临 床 导 论 课 中国医大附属第一医院 刘闺男教授.

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1 临 床 导 论 课 中国医大附属第一医院 刘闺男教授

2 循环系统症状 循环系统包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。
循环系统主要功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。 循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，其中以心脏病最多见，是一种常见病。 心血管疾病的症状常见的有：心悸、呼吸困难、胸痛、少尿、水肿、发绀、头痛、晕厥等。

3 本次课程介绍 心悸(了解) •发绀 •呼吸困难 

4 心 悸 palpitation

5 概 念 心悸 是指病人能感知到心脏 跳动的，一种心前区不适 或心慌的感觉。

6 发 生 机 制 目前心悸的发生机制仍不十分清楚，一般认为与心动过速、心律失常和心脏活动过度有关。
发 生 机 制 目前心悸的发生机制仍不十分清楚，一般认为与心动过速、心律失常和心脏活动过度有关。 另外，还与患者的精神因素、注意力以及发生心律失常时间久暂有关。

7 问 诊 要 点

8 1.易患因素  儿童多为心脏病 老年人也多为心脏病 中青年女性多见于神经敏感性增强所致

9 2.原因或诱因 注意：有无某些心脏病 是否发生感染 是否服用过某些药物 是否有惊吓、酗酒等诱因

10 3.起 病 与 病 程 逐渐发生的，多为窦性心动过速； 突然发生的，无论持续多久，最终又突然停止，多为阵发性室上速。
一过性的，多见于急性感染，运动过量； 持续的，常表示有一种不可恢复慢性疾病. 偶尔发生的，同时有停跳感觉，见于早搏，房颤等。

11 4. 与运动的关系 活动后加重，常表示心功能不全，亦见于慢性贫血者等； 安静时明显，常见于自主神经功能紊乱；
运动或安静时均加重，则提示有一持续病因存在(严重心脏病等)。

12 5.伴 随 症 状 伴呼吸困难 见于心衰；  伴发热 常见于各种急性感染、心肌炎、心包炎、风 湿热等；
5.伴 随 症 状 伴呼吸困难 见于心衰；  伴发热 常见于各种急性感染、心肌炎、心包炎、风 湿热等； 伴心前区痛 可见于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包 炎，亦见于心脏神经官能症 伴消瘦、多食、出汗 可见于甲状腺机能亢进 伴周围循环衰竭 可见于严重失水、失血等 伴晕厥或抽搐 注意有无高度AVB、心室颤动或阵发性 速、病窦等。

13 临 床 意 义

14 心源性心悸 见于各种原因的心脏病。 各种心律失常，包括心动过速、心动过缓，尤其是心率突然改变时，更为明显。

15 应 激 性 心 悸 指非心脏病原因所致的，由于交感神经兴奋性增强引起的 包括：1)存在其他器质性疾病 ①各种感染引起的发热；
②高代谢状态 甲亢、嗜络细胞瘤； ③缺氧 严重呼吸道疾病； ④缺血 各种原因贫血； ⑤严重脱水、酸中毒。 2)药物性的 如乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡 因、阿托品等； 3)生理性过负荷 剧烈运动、情绪激动、惊吓、 过量饮酒、咖啡、浓茶等。

16 非应激性心悸 常见于 精神过敏者 特点 是不存在心肌收缩力增强、 心率增快或减慢、心律不齐。

17 发 绀 cyanosis

18 概 念 发绀 是指血液中还原血红蛋白含量增多，使皮 肤、粘膜呈现青紫色的现象。 广义发绀 还包含少数由于血中异常血红蛋白衍生
概 念 发绀 是指血液中还原血红蛋白含量增多，使皮 肤、粘膜呈现青紫色的现象。 广义发绀 还包含少数由于血中异常血红蛋白衍生 物（高铁血红蛋白症，硫化血红蛋白血 症）所致的皮肤，粘膜青紫现象。  观察部位 在皮肤较薄处，色素较少和毛细血管较 丰富的部位，如口唇、舌、颊部、鼻 尖、耳垂、甲床等较为明显，易于观察。

19 发 生 机 制 临床上大多数发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，当周围毛细血管血液中还原血红蛋白超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现发绀。 临床上少数发绀是由于血液中出现异常血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白或硫化血红蛋白所致，因为此类的变性血红蛋白都已失去摄氧能力之故，当血液中含有30g/L高铁血红蛋白或5g/L硫化血红蛋白时，就可产生发绀。

