第二十二章腹部外科与泌尿外科手术麻醉的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation

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1 第二十二章腹部外科与泌尿外科手术麻醉的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation
临床麻醉

2 第一节腹部、泌尿外科手术术前评估 消化系统的功能是消化、吸收、代谢；解毒；参与免疫等。因此出现疾病会引起相应生理功能紊乱及全身营养恶化。
胃肠道每日分泌大量的消化液，疾病可引起恶心、呕吐，大量体液丢失、水电、酸碱紊乱 消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张可发生大出血导致严重贫血和营养不良。Hb>7g/dl 胆道疾病多有感染，阻塞性黄疸和肝损害 肥胖影响呼吸和循环稳定

3 6.泌尿系统疾病常引起水、电、酸碱紊乱，肾功能损害。前列腺和膀胱手术多见于老年人，常伴合并症，术中渗血多。
7.腹内压增高：由于巨大腹内肿瘤、严重腹胀、腹水和肥胖等，对呼吸循环均有干扰（在减压前后） 8.急腹症较多，麻醉手术的风险较高 9.牵拉反应和误吸的发生率高 10.体位（头低位和膀胱截石位） 11.妇科手术贫血，注意备输血

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6 第二节腹盆腔手术常用的麻醉方法 一、局部麻醉 二、椎管内麻醉 1、蛛网膜下隙麻醉 适应于下腹部、肛门及会阴部手术，起效快、阻滞完善、肌松好。
缺点：有时出现术后头痛

7 2、硬膜外阻滞 优点： ①镇痛、肌松和对循环呼吸的干扰可控性好 ②可用于术后镇痛 缺点：抑制内脏牵拉反应作用差，需辅用镇痛、镇静药

8 3、蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞 优点： 起效快、镇痛肌松效果好、阻滞完善能有效抑制牵拉反射。 缺点： 血流动力学干扰、术后头痛

9 三、全身麻醉 适用于各种腹盆腔手术，特别是手术范围广、老年、病情危重及硬膜外阻滞禁忌症的病人 优点：麻醉可控性好，給氧充分，能充分对机体生理功能控制。 方法：吸入麻醉 全静脉麻醉 静吸复合 全麻复合椎管内麻醉

10 第三节 常见腹盆腔手术麻醉处理 一、胃肠手术的麻醉 了解病情，评估病人的贫血、营养不良、低蛋白血症及水电酸碱紊乱是否纠正
实施麻醉前充分胃肠减压，以减少麻醉期间的呕吐、误吸及术后胃肠功能恢复 调整术前内稳态紊乱 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，宜常规行胃肠减压 麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射

11 麻醉选择 CEA 全麻 控制合适的阻滞平面 为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药 加强呼吸监测和管理
合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化，维护水、电解质，酸碱的平衡

12 二、胆道手术麻醉 梗阻性黄疸的病人可导致vitK吸收障碍，引起vitK相关的凝血因子减少，易出血，术前注意补充 此类病人迷走张力高，易发生胆心反射，术前给予足量的抗胆碱能药物，术中要准备阿托品，HR ﹤55次/min,给予，伴有血压下降用麻黄素 血清胆红素﹥40mmol/L严重梗阻性黄疸的病人，术后肝肾综合症的发生率高，术前加强利胆，使其降至25mmol/L一下 水、电解质、酸碱平衡紊乱，贫血、低蛋白

13 麻醉处理 硬膜外麻醉或全身麻醉 术前用药 预防胆心反射 凝血功能调整 选无肝损害的药物

14 三、胰腺手术的麻醉 胰头癌和壶腹癌消耗体质 病人常高龄、有梗阻性黄疸和肝功能损害 需行部分胰腺和十二指肠切除，手术时间长、复杂、创伤大 术前加强支持治疗，予高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电酸碱紊乱，补充vitK 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆 出血坏死性胰腺炎：休克、呼吸窘迫、静脉营养 手术操作要求肌松完善，选择全麻

15 胰岛细胞瘤切除术 要密切监测血糖，根据血糖水平给予输糖或给胰岛素 定位诊断明确的可用硬膜外麻醉

16 四、肝手术麻醉 肝脏血运丰富，组织脆弱，术中易出血，因此应控制出血，保护肝功能 麻醉要求镇痛完善，肌松充分 肝脏难以耐受低血压，要給氧和避免低血压 营养支持：高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电酸碱紊乱，补充vitK 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆 气管内全身麻醉，应选用对肝脏损伤小的药物，不用使肝血流下降的药物如氯胺酮和依咪酯，氟烷可损害肝脏

