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昏迷的诊断与治疗 江苏省中西医结合医院急诊科 张晓震.

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1 昏迷的诊断与治疗 江苏省中西医结合医院急诊科 张晓震

2 一、昏迷的定义及严重程度分类 定义:昏迷是严重的意识障碍,患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识,对外界刺激的反应很差或根本无反应,无睁眼运动、自发性语言运动,罕见自发性肢体运动,生理反射正常、减弱或消失,生命体征稳定或不稳定。 分类:根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。

3 (角膜反射,对光反射,咳嗽反射, 吞咽反射,腱反射)
无意识(自发动作) 躲避 反应 各种生理反射 (角膜反射,对光反射,咳嗽反射, 吞咽反射,腱反射) 病理反射 生命体征(呼吸,脉搏,血压) 浅昏迷 疼痛刺 激出现 存 在 可有 平稳 中度昏迷 明显减少 强烈疼 痛刺激 出现 减 弱 深昏迷 消失 任何刺激均无反应 消 失 可有或 消失 有改变 BACK

4 二、昏迷的发病分类及原因 产生昏迷的原因主要分为二大类 : 颅内病变-------颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等
颅外病变-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病,当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。 NEXT

5 根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。
颅内病变 根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。 局限性: 幕上病变 半球病变:颅内压↑→脑疝(继发性上脑干损害)。 中线病变:累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。 幕下病变 脑干局限性病变:直接累及上行网状激活系统。 颅后窝占位病变→颅内压↑→脑疝(继发性脑干损害)。 弥漫性病变 广泛性脑水肿→颅内压↑; 细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部; 脑部神经元广泛弥漫变性缺失。 BACK

6 颅外病变 BACK 1、系统性损害: 肝性脑病:急性和慢性肝性疾病 肺性脑病 肾性脑病:尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等
心性脑病:心脏停搏,心肌梗死,严重心律紊乱等 胰性脑病 糖尿病性昏迷 低血糖性昏迷 内分泌疾病:甲状腺危象,垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷,肾上腺危象 物理性缺氧性损害:中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 BACK

7 颅外病变 BACK 2、中毒性脑损害: (1)感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症
(2)药物中毒:酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等 (3)农药中毒 (4)有害气体中毒(一氧化碳等) (5)有害溶剂中毒(苯、汽油、氰化物、四氧化碳等) (6)金属中毒 (7)动物及植物毒素中毒(鱼胆、毒蛇、河鱼,木薯、白果、毒变甘蔗等) BACK

8 三、昏迷的程度及其判断标准 由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不同,昏迷病人可呈现不同的临床形式。
临床可将其程度分为轻、中、重度。 昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表, 简称GCS(Glasgow Coma Scale) 1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表; 1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表, 现介绍如下。 (Glasgow总分15分,最差3分。Glasgow-Pittsburgh 总分35分,最差7分。 ) NEXT

9 Glasgow昏迷评分表 睁眼反应 计分 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 刺激能定位
刺激睁眼 2 语无伦次 刺激时躲避 不能睁眼 1 仅有声叹 刺激时屈体 不能言语 刺激时过伸 肢体无活动

10 BACK Glasgow-Pittsburgh评分表 分级 评分 Ⅰ睁眼动作 3两侧反应不一样 3 1自动睁眼 4 4大小不等 2
2言语呼唤睁眼 5无反应 1 3刺痛睁眼 Ⅴ脑干反射 4刺痛后不睁眼 1全部没有消失 5 Ⅱ言语反应 2睫毛反射消失 1有定向力 3角膜反射消失 2对活混乱 4头眼及眼前庭反射消失 3不适当用语 5上述反射均消失 4不能理解语言 Ⅵ抽搐 5无语言反应 1无抽搐 Ⅲ运动反应 2局部性抽搐 1能按吩咐做肢体活动 6 3阵发性大发作 2肢体对疼痛有局部反应 4持续性发作 3肢体有屈曲逃避反应 5松弛状态 4肢体有异常屈曲 Ⅶ自主呼吸 5肢体伸直 1正常 6肢体无反应 2周期性 Ⅳ对光反射 3中枢过度换气 4不规则或低换气 2迟钝 5无 BACK

11 引起昏迷的脑部病变部位和常见病因 BACK 脑部病变部位 昏迷常见病因 局限性病变 幕上 半球病变 中线病变 幕下 脑干局限性病变
颅内血肿(硬膜外、下;脑内血肿);脑梗死; 中线病变 脑肿瘤;脑脓肿; 脑寄生虫(囊肿、肉芽肿) 幕下 脑干局限性病变 脑干梗死;脑干出血;脑干肿瘤 颅后窝占位病变 小脑出血;小脑脓肿;小脑肿瘤 颅内 颅内感染(脑膜炎、脑炎)、脑震荡、广泛性脑损伤蛛网膜下腔出血、EP发作后昏迷、脑部变性病 代谢性脑病 缺血、缺氧、低血糖、辅酶缺乏;体温调节障碍;内分泌疾病(如糖尿病昏迷);水电解质代谢障碍;癌性脑病;内源性中毒:尿毒症;肝性昏迷;肺性脑病等;外源性中毒:CN抑制剂;麻醉剂;CO;酒精;氰化物等。 BACK