20 问 诊 要 点 1.年龄 2.原因：有无心肺疾病 3.发病情况：突发的、逐渐的 4.发绀分布 5.程度

21 临床意义及其临床特点

22 一、血液中还原血红蛋白增多

23 1.中心性发绀 度降低所致发绀。 发绀特点 全身性、除四肢与颜面之外，还 累及粘膜及躯干皮肤，但皮肤是 温暖的。按摩或加温后，紫绀仍
中心性发绀 是心肺疾病引起的动脉血氧饱和 度降低所致发绀。 发绀特点 全身性、除四肢与颜面之外，还 累及粘膜及躯干皮肤，但皮肤是 温暖的。按摩或加温后，紫绀仍 不消退。

24 （1）肺性发绀 见于各种严重性呼吸系统疾病，如： ①呼吸道(喉、气管、支气管)阻塞； ②肺部疾病 见于肺炎、慢阻肺、肺水肿 、大片
肺梗死等； ③胸膜疾病 见于大量胸水、气胸等； ④肺血管疾病 见于原发性肺动脉高压、肺动静 脉瘘等。 发绀原因 由于呼吸衰竭，通气或换气功能不足， 肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原 血红蛋白增多所致。

25 （2）心源性混血性发绀 见于 发绀性先天心脏血管畸形，如Fallot四联 症、艾森曼格氏综合征、大血管错位等。 
发绀原因 由于心脏及大血管间存在异常通道，部 分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经 异常通道分流混入体循环动脉血中，如 分流量超过心输出量的1/3时，即可出 现发绀。

26 2.周围性发绀 由于周围循环障碍所致发绀。  发绀特点 常见于肢体未梢部位与下垂部分，如肢 端、耳垂、鼻尖与口唇。这些部位的皮
肤是发凉的，若按摩或加温发绀的耳垂 或肢端皮肤，使之温暖，发绀可消退。

27 ①淤血性周围性发绀 见于右心衰竭，缩窄性心包炎等。 发绀原因：由于体循环淤血,周围血流缓慢，氧在组织 中被过多摄取所致。
见于: (1)全身性疾病 ①淤血性周围性发绀 见于右心衰竭，缩窄性心包炎等。 发绀原因：由于体循环淤血,周围血流缓慢，氧在组织 中被过多摄取所致。  ②缺血性周围性发绀 因动脉灌注不足所致,见于严重休克。 发绀原因：由于周围血管收缩，心输出量减少，循环血容 量不足，周围组织血流灌注不足，缺氧所致。  （2）局部循环障碍引起的局部发绀　如局部动脉阻塞（雷诺 病等）、血栓性静脉炎、ＤＩＣ等。 （３）红细胞增多　见于红细胞增多症。

28 3.混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存，见于慢性心力衰竭（全心衰竭）。

29 二、血液中存在异常血红蛋白衍生物

30 1.药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症
(1)通常由伯氨喹林、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、硝基苯、苯胺等中毒引起。 发绀原因 由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代， 使其失去与氧结合的能力所致。 发绀特点 ①急骤出现，暂时性，病情严重，经氧疗后发绀不消退； ②抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为 鲜红色； ③若iv亚甲蓝溶液，硫代硫酸钠或大量维生素C，可使发 绀消退； ④分光镜检查可证明血中高铁血红蛋白存在。

31 肠原性青紫症：由于大量进食含有亚硝 酸盐的变质蔬菜，而引起的中毒性高缺血 红蛋白血症， 而出现发绀，称为肠原性 青紫症。 (2)先天性高铁血红蛋白血症 发绀特点 病人自幼即有发绀，而无心肺 疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。

32 2.硫化血红蛋白血症 产生硫化血红蛋白条件 凡能引起高铁血红蛋白血症 的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但
患者必须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫 化氢为先决条件。 发绀产生原因 服用的含氮化合物或芳香族氨基化合 物起触媒作用，使硫化氢作用于血红蛋白，而生成 硫化血红蛋白，失去摄氧能力所致。 发绀特点 ①发绀时间长，可达数月或更长，因为硫化血红蛋 白一经形成不论在体内或体外均不能恢复为血红 蛋白，而红细胞寿命正常。 ②患者血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明血中硫化血 红蛋白的存在。

