心因性头晕的诊断治疗 (psychogenic dizziness)

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1 心因性头晕的诊断治疗 (psychogenic dizziness)
海军总医院神经内科 戚 晓 昆 2017/3/10 海军总医院神经内科

2 内容概要 一、头晕的概念及症候 二、心因性头晕的发生率 三、心因性头晕的临床表现举例 四、心因性头晕的发病因素 五、心因性头晕的治疗
2017/3/10 海军总医院神经内科

3 一、头晕的概念及症候 2017/3/10 海军总医院神经内科

4 “头晕 [dizziness] ”的概念分类
一、头晕的概念及症候 “头晕 [dizziness] ”的概念分类 头昏 [lightheadedness]：头沉，大脑不清晰感 眩晕 [vertigo]：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态[presyncope]：晕，眼前发黑，心慌等 失衡 [disequiliblium]：不稳感。 2017/3/10 海军总医院神经内科

5 一、头晕的概念及症候 2017/3/10 海军总医院神经内科

6 心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%
二、心因性头晕的发生率 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14% 2017/3/10 海军总医院神经内科

7 二、心因性头晕的发生率 Brandt 2006 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 2017/3/10 海军总医院神经内科

8 二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析
后循环缺血(PCI) 例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 例(22.81%) 心因性头晕 例(19.83%) 高血压病头晕 例(19.83%) 偏头痛头晕 例(4.79%) 其他： 例 邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3): 2017/3/10 海军总医院神经内科

9 二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析
良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 例(17.7%) 偏头痛眩晕 例( 8.4%) 高血压病眩晕 例( 4.9%) 心因性眩晕 例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 例( 1.1%) 梅尼埃病 例( 1.1%) 邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5): 2017/3/10 海军总医院神经内科

10 三、心因性头晕的表现 [临床特点]： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作
伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134: 2017/3/10 海军总医院神经内科

11 三、心因性头晕的表现 [临床特点]： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例（84.62%） [治疗]：黛力新+乌灵胶囊
转换性障碍型： 例（ 8.65%） [治疗]：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 例（ 6.73%） [治疗]：黛力新+丙戊酸钠缓释片+乌灵胶囊 2017/3/10 海军总医院神经内科

12 四、心因性头晕的发病因素 发病原因分析： 患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病后； 患者一般无前庭疾病病史；
一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） 有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 相对受教育程度较低，或综合素质较低。 2017/3/10 海军总医院神经内科

13 五、心因性头晕的治疗 心理调整及教育：消除精神紧张情绪 暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导
焦虑性药物治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)是焦虑障碍的一线治疗药物 中医药治疗：乌灵胶囊 2017/3/10 海军总医院神经内科

14 乌灵胶囊 中药治疗焦虑、抑郁状态及失眠 ——易接受的新选择 要点： 1、自我介绍 2、演讲的主要内容及时间
3、特别需要告诉医生这次演讲的益处（针对不同阶段的医生，益处因人而异） 讲解词： 尊敬的各位专家，上午好，我是来自佐力药业的XXX，很高兴能有20分钟的时间，来和大家交流，向大家学习，并共同探讨中药乌灵胶囊治疗抑郁焦虑状态及其伴随的失眠。事实上，随着精神卫生法的实施，中成药在治疗抑郁焦虑状态及其伴随的失眠已经成为医生和患者易接受的新选择。 转接词：乌灵胶囊是佐力药业的主要产品

15 乌灵胶囊的适应证 功能主治 补肾健脑，养心安神。用于心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力；神经衰弱见上述证候者。 《精神病学》沈渔邨主编第五版（人民卫生出版社）P940 适应证：失眠、焦虑抑郁状态、偏头痛及神经症。 要点： 1、完整表述乌灵胶囊的功能主治； 2、表述西医更容易理解的乌灵胶囊的适应症（权威工具书的表达） 转接语：那乌灵是什么？

16 乌灵胶囊作用机理与神经递质GABA相关 3.提GABA受体 的结合活性 2.提高GAD活性， 使GABA的合成增 加 谷氨酸脱羧酶
含量及受体结合活性， 从而发挥镇静/抗焦虑/ 抗癫痫和脑保护作用 1.提高血脑屏障的通透 性，使谷氨酸和γ-氨基 丁酸在中枢的量增加 3.提GABA受体 的结合活性 2.提高GAD活性， 使GABA的合成增 加 GLU及GABA 要点： 1、不同于一般中药，乌灵胶囊有明确的作用机理，与神经地址GABA相关 2、作用机理已研究到分子递质水平 转接语：作用机理中呈现的镇静、抗焦虑等作用在临床实践中他的表现是怎样的，我们需要A类证据。 GLU GABA CO2 GAD ①左萍萍，马志章，陈宛如等《中国药学杂志》1999；34（6）374， 16