12 昏迷病人的重点观察及检查内容 BACK 判断意识障碍的程度 对痛的刺激、言语的反应及回答、自发动作与会话等 眼球
瞳孔大小、对光反应、眼球运动,尤其是眼脑反射、眼前庭反射等 生命体征 呼吸、血压、脉搏、体温等 颅内压增高 眼底、血压、脉搏、脑压等 EEG、脑干听觉诱发电位等 CT、脑血管造影 血液化学检查 血气、pH、电解质、糖、BUN、肝功等 腰穿检查脑脊液 其它 ECG、中心静脉压、血分析、尿分析、血中药剂浓度的测定等 BACK

13 五、昏迷的治疗 病因治疗 对症治疗

14 昏 迷 褥疮 脑水肿 抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗 水电解质紊乱 营养 缺氧 颅内病变 抽搐 全身病变 体温调节异常(高温或低温)
口腔炎、结膜炎 吸入性肺炎 并发感染 大小便失禁或潴留 颅内病变 全身病变 病因治疗 苏 醒 剂 脑代谢赋活剂 大脑皮层& 发生高度抑制 昏 迷 呼吸衰竭 循环衰竭 脑水肿 抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗

15 一、病因治疗是治疗昏迷的根本措施。 如颅内细菌感染应积极控制感染;脑脓肿,应选用致病菌 敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或 脓肿摘除;结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗;霉菌引起的脑 膜炎(隐球菌性脑膜炎),应积极给予抗霉菌药物(如两性霉 素B)治疗。 如颅内肿瘤、外伤性血肿,明确诊断后应积极手术治疗或 并用化疗或放疗; 如低血糖应给于高张葡萄糖(50%葡萄糖液)等。糖尿病 酸中毒所致,应给予胰岛素治疗和补液。 水电质和酸碱平衡失调所致的意识障碍,应迅速给予纠正。 急性中毒所致,应及时查明中毒原因,采取有效的清除毒物 和解毒措施等。 及时针对病因进行有效治疗,可明显改善预后,有的可获得 良好的康复。

16 二、对症治疗 A、抗循环衰竭 B、抗呼吸衰竭 C、脑保护剂 D、促醒剂 E、脱水剂 F、高压氧治疗 G、加强护理对症、减少合并症

17 窒息

18 呼吸与窒息 (一)呼吸 生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢,就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程,就称为呼吸。

19 呼吸全过程包括三个环节 1.外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换;肺泡与血液之间的气体交换两个过程。 2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。 3.内呼吸即细胞呼吸:指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。

20 (二)窒息 由于呼吸过程的障碍,使体内缺氧和二氧化碳蓄积,引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。

21 根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。
外窒息:即外呼吸发生障碍,空气中的氧气不能吸入肺泡,以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时,血液中的二氧化碳又不能排入肺泡,以致空气和血液无法在肺泡中交换气体,从而发生窒息,称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。

22 内窒息:即血液运输或内呼吸发生障碍,血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧气不足;或者血液中氧气虽然充足,但组织细胞不能摄取利用时,导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液,从而发生的窒息,称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。

23 据窒息的原因、机制和病理过程,一般可将窒息分为以下六类:
1.机械性窒息:机体因机械性外力的作用下,阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如:压迫颈部或胸腹部,异物堵塞呼吸道等引起的窒息。 2.缺氧性窒息:此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处,或在塌陷的坑道,密闭的房室内,因氧气不足而引起窒息。

24 3.中毒性窒息:由于毒物作用于机体,可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍,或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍,或细胞内氧化酶功能降低,或改变细胞膜的通透性,引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等,从而导致窒息。 4.电性窒息:电流作用于人体,使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。

25 5.病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息,如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。
6.新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强,致使胎盘供血障碍;脐带受压、胎盘早期剥离等,从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸,此为新生儿窒息。

26 (二)外窒息常见病因 1.舌后坠 2.喉梗阻 3.气管阻塞 4.掩埋
睡眠时上气道狭窄,软组织及舌根松弛、后置,使气道阻塞而发生窒息,多见于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠时。 2.喉梗阻 喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等,可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。 3.气管阻塞 大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物(泡沫痰)、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。 4.掩埋 由矿井坍塌、塌方等意外事故,及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。

27 外窒息临床特点: ①有明显的呼吸困难; ②频死感、昏迷; ③口唇、皮肤青紫; ④气道高位梗阻,吸气可见“三凹征”

28 诊断-1.病史询问 误吸? 异物? 呼噜? 排痰? 炎症? 外伤?