33 伴 随 症 状 伴随呼吸困难 见于重症心、肺疾病和急性呼吸梗阻，气胸等； 急性发绀伴意识障碍和衰竭状态者
见于某些药物或化学物品的急性中毒、休克、急性肺部 感染、急性左心衰竭等； 伴杵状指 说明病程长、发绀重，见于发绀型先心病及某些慢性肺 部疾病。 反复发作的肢端发绀 见于某些结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎，冷 球蛋白血症。

34 呼 吸 困 难 　 dyspnea

35 概 念 呼吸困难 是指患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并有呼吸频率，深度和节律改变，可见辅助肌参与呼吸运动。 正常成人静息状态下，呼吸频率为：16-18次/min，节律基本均匀而整齐，且可自主控制。

36 发 生 机 制 呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关。 
发 生 机 制 呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关。  使呼吸运动发生改变的主要机制是：各种原因引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，刺激外周化学感受器(主动脉体和颈动脉体的化学感受器)，通过迷走神经传入延髓的呼吸中枢，由呼吸中枢发生冲动，经脊髓前角，由运动神经原传至呼吸肌，反射引起呼吸频率，深度及/或节律的改变。

37 问 诊 要 点

38 1. 原 因 或 诱 因 呼吸困难发生常在原有疾病或特殊条件下发生。 注意有无心肺疾病、异物吸入，肾脏病或糖尿病等病史。

39 2.发 病 情 况 起病缓者 可见于心肺慢性疾病； 起病较急者 见于肺水肿、肺不张、大叶性肺炎等；
起病缓者　可见于心肺慢性疾病； 起病较急者　见于肺水肿、肺不张、大叶性肺炎等； 突然发生严重呼吸困难　见于呼吸道异物，大片肺梗 死，自发性气胸等；

40 3. 呼 吸 频 率 呼吸过速：R＞24次/min，见于呼吸道 疾病、心血管疾病、贫血、发热等； 呼吸过缓：R＜12次/min，是呼吸中枢
受抑制表现。

41 4.呼 吸 深 度 呼吸加深 见于糖尿病及尿毒症酸中毒，刺激呼吸 中枢，出现深而规则的呼吸，常伴鼾音，
称为酸中毒大呼吸(kussmaul呼吸)  呼吸变浅 见于肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静药过量等

42 5.呼 吸 节 律 常见的节律改变 潮式呼吸(cheyne-stoke呼吸)是一 种不自主的节律异常。
特点 由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅 慢，随一段呼吸暂停后，又开如上变化的周期 性呼吸。 意义 是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严 重，见于中枢系统疾病及脑部血流循环障碍， 如脑动脉硬化、心衰、颅内高压等。

43 6.呼 吸 时 限 吸气性呼吸困难 特点 吸气显著困难，重者由于呼吸极度用力，胸腔负压显著
增大，吸气时可见胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙凹陷称 为三凹症，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 意义 多见于上呼吸道不完全阻塞，如喉水肿、喉癌、气管 异物等。 呼气性呼吸困难 特点 呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音 意义 多见于下呼吸道(小支气管及肺组织)不完全阻塞，如 慢支、肺气肿，支气管哮喘 混合性呼吸困难 特点 吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。 意义 由于广泛肺组织病变使呼吸面积减少影响换气功能所 致，见于重症肺炎，大片肺梗死。

44 7.活动及体位 (1)左心衰竭所致呼吸困难 特点① 劳力性呼吸困难，即活动时发生或加重，休息时减 轻或缓解；
② 随病情加重，变为持续性呼吸困难，表现为坐位或 立位时减轻，卧位时加重，病情加重时病人常被迫 端坐呼吸。 其原因 坐位时 下半身回心血量↓ }→减轻肺淤血→肺活量↑→呼吸 膈肌位置↓ 困难减轻

45 ③有些病人出现夜间阵发性呼吸困难，常见急性左心衰竭。
特点 病人常在夜间发生，睡眠中突然感胸闷、气急而惊 醒，被迫坐起，轻者历时数分钟至数十分钟。重者发 生急性肺水肿。 原因 i.睡眠中迷走神经兴奋性↑→冠状动脉痉挛→心肌 供血→降低心功能 ii.仰卧位时→下半身回心血量↑、膈肌位置↑→加 重肺淤血 (2)慢阻肺、肺间质纤维化也以劳力性呼吸困难为较早临床表现， 也可有夜间呼吸困难，咳痰后减轻，但不一定需要坐起。