17 乌灵胶囊治疗焦虑抑郁状态随机双盲对照研究
要点： 1、《中华神经科杂志》2009年11月发表乌灵胶囊治疗焦虑、抑郁状态的随机双盲对照研究。 2、这项研究由北京协和医院、北京中医医院，北京医院，上海精神卫生中心，上海瑞金医院，浙江省立同德医院完成。 转接语：乌灵胶囊这项研究有如下特点。 2009年11月《中华神经科杂志》第42卷 第11期

18 研究设计特点 6家研究中心：中国医学科学院北京协和医院心理医学科；上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科；首都医科大学附属北京中医医院心身科；上海精神卫生中心精神科；卫生部北京医院神经科；浙江省立同德精神科。 纳入标准宽泛，不以疾病单元进行划分，临床表现以轻度抑郁、焦虑为主的群体，HAMD/HAMA中位数18分。 更严格的设计：随机双盲双模拟阳性药物对照 单独使用抗抑郁药物 转接语：具体设计简述如下。

19 研究设计 人口学和基线特征 双盲双模拟法： A药为乌灵胶囊或安慰剂 3粒 口服 3次/日 B药为黛力新 或安慰剂 1片 口服 2次/日
项目 治疗组 对照组 例数（例） 67 73 年龄（岁） 43.5±14.1 44.3±13.0 HAMA评分 （分） 18.9±4.3 18.4±4.4 HAMD评分 （分） 18.5±5.1 18.6±4.6 转接语：让我们来看看这项高等级循证研究的结果。 双盲双模拟法： A药为乌灵胶囊或安慰剂 3粒 口服 3次/日 B药为黛力新 或安慰剂 1片 口服 2次/日 所有入组患者均服用A+B药

20 结果 乌灵胶囊起效快：治疗1周前后，两组HAMA、HAMD评分差异显著，乌灵胶囊组优于黛力新组；
总体疗效平稳：经6周治疗后，乌灵胶囊与黛力新两组之间疗效的差异无显著性（包括抑郁情绪、躯体化、睡眠、精神和躯体性焦虑）； 安全性良好：总体差异无显著性，单药治疗不良事件少于黛力新组； 转接语：具体量表与数据如下。

21 不同时间评估点的HAMA、HAMD量表评分比较
（治疗组HAMD评分t=-5.92，HAMA评分t=-5.91.均P＜0.0.1； 对照组HAMD评分t=-7.56，HAMA评分t=-6.36.均P＜0.0.1；）

22 治疗6周后，HAMA、HAMD均有显著改善，但组间差异无统计学意义（ F=2.11，P=0.148；F=1.61，P=0.207）.

23 RCT研究提示: 乌灵胶囊有效改善患者焦虑抑郁症状群
HAMD-17总分分析 N=140 要点： 1、自第一周起，乌灵胶囊和黛力新组的评分较基线减分具有统计学显著性 2、HAMD评分显示乌灵与黛力新都有很好的疗效，两组之间无显著性差异。 自第一周起，乌灵胶囊和黛力新组的评分较基线减分具有统计学显著性，P<0.01；两组之间差异无统计学意义

24 HAMA-14总分分析 RCT研究提示: 乌灵胶囊有效改善患者焦虑抑郁症状群 N=140
要点： 1、自第一周起，乌灵胶囊和黛力新组的评分较基线减分具有统计学显著性 2、HAMA评分显示乌灵与黛力新都有很好的疗效，两组之间无显著性差异。 自第一周起，乌灵胶囊和黛力新组的评分较基线减分具有统计学显著性，P<0.01； 两组之间差异无统计学意义

25 匹兹堡睡眠质量指数总分分析 自第一周起，乌灵胶囊组和黛力新组的总分较基线减分差异无统计学意义 （F=0.72，P=0.192）. 要点：
睡眠改善乌灵与黛力新都有很好的疗效，两组之间无显著性差异。 自第一周起，乌灵胶囊组和黛力新组的总分较基线减分差异无统计学意义 （F=0.72，P=0.192）.

