中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读 (2012年版) ——妊娠期甲状腺功能亢进症

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1 中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读 (2012年版) ——妊娠期甲状腺功能亢进症

2 指南推荐级别介绍 强度分级 推荐强度涵义 A 强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B
推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 E 反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊

3 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

4 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

5 妊娠期甲状腺毒症的患病率 妊娠期甲状腺毒症的患病率为1% 临床甲亢占0.4% 亚临床甲亢占0.6%

6 妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85%
妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2 1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702–755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648–652.

7 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

8 妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐 推荐7-1 推荐级别：A 孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能
应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb 但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗 推荐级别：A

9 SGH诊断标准的指南推荐 推荐7-2 推荐级别：A
血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立 推荐级别：A

10 指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值 血清TSH参考值(Abbott试剂) 血清FT4参考值(Abbott试剂)
孕早期： mIU/L 孕中期： mIU/L 孕晚期： mIU/L 血清FT4参考值(Abbott试剂) 孕早期： pmol/L 孕中期： pmol/L 孕晚期： pmol/L

11 妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征 SGH临床特点是8-10周发病，其症状与体征如下： 心悸、休息时心率超过100次/分
食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压>50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高

12 妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查 妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：
血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性 检查项目 正常妇女 孕妇 SGH BMR (%) <15 20-30 >30 TT4 (nmol/L) 64-167 轻度增高 明显增高 TT3(nmol/L) TBG (mg/L) 13-34 FT3 (pmol/L) FT4 (pmol/L) TSH (mU/L) 2-20 正常 明显降低

13 妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切
SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000 Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:1544–1550.

14 妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断
SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性

15 小 结 实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关
小 结 实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质

16 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

17 妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐 推荐7-3 推荐级别：A
妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗 推荐级别：A

18 妊娠期甲亢的治疗——对症治疗为主 治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 SGH以对症治疗为主
妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当妊娠期SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗 治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期。因此妊娠期甲亢以对症治疗为主 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗[55]，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当妊娠性甲亢与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗 Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922–926.

19 患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐 推荐7-4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局 推荐级别：A

20 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗
患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量 1. 131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用 2. Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗 患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量[56] 131-碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131-碘对胎儿的辐射作用 甲状腺手术或者131-碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在 mIU/L水平 甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在 mIU/L水平 3. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1–8.

21 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 Graves病患者选择ATD治疗 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险
1. 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU 2. Graves病患者选择ATD治疗 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生

22 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关
甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3 甲亢危象的诊断：甲亢孕妇出现高热39度以上，脉率>160次/分，脉压增大，焦虑，烦躁，大汗淋漓，恶心、厌食、呕吐，腹泻、脱水，休克，心律失常及心力衰竭、肺水肿可诊断为甲亢危象 1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547–553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365– Sheffield JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211–217.

23 控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐 推荐7-5 推荐级别：E 推荐7-6 推荐级别：D 控制妊娠期甲亢，孕早期优选PTU，MMI为二线选择
控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 推荐级别：D

24 控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI
常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU MMI可致胎儿发育畸形1 PTU可能引起肝脏损害2 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用 MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1 (即PTU100mg = MMI mg ) ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺素的水平 ATDs起始剂量如下：MMI 5-15mg/d，或者PTU mg/d，每日分次服用 在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化（特别是血象和肝功） 1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E337– Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673–674.

25 妊娠期甲亢控制目标的指南推荐 推荐7-7 推荐级别：B 推荐7-8 推荐级别：B 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4
应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测 推荐级别：B

26 妊娠期甲亢控制的监测指标 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到
治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外 1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:24– Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111–1114.

27 使用最小剂量的ATD实现控制目标 抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标
从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后2 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周监测一次[63] 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高[64]，但是T3型甲状腺毒症的孕妇除外 从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠晚期有20-30%患者可以停用ATD[65] 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后[66] 1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219– Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108–112.

28 妊娠期甲亢手术选择的指南推荐 推荐7-9 推荐级别：A
妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期 推荐级别：A

29 妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间 妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 需要大剂量ATD才能控制甲亢
手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2 1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584– Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738–744.

30 小 结 妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先 选择MMI治疗
小 结 妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先 选择MMI治疗 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当 使用最小剂量的ATD实现其控制目标 如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期

31 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

32 孕妇TRAb滴度意义的指南推荐 推荐7-10 如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别：B

33 孕妇TRAb滴度的意义（1） ——TRAb滴度升高提示有并发症发生
TRAb滴度是Graves病活动的主要标志 TRAb滴度升高提示的并发症 胎儿甲亢 新生儿甲亢 胎儿甲减 新生儿甲减 中枢性甲减

34 孕妇TRAb滴度的意义（2） ——TRAb滴度升高之并发症的依赖因素
妊娠期间甲亢控制不佳可诱发短暂的胎儿中枢性甲减1,2 过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关3 在妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿的危险因素4 95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高5 1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9: Hamburger JI. Thyroid 1992;2: Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55: Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19: Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.

35 孕妇TRAb滴度的意义（3） ——妊娠Graves病需监测TRAb的适应症
母亲有活动性甲亢 放射性碘治疗病史 甲亢婴儿的病史 曾在妊娠期间行甲状腺切除治疗甲亢2 1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859– Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584–586.

36 孕妇TRAb滴度的意义（4） ——及时诊断和治疗Graves病的重要性
在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率 Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727–733.

37 孕妇TRAb滴度的意义（5） ——妊娠24-28周测定TRAb有助评估妊娠结局
多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体 浓度在妊娠20周应当开始降低 Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118–129.

38 小 结 TRAb是Graves病活动的标志 妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率

39 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

40 胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐 推荐7-11 对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从孕中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积
对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能 推荐级别：B

41 胎儿和新生儿甲亢的诊断标准 Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢
胎儿甲亢的诊断和治疗 胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分） 胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声检查发现1,2 胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈 胎儿甲亢的诊断和治疗 胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上。（胎儿心率的正常值是：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分） 胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前，可用超声检查发现1,2 胎儿和新生儿甲亢可以给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈 对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积 1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289–302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6093–6098.

42 新生儿甲亢的症状和体征 新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能
由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能 出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢

43 新生儿甲亢的治疗 新生儿甲亢的治疗 由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常 抗甲状腺药物
碘剂 其他支持对症处理 由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常

44 甲亢哺乳期的治疗及指南推荐 推荐7-12 推荐级别：A 哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI
哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用 推荐级别：A Azizi F, Bahrainian M, Khamseh ME, Khoshniat M. Intellectual development and thyroid function in children who were breast-fed by thyrotoxic mothers taking methimazole. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:1239–1243. Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:1239–1243.

45 指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 推荐11-3 推荐级别：A
根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健 部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb 筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查 推荐级别：A

46 指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值 血清TSH参考值(Abbott试剂) 血清FT4参考值(Abbott试剂)
孕早期： mIU/L 孕中期： mIU/L 孕晚期： mIU/L 血清FT4参考值(Abbott试剂) 孕早期： pmol/L 孕中期： pmol/L 孕晚期： pmol/L

47 小 结 胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据
小 结 胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据 胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿/新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈 哺乳期抗甲状腺药物首选MMI

48 内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义
内 容 妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结

49 总 结 妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿 积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局
总 结 妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿 积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局 国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查

50 谢 谢！