高雄榮民總醫院 家庭醫學部暨安寧病房 主治醫師 陳如意

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1 高雄榮民總醫院 家庭醫學部暨安寧病房 主治醫師 陳如意
安寧緩和醫療條例 高雄榮民總醫院 家庭醫學部暨安寧病房 主治醫師 陳如意

2 四季之愛 春發、夏榮、秋收、冬藏。 四季怎麼變，總能達到 一種均衡、一種圓融、一種豁達、一種圓滿。 這，就是人生。 劉墉~愛又何必百分百

3 善終 老有所終 決定切身的醫療問題 地點、衣服、儀式….. 心存希望 不要孤單 免受痛苦 安詳與尊嚴

4 禮記禮運篇 故人不獨親其親，不獨子其子，使老有所終，壯有所用，幼有所長．矜寡孤獨廢疾者，皆有所養。

5 考考你…… 何謂善終？

6 台灣地區十大死因 民國71年以來，癌症一直高居台灣死亡原因首位， 95年國人因癌症死亡人數37,998 人，占所有死亡人數的 28.1 %，約 13.8 分鐘便有一位癌症病患過世。 第2名？ 第3名？

7 生死兩相安？ 可以嗎？

8 癌症死亡 民國71年以來，癌症一直高居台灣死亡原因首位，95年國人因癌症死亡人數37,998 人， 占所有死亡人數的 28.1 %，約 13.8 分鐘便有一位癌症病患過世。 癌症治癒成功率約只佔一半，80％的癌症末期患者有不等程度的身體症狀，以及心理、精神壓力。

9 舊版醫療法 43條 醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延

10 末期病患的死亡(1) 短期內無法避免，一種可預期的未來。 醫師法第21條
醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。（義務）

11 護理人員法 第二十六條 護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。

12 急救末期病患？！ 病人無法安詳往生。 家屬目睹病人受苦的瀕死過程後，可能承受更久的哀傷與悔恨。 國家必須因此付出無效益且大量的支出。
違反醫學倫理 自主原則、行善原則、不傷害原則、正義原則 -趙可式

13 一扇窗的故事…… 1948年，英國某家醫院的病房裡，年輕的癌末病人大衛將五百英鎊交給了始終相伴於病榻前的護理人員--桑德絲女士，希望她能利用這些錢為其他的癌末病患做些事情，讓他在臨終前曾遭受的痛苦與遺憾不再重演……

14 安寧療護 Hospice 「Hospice」一詞源自於中世紀之收容所，原是供朝聖者或長程旅行者休養體力之中途驛站，同時也提供照顧給孤兒、窮人、病人與瀕死患者。 至十九世紀晚期，西方許多國家設立安寧療護機構專職照顧瀕死病患。

15 近代安寧療護沿革 1967年桑德絲博士(Dr. Dame Cicely Saunders)在倫敦成立聖克里斯多福安寧院 (St. Christopher's Hospice) 結合中世紀安寧療護照顧病人的熱忱與現代醫學的成就，來減輕臨終病患與其家屬所遭遇的痛苦。

16 定義安寧緩和醫療照顧 緩和醫療照顧是為了提供給所罹患的疾病對於治癒性療法已經沒有反應的病人，積極性的全方位照顧。 -WHO 1990

17 緩和醫療模式的演進 出現症狀/診斷 疾病 往生 因病制宜的治療： 治癒治療、續命療法、或緩和醫療 悲傷 輔導
- 世界衛生組織, 日內瓦, 2002

18 美國之立法經過 1973年：美國醫院協會提出病人權利法案
1976年：加州首先通過“自然死法案”及生預 囑立法，確保末期病人有選擇是否 接受急救維生醫療之權利。 1983年：通過“預立醫囑代理人” 1991年：美國國會通過“病人自決法案”要求 醫院需以書面告知成人病患醫療自 決權益

19 美國之立法經過 1992年：賓州成為第五十個通過病患醫療 自決權益法案的州 1993年11月：柯林頓總統及希拉蕊夫人雙 雙立下生預囑
1992年：賓州成為第五十個通過病患醫療 自決權益法案的州 1993年11月：柯林頓總統及希拉蕊夫人雙 雙立下生預囑 1995年：蓋洛普調查顯示，75%的美國人 贊成生預囑，估計有20%以上的 人有生預囑或醫療代理人

