摘除 局长：行政记大过， 副局长：行政记过处分； 院长：撤职； 副院长：严重警告、行政记大过； 医政科长：党内警告、 行政警告； 医院：取消二甲 眼科３名医师：停止执业９个月， 手术室１名护士：中止执业注册一年； 眼科主任及２名医师：行政记过 医务科科长等６名相关人员：行政处罚。 手术医师：吊销《 医师执业证书》。

10 医院 医院感染事件 处理 汕头市潮阳区谷饶中心卫生院 38名剖官产患者中， 共有18名手术切口感染 院长:行政记过 主管副院长:行政记大过
护理部主任及妇产科主任、 护士长:撤职 辽宁省丹东东港市医疗保险门诊部 “微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，120名患者。99人确诊感染丙肝病毒。 事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关立案； 门诊部主任：免职； 卫生局主管局长、社保局局长、有线电视台主管领导：免职； 主管副市长：免职。 安徽省淮南市新华医院 门诊透析病人共74人，感染丙肝24人，抗体阳性22人，感染乙肝6人。 院长：记过处分； 副院长：免职； 院感办主任、医务科长、护理部主任等3人：撤职； 透析室主任、护士长：暂停执业1年处罚。

11 医院 医院感染事件 处理 黑龙江某医院 2004年非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。 3000多万元民事赔偿。 院长、副院长、检验室负责人分别判处三人有期徒刑2年、5年和10年并处以相应的罚金 吉林德惠人民医院输血传播艾滋病事件 1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。 卫生局局长、党委书记:撤职 副局长：撤职； 医政科代理科长：受党内严重警告处分； 原医政科科长：留党察看一年、行政降级处分。 院长：留党察看； 副院长：开除党籍、撤职； 血库主任、副主任等10人：开除党籍、撤职处分，追究刑事责任。

12

13 某院2014年1-2月份鲍曼复合醋酸钙不动杆菌耐药率（%）

14 湘潭市中心医院感染管理科

15 湘潭市中心医院感染管理科

16 医院是安全的吗？ 医院 医院感染事件 处理 深圳市妇儿医院 手术292例，感染166例， 切口感染率为56.85% 院长：免职，
主管药师：开除公职 其他有关人员：医院处理。 医院后来倒闭，资产被其他医院收购

17 二、如何做？ 三个层次：国家领导人 卫生行政主管部门 个人工作中的体会

18 第一层次：习主席告诉我们 四个全面： 全面建成小康社会； 全面深化改革； 全面推进依法治国； 全面从严治党。

19 第二层次：国家卫计委告诉我们 湘潭市中心医院感染管理科

20 第二层次：省卫计委告诉我们 湘潭市中心医院感染管理科

21 湖南省预防与控制医院感染行动计划 （2012—2015年） 为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《预防与控制医院感染行动计划（ 年）》（见卫医政发〔2012〕63号文件），结合我省医院感染管理工作实际，制定本行动计划。

22 指导思想 坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则和标准预防的理念，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学的进步，满足人民群众健康服务需求。

23 工作目标 进一步健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，强化各项防控措施落实，提高专业技术能力，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

24 主要任务与措施 （一）完善医院感染管理组织体系。 （二）加强医院感染管理专业队伍建设。 （三）切实落实医院感染防控措施与技术标准。 （四）加强重点部门、重点环节的医院感染管理。 （五）建立健全医院感染监控体系。 （六）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。 （七）加强医院感染多学科合作。

25 （一）完善医院感染管理组织体系。 1. 全省二级及以上医疗机构要根据《医院感染管理办法》的要求，健全医院感染管理三级组织机构，明确各部门和人员职责，强化责任意识，落实管理措施。 2. 加强省、市医院感染管理质量控制中心建设，到2015年，全省14个市州全部建立市州级医院感染管理质量控制中心。各质量控制中心切实履行工作职责，协助卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进。各市州质控中心要通过开展培训、现场督导等措施，将医院感染防控措施落实到乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心等基层医疗机构，切实提高基层医疗机构医院感染防控能力。

26 （二）加强医院感染管理专业队伍建设。 全省各二级及以上医疗机构要按照《医院感染管理办法》和《湖南省医院感染管理专职人员管理办法》的要求，配备数量适宜的医院感染管理专职人员及兼职人员，加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，不断提升业务工作能力。