46 8.精 神 因 素 病人因精神因素出现呼吸困难，客观上无引起呼吸困难的器质性病变存在，常见：
8.精 神 因 素 病人因精神因素出现呼吸困难，客观上无引起呼吸困难的器质性病变存在，常见： 癔病 表现为发作时呼吸表浅而频数，可达60～80次/min， 并因过度换气而发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为肢体 麻木及手足搐搦。 叹气样呼吸困难 病人主观上感到呼吸困难，而客观上无呼 吸困难表现。在正常呼吸节律中偶有一次 深大呼吸，伴有叹气样呼气，在叹息后自觉 轻快。

47 9.伴 随 症 状 急性呼吸困难伴一侧胸痛 见于肺炎、急性胸膜炎，自发性 气胸、肺栓塞、急性心肌梗死等。
急性呼吸困难伴一侧胸痛 见于肺炎、急性胸膜炎，自发性 气胸、肺栓塞、急性心肌梗死等。 伴发热 见于肺炎、肺脓肿、严重感染 伴咳嗽、咳痰 ①咳脓痰见于慢支，肺脓肿 ②咳大量粉红色泡沫样痰见于左心衰竭 ③咳铁锈色痰见于大叶性肺炎 ④咳果酱色痰提示肺吸虫，肺阿米巴病 发作性呼吸困难伴哮鸣音 见于支气管哮喘、心源性哮喘等 伴昏迷 提示脑出血、脑膜炎、休克型肺炎，尿毒症等

48 临 床 意 义

49 肺源性呼吸困难 由呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留所致。 常见的呼吸系统疾病包括：
气道阻塞 见于喉、气管与大气管的炎症、水肿、肿瘤 或异物所致的狭窄或梗阻 肺脏疾病 见于各型肺炎、重症肺结核、肺脓肿、弥漫 性肺间质纤维化、肺不张 胸廓疾病 见于严重胸部畸形，自发性气胸，大量胸腔 积液等 神经肌肉疾病 常见重症肌无力，某些药物致呼吸肌麻 痹等 膈肌运动受限 见于膈麻痹，大量腹水，腹腔巨大肿瘤

50 心源性呼吸困难 见于循环系统疾病所致的心力哀竭
心源性呼吸困难 见于循环系统疾病所致的心力哀竭 左心衰竭 呼吸困难主要由于肺淤血所致 常见于 高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心 肌病等。 右心衰竭 呼吸困难主要由于体循环淤血所致，尚 伴有静脉压增高表现。 常见于 慢性肺心病、肺动脉瓣狭窄等先心病，以 及由慢性左心衰发展而来。

51 中毒性呼吸困难 各种原因所致的代谢性酸中毒 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 药物中毒 如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等， 使呼吸中枢受抑制。
各种原因所致的代谢性酸中毒　 　　　如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 药物中毒　 　　　如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等， 使呼吸中枢受抑制。 毒血症　 　　　如急性感染等，由于产生毒性代谢产物、 　　　体温升高，刺激呼吸中枢所致。

52 血源性呼吸困难 由血液疾病引起　 　　 见于重症贫血、白血病、高铁血红 蛋白血症等。 大出血或休克时 　　 因缺氧，使血氧不足，刺激呼吸中枢 所致。

53 神经精神性呼吸困难 病理性 由于重症脑部疾病直接刺激呼吸中枢所 致，见于脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑 及脑膜炎、脑水肿等。
病理性 由于重症脑部疾病直接刺激呼吸中枢所 致，见于脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑 及脑膜炎、脑水肿等。 生理性　由于精神因素所致呼吸困难，见于癔病等

54 病例 一名女病人，45岁，5年前因感冒、咳嗽、心悸，到当地医院检查，诊断：风心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。3年前开始出现活动时心悸、呼吸困难、咳嗽、咳少量白色泡沫痰，休息后可缓解，尚能从事一般家务。近一年呼吸困难加重，一般家务劳动既出现心悸、呼吸困难，平卧时加重，需高枕卧，有时在夜间睡眠中憋醒，出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起10分钟左右可缓解。自觉头晕，腹胀，间断出现双下肢水肿、少尿。病来无咯血，无恶心、呕吐，无晕厥，食欲减退，大便正常。 问题 心源性呼吸困难及水肿特点是什么？