20 安寧緩和醫療條例 立法院在89年5月23日三讀通過 認可已經罹患無法治癒之末期疾病的病人，經兩位醫師確定其診斷後，可以立意願書，選擇「自然死」，拒絕施行心肺復甦術等急救，以較有尊嚴的方式自然離開人世，免受拖延時日痛苦。

21 安寧緩和醫療條例

22 安寧緩和醫療條例 中華民國89年5月23日 中華民國91年11月22日修正第3、7條 制訂15條 中華民國89年6月7日公佈
中華民國91年12月11日公佈

23 第一條(立法目的) 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例：本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。 對象不限於癌症
場所不限於安寧病房

24 第二條(主管機關) 本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署：在直轄市為直轄市政府，在縣(市)為縣(市)政府。

25 第三條(名詞定義) 本條例專用名詞定義如下：
安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術 (DNR)。 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

26 ～施行細則第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項： 治療過程 與該疾病相關之診斷
診斷當時之病況，生命徵象及不可治癒之理由

27 第三條 本條例專用名詞定義如下(續)： 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。

28 考考你…… CPR 之目的為何？

29 急救與維生醫療(CPR) 解救因急症或外傷而垂死之病患，使其在身體大部分功能未破壞的情形下，能有機會治療與復原。

30 考慮自然死--不予CPR之病患 高齡者自然往生 末期癌症患者 多重器官系統衰竭者，如肝衰竭、心衰竭，呼吸衰竭、腎衰竭。
其他目前醫療仍無法治癒之疾病，如愛滋病併呼吸衰竭、末期老人癡呆症、運動神經元疾病等。 以上在台灣每年約有十萬人。

31 第四條(意願人之簽署及事項) 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
意願人之姓名，國民身分證統一編號及住所或居所。 意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。

32 第五條(意願書之要件) 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立“醫療委任代理人”，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。

33 狀況 78歲肺癌末期榮民因疼痛及呼吸困難被妻子送至急診，病人明確知道自己的疾病已經無法救治，且時日無多，在急診醫師說明後，同意萬一病況惡化，不施行心肺復甦術。 急診醫師會診安寧療護，希望能安排病人住安寧病房或接受安寧療護。 安寧醫師請病人依規定完成「安寧緩和醫療意願書」簽署後辦理住院。

34 問題 病人及妻子隨即完成該簽署的部分，但安寧醫師發現「見證人」處只有一人簽署，病家表示膝下無子女，在台灣也沒有親戚…… 怎麼辦？
由急診醫護人員擔任另一位見證人？ 社工師或輔導員？ 榮民服務處人員？ 看護？志工？ 鄰床病友？鄰居？ 如果，病人的子女為本院員工？

35 第六條(書面撤回意願) 意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。

36 第七條(不實施心肺復甦術之要件) 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
應由二位醫師診斷確為末期病人。 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。

37 施行細則 第三條 第四條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限
本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師

38 第七條 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

39 第七條 前項最近親屬之範圍如下： 配偶 直系血親卑親屬 父母 兄弟姐妹 祖父母 曾祖父母或三親等旁系血親 一親等直系姻親

40 狀況 86歲單身榮民患有直腸癌併肺及腦部轉移，因無法進食與呼吸困難由榮民之家轉送急診後入院，住院後生命徵象開始開始不穩定，且失去意識。
考量到病人為肺癌末期，且目前醫院有呼吸器短缺的情形，醫師傾向讓病人自然往生，於臨終時不施行心肺復甦術（CPR）

41 問題 如何簽署「不施行心肺復甦術」同意書？ 怎麼辦？ 請輔導員代簽？ 同住30年的老友可以嗎？ 弟弟的女兒可以做決定嗎？ 事先作生涯規劃
預立醫療委任代理人

42 狀況 69歲女性卵巢病人，經數次開刀與化學治療後因腹脹與持續嘔吐住院，電腦斷層發現癌症已蔓延到整個腹腔，雖經醫師積極治療，仍持續惡化，且開始胡言亂語，由於生命徵象不穩定，醫師詢問病人家屬接下來是否進行急救？ 病人有四位子女，長期陪伴身邊的兩位女兒認為CPR太痛苦，於是簽署「不施行心肺復甦術同意書」，讓病人最後一段路平安…. 但旅居國外的長子與次子回到台灣後，基於孝道要求醫師盡一切可能治療，且因此與女兒發生衝突….