27 （三）切实落实医院感染防控措施与技术标准。
全省各二级及以上医疗机构要根据国家医院感染管理相关标准，制定完善并有效落实医院感染预防控制各项制度及标准操作规程（SOP）。切实加强医院感染监控、清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生及医院感染监测等工作，全面落实医院感染防控措施。医疗器械的清洗合格率达到100%，消毒灭菌合格率达到100%。

28 （四）加强重点部门、重点环节的医院感染管理。
1. 到2015年，全省二级及以上医疗机构重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、产房、内镜室、导管室、口腔科、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。 2. 针对上述重点部门和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取有效的组合防控措施，最大限度降低外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项感染发病率，发病率降低10%以上。

29 （五）建立健全医院感染监控体系。 1. 在现有医院感染监测工作的基础上，充分发挥我省作为卫生部全国医院感染监控网和监控管理培训基地所在地的优势，建立完善医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。 2. 以省医院感染管理质量控制中心为平台，到2015年，建立覆盖我省二级及以上医疗机构的省级医院感染监控网，定期公布和反馈全省医院感染监测情况。 3. 各市州卫生行政部门要督促和指导本辖区医院感染管理质量持续改进。医疗机构要制订详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。

30 （六）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。
1. 全省二级及以上医疗机构应当建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订相关规章制度，落实防控措施。建立符合要求的微生物实验室，提高检测能力，规范开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性监测。 2. 省、市医院感染管理质量控制中心要将多重耐药菌医院感染预防与控制纳入工作计划。依据卫生部《医院感染监测规范》（WST )的规范性附录F《细菌耐药性监测》规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的革兰阴性细菌等的分离率及药物敏感结果。 3. 省细菌耐药性监控网应持续开展细菌耐药性监测，每年分阶段集中收集临床送检血标本分离的细菌，明确不同病原体的构成比及对抗菌药物的耐药率，并结合以往资料进行总结，公布监测结果，向各监控网医院反馈，指导临床合理用药。

31 （七）加强医院感染多学科合作。 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立多学科、多部门合作的医院感染管理机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

32 （八）加强医疗废物处置管理工作。 各级医疗机构要严格按照国家相关法规规范处置医疗废物；各级卫生行政部门及卫生监督机构要加强对医疗废物处置工作的监管与执法监督检查。

33 （九）建立医院感染信息系统。 各三级医院及部分有条件的二级医院要建立医院感染信息系统，通过对医院感染相关危险因素进行分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警等。同时自动从医院信息系统获取医院感染相关数据，结合临床监测，对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。

34 工作要求 （一）提高思想认识，加强组织领导。全省各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。 （二）认真贯彻落实，务求工作实效。各市州卫生行政部门要结合当地实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，结合实际、注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。 （三）加强督导考核，认真总结评估。按照属地管理、分级负责的原则，各级卫生行政部门要组织制订详细、可行的督导评估方案和科学、合理的考核指标，通过开展每年至少一次的定期检查或不定期抽查，对所辖医疗机构医院感染管理措施落实情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估，确保本辖区医疗机构持续改进。2015年第四季度省卫生厅将对各地贯彻执行情况进行检查评估。

35 第三层次：个人工作中的体会 1、前置条件（法律法规；院感“零容忍”；硬件） 2、做好基础性工作 3、加强重点部门、重点环节管理 4、挖掘日常数据背后的信息，持续改进相关工作 5、加强医院感染多学科合作

36 4、湖南省医院感染管理专职人员管理办法（卫生厅） .
1、前置条件 法律红线不可逾越 ，法律底线不可触碰 1、中华人民共和国传染病防治法（人大） 2、医疗废物管理条例（国务院） 3、医院感染管理办法（卫生部） 4、湖南省医院感染管理专职人员管理办法（卫生厅） . 标准、规范应严格执行 1、医疗机构消毒技术规范 2、医院人员手卫生规范 3、医院隔离技术规范 4、医院消毒供应中心管理规范 5、软式内镜清洗消毒技术规范 .