26 不良反应量表(TESS) : 乌灵胶囊安全性优于阳性对照药物 * P=0.0298<0.05 乌灵 黛力新
47/62(75.8%) 30/53(56.6%) * P=0.0298<0.05 要点： 睡眠改善乌灵与黛力新都有很好的疗效，两组之间无显著性差异。 乌灵 黛力新 未伴随使用任何精神类药物的受试者

27 常见不良事件 无伴随精神用药的群体中，乌灵胶囊组不良事件少于黛力新组，差异具有统计学意义（P=0.030）.

28 乌灵胶囊治疗焦虑抑郁状态随机双盲对照研究结论
治疗焦虑不安或抑郁症状，其主要作用在于改善患者的精神症状、躯体症状和睡眠症状，疗效肯定。 乌灵胶囊与黛力新均有减轻焦虑或抑郁症状的作用. 乌灵胶囊更适用于轻度抑郁或焦虑患者，且不良事件发生率少，安全性良好。 要点： 1、与阳性对照药物相比，研究得出肯定的疗效 2、安全性更好 转接语：假如乌灵胶囊明确的作用机理和高等级循证证据让您产生兴趣的话，让我们来看看他的处方资料。

29 六、心因性头晕的表现举例 例1女性, 60岁。 主诉：反复头晕一年半。
现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 2017/3/10 海军总医院神经内科

30 六、心因性头晕的表现举例 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml
缓慢静脉注射5~8分钟； 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？ 2017/3/10 海军总医院神经内科

31 六、心因性头晕的表现 复合性头晕 例2 女性，63岁。 主诉：间断头昏3年,加重2月,发作性眩晕1周。
既往高血压已有5年,近3年来间断头昏，血压波动不稳，未规律服药。2月前其父病故，一直心情不畅，易伤感，觉头昏加重。近1周来常在起卧时随体位变化出现眩晕。向左转身时明显，每次眩晕感约数秒。因按脑供血不足诊治无效来我科进一步诊治。 复合性头晕 2017/3/10 海军总医院神经内科

32 六、心因性头晕的表现 例3 男，50岁。 主诉：渐进性头晕加重4月入院。
患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？ 2017/3/10 海军总医院神经内科

33 六、心因性头晕的表现 查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。余神经系统检查未见异常。 头颅MRI：未见病变。
寻问病史情况。 检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效果相当显著，且症状迅速改善。 2017/3/10 海军总医院神经内科

34 六、心因性头晕的表现举例 例4，男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。
现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者一年前患有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，经过治疗完全恢复。既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情。颅神经检查无异常，四肢肌力及反射亦正常。右侧半身严格中线痛觉感觉减退。 2017/3/10 海军总医院神经内科

35 六、心因性头晕的表现举例 例5 女性，38岁。 主诉：双眼右上注视性头晕3月。
例5 女性，38岁。 主诉：双眼右上注视性头晕3月。 现病史：患者述其双眼不能向右上方注视，否则头晕，若继续注视，则出现头晕加重伴恶心，甚至感到眩晕不稳，需要闭眼以缓解晕的症状。 查体：双眼不敢向右上方注视，向其他方向都不出现头晕。 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 2017/3/10 海军总医院神经内科

36 头晕/眩晕的诊断流程图 头晕/眩晕症候 晕厥 心源性,血管抑制性,反射性,脑源性[PCI],偏头痛 意识丧失 癫痫 原发,继发[颅内病变]
有 晕厥 心源性,血管抑制性,反射性,脑源性[PCI],偏头痛 意识丧失 癫痫 原发,继发[颅内病变] 有 无 中青年人 偏头痛头晕,高血压病,心因性头晕 头昏[非眩晕] 老年人 同中青年人,老年失衡(PD,PND),低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病[如贫血,甲低] 眩晕 短时间:数分钟至24h 后循环缺血,椎基底系统TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆 眩晕伴中枢受累症候 长时间:>24小时,周,月 脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘 有 周围性眩晕 特定体位诱发 良性发作性位置性眩晕 有 有 与特定体位无关 听力减退 耳鸣,耳内胀满感 无感染 梅尼埃病 有感染 迷路炎,中耳炎 无听力减退 有/无上感 前庭神经元炎 高频尖锐声、自己用力时诱发 上半规管裂

37 内容概要 一、头晕的概念及症候 二、心因性头晕的发生率 三、心因性头晕的表现举例 四、心因性头晕的发病因素 五、心因性头晕的治疗
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