29 诊断-2.临床表现 (1)症状:典型的症状为突然出现剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐、昏迷等。
(2)体征:患者面色青紫或苍白,可有“窒息痛苦表情”,即表情十分痛苦,用手掐住自己的颈部。 (3)辅助检查 纤维喉镜或支气管镜

30 鉴别诊断 1.支气管哮喘:①有长期反复发作病史;②主要表现为呼气性呼吸困难;③两肺布满哮鸣音;④支气管解痉剂有效。
2.心源性哮喘: ①既往有心脏或高血压病史;②有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等;③坐位、利尿、血管扩张剂有效④可检查到心脏病的相应体征。 3.自发性张力性气胸: ①呼吸困难发作前,往往有肺内压力增加的诱因,如剧烈咳嗽、屏气、大笑等;②一侧突发胸痛;③气胸体征:望诊患侧胸廓饱满;触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失;听诊呼吸音减弱或消失。

31 急救原则 迅速通畅呼吸道 改善肺的通气和换气功能 纠正缺氧 挽救生命

32 舌后坠窒息处理 1.立即托起下颌,打开气道,施行口对口人工呼吸。 2.口咽通气、气管插管,必要时人工呼吸机辅助呼吸。
3.病因治疗 采用便携式通气机于家中长期使用;减肥;积极治疗鼻咽部疾病等。

33 咽喉梗阻窒息的处理 1.急性喉炎、药物过敏所致喉头水肿者 选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿,仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅呼吸道。 2.异物卡喉:海姆立克(Heimlich)手法 3.喉及邻近组织器官肿瘤 一旦出现喉梗阻,则应先行气管切开,再行病因治疗。

34 气管阻塞窒息的处理 1.血液、血凝块、呕吐物致气管阻塞窒息
(1)体位引流:急救人员立即将窒息者置于俯卧体位,使上半身与地面呈45~90°,另一个人托起头部向背部屈曲,同时拍击背部,倒出气道及肺内积存物。 (2)清除呼吸道内积存物:①开口器或压舌板撬开窒息者牙关,手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物;②粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射,使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。 (3)必要时行紧急气管插管或气管切开。

35 1.抢救者站在病人背后,用两手臂环绕病人的腰部 。2.一手握拳,将拳头的拇指一 侧放在病人胸廓 上和脐上的腹部。
一、应用于成人 1.抢救者站在病人背后,用两手臂环绕病人的腰部 。2.一手握拳,将拳头的拇指一 侧放在病人胸廓 上和脐上的腹部。 3.用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。 4.重复以上手法直 到异物排出。

36 用于无意识的病人:使病人仰平卧,抢救者面对病人,骑跨在病人的髋部用你的一手置于另一手上,将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部,用你的身体重量,快速冲击压迫病人的腹部,重复之直至异物排出。

37 二、应用于婴幼儿 拍背法:救护人员将婴幼儿的身体骑跨在一侧的前臂上,同时手掌将其后头颈部固定,头部低于躯干。用另一手固定婴幼儿下颌角,并将其头部轻度后仰,打开气道。两手的前臂将婴幼儿固定,翻转呈俯卧位,将支撑婴幼儿头、胸部的手臂支撑在自己的大腿上方,用另一只手拍击婴儿两肩胛骨之间的部位,迅速拍击4~5次,使其吐出异物。

38 胸部或腹部推击法:在拍背之后,将婴儿翻转,面朝上,托住其头部、背部,可将婴幼儿抱坐在抢救者膝上,用两个手指尖按压胸部或腹部4次。
反复的交替进行拍背法和胸部或腹部推击法,直至异物排出。连续数次进行拍背法和胸部推击法后,将手指放进小儿口腔内舌上方,仔细观察口腔内有无异物,必须在见到异物后,才能轻柔地扫动手指,把异物抓住拿出。

39 四.溺水窒息 (1)通畅呼吸道:立即清除口鼻腔内泥沙、水草等阻塞物,保持呼吸道通畅。
(2)将呼吸道及胃内的水倒出:方法有:医生取单膝跪位,将溺水者腹部置于医生膝部,使头向下,用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出;将溺水者腹部置于医生肩上,抱住其两腿,快步奔跑,将积水倒出;从溺水者后面抱住其要腹部,背向上,头下垂,摇晃挤压,以利排水。 (3)心肺复苏:对心跳呼吸停止者,应立即行心肺复苏。

40 护理观察


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