37 病床 发病率 ＜ 100张 ＜7% 100～500张 ＜8% ＞500张 ＜ 10% 医院感染指标 树立医院感染“零容忍”的理念
1、前置条件 医院感染指标 病床 发病率 ＜ 100张 ＜7% 100～500张 ＜8% ＞500张 ＜ 10% 树立医院感染“零容忍”的理念 “零容忍”是一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺。医院感染控制“零容忍”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。 “零容忍”是一旦发生了医院感染，不要掖着藏着，要一查到底，寻找原因，杜绝类似现象发生。 哪些人树立此理念: 领导；中层管理者；临床(科主任、护士长）、医技、后勤人员

38 2、布局、流程（如门急诊、手术室、供应室、人流室、治疗室、换药室、注射室、口腔科等）
1、前置条件 硬件 1、人、财、物 2、布局、流程（如门急诊、手术室、供应室、人流室、治疗室、换药室、注射室、口腔科等）

39 国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知
国卫办医函〔2015〕252号 附件： 1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）.docx 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） .docx 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）.docx 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）.docx 5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版）.docx 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）.docx 湘潭市中心医院感染管理科

40 重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版） 15个指标，其中8个与院感有关 湘潭市中心医院感染管理科

41 医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 二、医院感染现患（例次）率 三、医院感染病例漏报率
四、多重耐药菌感染发现率 五、多重耐药菌感染检出率 六、医务人员手卫生依从率 七、住院患者抗菌药物使用率 八、抗菌药物治疗前病原学送检率 九、I类切口手术部位感染率 十、I类切口手术抗菌药物预防使用率 十一、血管内导管相关血流感染发病率 十二、呼吸机相关肺炎发病率 十三、导尿管相关泌尿系感染发病率 湘潭市中心医院感染管理科

42 3、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理 4、医院环境清洁、消毒、灭菌与监测 5、抗菌药物的优化使用 6、耐药菌监测、预防与控制
2、做好基础性工作 1、手卫生 2、医疗废物与污水管理 3、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理 4、医院环境清洁、消毒、灭菌与监测 5、抗菌药物的优化使用 6、耐药菌监测、预防与控制 7、职业防护与生物安全 8、无菌技术 9、隔离措施 10、医院感染病例监测 11、医院感染暴发与处置 1、重点或难点 2、《预防与控制医院感染行动计划（ 年）》（卫医政发〔2012〕63号；湘卫医政发〔2013〕12号）： 医疗器械：清洗合格率达到100%； 消毒灭菌合格率达到100%。

43 。 3、加强重点部门、重点环节管理 重点部门：重症医学科（监护病房）； 1、重点或难点 手术部（室）； 血液透析中心（室）；
新生儿室； 产房（包括：人流室）； 内镜室； 导管室； 口腔科； 消毒供应中心； 。 1、重点或难点 2、《预防与控制医院感染行动计划（ 年）》（卫医政发〔2012〕63号；湘卫医政发〔2013〕12号）： 到2015年，全省二级及以上医疗机构重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、产房、内镜室、导管室、口腔科、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。 重点环节：各种插管（气管插管、血管置管、导尿管）； 注射； 手术； 内镜诊疗操作 。 1、重点或难点 2、《预防与控制医院感染行动计划（ 年）》（卫医政发〔2012〕63号；湘卫医政发〔2013〕12号）： 针对上述重点部门和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取有效的组合防控措施，最大限度降低外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项感染发病率，发病率降低10%以上。

44 4、挖掘日常数据背后的信息，持续改进相关工作
举例说明：手卫生； 耐药菌

45 手卫生 手卫生依从性趋势图 湘潭市中心医院感染管理科

46 2013年10月-2014年10月某院医务人员手卫生依从性趋势图
湘潭市中心医院感染管理科

47 2013年10月-2014年10月份医务人员不同手卫生指征时手卫生依从性比较
湘潭市中心医院感染管理科

48 2014年度多重耐药菌总株数排名前二十的科室分布
多重耐药菌流行病学 多重耐药菌 2014年度多重耐药菌总株数排名前二十的科室分布 湘潭市中心医院感染管理科

49 2014年度某科室多重耐药菌株数的分布 湘潭市中心医院感染管理科

50 2014年度某科室多重耐药菌株检出率的分布 湘潭市中心医院感染管理科

51 2014年度某科室多重耐药菌感染患者隔离措施依从性的分布
湘潭市中心医院感染管理科

52 湘潭市中心医院感染管理科

53 5、加强医院感染多学科合作 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科；
在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门； 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

54 小结 控制医院感染确保医患安全 1、前置条件（法律法规；院感“零容忍”；硬件） 2、做好基础性工作 3、加强重点部门、重点环节管理
4、挖掘日常数据背后的信息，持续改进相关工作 5、加强医院感染多学科合作

55 以上仅为个人体会 请批评指正！ 湘潭市中心医院感染管理科