17 麻醉注意： 静脉全麻,镇痛肌松完善，选无肝肾损害药物 及时处理低氧、低血压 若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下不宜超过20分钟，阻断前应补足血容量，避免血压下降，开放时要缓慢开放阻断钳，避免回心血量增加导致心衰，阻断及开放期间注意监测有创动脉压、CVP、血气分析、血糖和尿量 术中有下腔静脉受压或误伤的可能，要开放上肢静脉 肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至过敏性休克

18 五、门脉高压和脾切除术麻醉 定义： 门静脉压力超过25cmH2O称门脉高压症，

19 病理生理改变 1、有肝硬化和肝功能损害 2、容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门体静脉间分流 3、纤维蛋白原缺乏，血小板减少，凝血酶原时间延长，Ⅴ因子缺乏，纤溶活性增强，导致出血倾向和凝血障碍 4、低蛋白血症、出现腹水、电解质紊乱 5、脾淤血肿大、脾亢、全血细胞减少加重贫血和出血倾向 6、重症门脉高压病人还常并发肾功能障碍

20 术前评估 病人贫血的程度，肝功能及血小板计数。肝功能Ⅲ级病人死亡率极高，不宜手术 门脉高压症肝功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L)
Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L) 凝血酶原时间(min) 转氨酶 金氏法(U) 赖氏法(U) 腹水 肝性脑病 26～34 4～6 100～200 40～80 少量 易控制 无 ≤25 ＞6 ＞200 ＞80 大量 不易控制 有 ≥35 1～3 ≤100 ≤40 无

21 术前准备 术前给高糖、高热量、低脂饮食及多种维生素， 改善肝功能 补充维生素K，必要时输新鲜血或冰冻血浆 腹水多者应纠正低蛋白血症，利尿、补钾，纠正水、电解质与酸碱失调

22 麻醉管理 一般选择气管插管全身麻醉 麻醉管理关键：避免肝缺氧、缺血，避免应用肝损害或经肝代谢的药物 气管插管要轻柔 麻醉中给高浓度氧吸入，积极防治低血压 监测凝血功能，适时补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板 脾亢病人长期用激素，若术中出现不明原因的低血压和休克，在抗休克同时可用激素 术中放腹水禁忌一次性大量，以防发生休克或肝昏迷

23 六、泌尿系统手术麻醉 1、肾、输尿管手术多需特殊体位，如侧卧位、侧卧肾垫升起位、膀胱截石位等，对呼吸循环影响大，以及受压部位的神经损伤 2、根据病情可选择硬膜外或全麻 3、肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸，注意观察及时处理（作胸膜修补或闭式胸腔引流） 4、肾癌手术可导致大出血，术前应建立通畅的静脉通路；右侧肾癌易发生癌栓脱落造成肺动脉栓塞 5、注意保护肾功能

24 七、盆腔手术麻醉 1、腰麻联合硬膜外阻滞或连续腰麻可满足下腹、盆腔操作的要求 2、术中注意头低位和膀胱截石位对呼吸循环的影响 3、注意预防周围神经和肌肉的压迫性损伤 4、创伤大的手术如宫颈癌根治、全膀胱切除要选全身麻醉 5、TURP可引起水中毒、低温寒颤、膀胱穿孔等并发症，要全面观察，早期发现，及时处理

25 八、急腹症病人手术麻醉 1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急诊手术 术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前准备
麻醉危险大、易发生麻醉并发症 多有失血、失液导致呼吸循环改变，做好复苏准备

26 2、麻醉前准备 ①术前抓紧时间作麻醉前访视，重点询问病史，饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人要插胃管，内出血要备血 ②腹痛病人，不要过早给予镇痛药，以防延误诊断 ③对伴有休克要抗休克治疗包括低血容量性休克或感染性休克 ④麻醉选择椎管内麻醉和全麻均可应用，视病人情况选择

27 3、处理急腹症病人麻醉时注意： 实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，给药前适当快速补液，避免血压下降 饱胃病人应预防误吸，选用快速诱导气管插管采取措施（压迫环状软骨） 伴有休克应采取抗休克综合治疗 加强监测

28 4、常见急腹症手术麻醉 ⑴胃十二指肠溃疡穿孔 ⑵上消化道大出血 麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全和代酸 麻醉前补足血容量 预防误吸可快诱导压迫环状软骨或清醒插管 麻醉中密切监测 ⑶急性肠梗阻或肠坏死

29 ⑷急性坏死性胰腺炎麻醉处理要点： ①因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗常伴有血容量不足，水电酸碱紊乱，加以纠正 ②胰腺酶可将脂肪分解成脂肪酸与血中钙离子起皂化作用引起低钙 ③胰腺在缺血缺氧下可分泌心肌抑制因子抑制心肌收缩力，注意心肌保护 ④胰腺炎继发腹膜炎可导致大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动，使血浆渗透压降低，诱发肺间质水肿 ⑤麻醉中监测血流动力学，恢复有效血容量，加强呼吸管理，维护肝肾功能 ⑸宫外孕