43 怎麼辦？

44 第七條 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之：其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。

45 施行細則第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術。

46 建議 與案子作深度溝通 說明治療經過與目前末期階段情形 說明心肺復甦術過程、目的 說明CPR在目前的效益與傷害 說明後續的治療計畫

47 住院病歷記錄（R） 2/21 病人開始血壓下降，意識不清，告知女兒現況後，已經請她們簽署拒絕心肺復甦術同意書……
2/23 病人已經陷入昏迷，血壓量不到，且血氧下降至85％，由於案子堅持要急救以盡孝道，於是給予氣管內插管並接呼吸器……

48 住院病歷記錄（R） 2/25 病人出現持續躁動，有企圖拔管動作，故予四肢約束，並在家屬要求下使用鎮靜劑
2/26 生命徵象仍不穩定，尾薦椎處開始產生褥瘡 2/27 高燒，昇壓劑使用下血壓仍不穩，胸部X光：疑左下肺炎……敗血症……

49 住院病歷記錄（R） 2/28 家屬同意不再急救，並要求移除氣管內插管，會診安寧……

50 第七條 末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。

51 第七條(不實施心肺復甦術之要件) 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
應由二位醫師診斷確為末期病人。 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。

52 徹除維生設備 對醫療人員及家屬在心理上較難接受 不予及撤除維生治療在倫理意義上，學者認為並無差異 應視為“任憑病程自然進行”的一種作法
緊急情形下，如是否給予維生治療仍有疑問時，應先給予再考慮是否徹除。

53 X 不要嘗試施行心肺復甦術 DNR DNAR 在末期病人臨終階段施行的心肺復甦術通嘗試不為成功的。
許多美國醫療機構現在不再使用「不施行心肺復甦術」(DNR)一詞，而以「不要嘗試 (Attempt) 施行心肺復甦術」取代。 DNAR orders Recently, many institutions changed the name of no-code orders from do-not-resuscitate orders (DNR) to do-not-ATTEMPT-resuscitation (DNAR) orders. The word “attempt” is intended to emphasize that CPR is often not successful. DNAR X DNR Sarah E. Shannon: TNEEL

54 安寧緩和醫療同意書/意願書 選擇安寧緩和醫療意願書 預立選擇安寧緩和醫療意願書 不施行心肺復甦術意願書 預立不施行心肺復甦術意願書
不施行心肺復甦術同意書 預立醫療委任代理人委任書

55 本院安寧緩和醫療相關意願書/同意書

56 有關立意願人之說明 立意願書人，由病人親自簽具。病人無法親自簽具者，得由「安寧緩和醫療條例」第七條規定之親屬簽具同意書，但應於簽名後附註說明與病人之關係。 本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄，並於簽名後附註說明與病人之關係。 由預立醫療委任代理為簽署時，請簽署本欄，並附「預立醫療委任代理人委任書」。

57 第八條(醫師告知之義務) 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。

58 施行細則~第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。

59 第九條(病歷記載及保存) 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷：意願書或同意書並應連同病歷保存。

60 施行細則～第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診

61 第十條 (違反不實施心肺復甦術要件之處罰)
醫師違反第七條規定者，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。

62 第十一條 (違反病歷記載及保存之處罰) 醫師違反第九條規定者，處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。

63 第十二條(處罰機關) 本條例所定之罰鍰，停業及廢止執業執照，直轄市。縣(市)主管機關處罰之。

64 第十三條(強制執行) 依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。

65 第十四條(施行細則) 本條例施行細則，由中央主管機關定之。

66 第十五條(施行日) 本條例自公布日施行。

67 健保 IC 卡註記 根據安寧緩和醫療條例，民眾有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』，而將民眾簽署的「選擇安寧緩和醫療意願書」註記入健保 IC 卡， 則更能保障國民獲得善終的希望。 提醒醫護人員尊重末期病患不施行心肺復甦術之意願。

68 第一條(立法目的) 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例：本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。

69 第七條(不實施心肺復甦術之要件) 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
應由二位醫師診斷確為末期病人。 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。

70 健保 IC 卡註記 只要將已填妥之『選擇安寧緩和醫療意願書』或『預立選擇安寧緩和醫療意願書』及『安寧緩和醫療意願加註於健保IC 卡同意書』寄至台灣安寧照顧協會即可，台灣安寧照顧協會將會彙整相關資料送至中央健保局完成加註事宜。

71 末期病患人生終點的選擇 生活品質 人性尊嚴 四全照顧 安寧療護 不計代價 承受痛苦 永無止境 心肺復甦