頭痛危險訊號 破冰行動 奇美醫學中心 神經內科 林高章醫師 頭痛掛急診比率?.

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1 頭痛危險訊號 破冰行動 奇美醫學中心 神經內科 林高章醫師 頭痛掛急診比率?

2 如浮冰之一角

3 頭痛 是個症狀，如同發燒一樣。 頭痛可以是個警訊，提高大家注意。 台灣年盛行率約7-9% (15歲以上) 。 女大於男(3:1)。
終身盛行率99%(德國)。 F=14; M=4.5

4 正常腦實體(parenchymal)並無神經，因此腦長瘤並不會痛。 除非： 壓迫到血管、侵患到腦膜、刺激到神經。
醫師，我常頭痛，是否腦中長東西? 正常腦實體(parenchymal)並無神經，因此腦長瘤並不會痛。 除非： 壓迫到血管、侵患到腦膜、刺激到神經。 60多歲,主訴HA…小時月內風…

5 腦的結構 血管 軟腦膜 蜘蛛膜 硬腦膜 腦膜 神經

6 大腦功能區域圖 靜默區 吃腦補腦?? 3-silence area 靜默區..有時無症狀,即使長瘤…

7 腦的影像 Normal brain 腦重?.重量大是否較聰明? Brain tumor AVM

8 案例1-頭痛求診記 醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側頭痛。 醫師: 兩側怎麼痛? 病患: 怪怪的痛!??!
醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側頭痛。 醫師: 兩側怎麼痛? 病患: 怪怪的痛!??! 醫師: 會想吐嗎? 病患: 有時候。 醫師: 會有先兆嗎? 病患: 不知道。 醫師: 痛多久? 病患: 不ㄧ定。 醫師: 何時開始痛? 病患: 不知道。 醫師: 睡眠好嗎? 病患: 不太好。 醫師: 月經正常嗎? 病患: 還好..。 分鐘過去了 病患: 醫師,我到底是甚麼問題? 醫師:*_*”??

9 頭痛型態多樣性 跳動性(脈動性)頭痛— 緊緊的(漲漲感)頭痛— 醫師不是算命師 聚集的(季節性)頭痛— 其他類頭痛-----------
偏頭痛 (migraine) 壓力性頭痛 (tension type) 叢發性頭痛 (cluster) 外傷性、過敏性、神經性、高血壓… 醫師不是算命師 病人需學會描訴投頭痛特性..悶悶---甸甸—燒燒– 時間長短..特性..合併症狀—緩解情形—藥物..(醫師不會算命) 學會描訴頭痛特性，是了解頭痛的基本要件

10 案例1-頭痛求診記-修正版 醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛,大概6天了。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側顳葉漲痛(抽ㄧ抽之痛)。
醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛,大概6天了。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側顳葉漲痛(抽ㄧ抽之痛)。 醫師: 會想吐嗎? 病患: 有時候會,這次沒有,嚴重痛時會吐。 醫師: 會有先兆嗎? 病患: 何謂先兆? (哦，有時會有閃光，有時會頭暈) 醫師: 痛多久? 病患: 不ㄧ定，有時持續好幾小時，有時睡一覺就會好。 醫師: 有家族史嗎? 病患: 我媽媽有偏頭痛。 醫師: 睡眠好嗎? 病患: 不太好，不過不會引起頭痛。 醫師: 月經正常嗎? 病患: 還好，不過有時月經前後會痛得更嚴重。 分鐘過去了 病患: 醫師,我可能是什麼問題? 醫師:^_^

11 疼痛指數分級 No pain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 偏頭痛(migraine)發作—指數介於7~10
1. Tell us how intense your pain is. The most intense pain sensation imaginable No pain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 偏頭痛(migraine)發作—指數介於7~10 壓力性頭痛(tension type)發作-指數介於3~6 叢發性頭痛(cluster)—3~10不等 HA就是用此scales, Tension headache 就偏向mild to moderate degree HA.

12 器質性頭痛-器官病變 功能性頭痛-功能障礙
怎樣的頭痛是警訊? 頭痛型態改變: 頭痛伴隨意識障礙: 頭痛合併頸部僵硬、發燒: 頭痛合併單側肢體無力: 頭痛合併抽筋: 突發性頭痛欲裂: 可能是器質性頭痛 器質性頭痛(腦瘤) 腦膜炎 中風或腦瘤 器質性頭痛(蜘蛛膜腔出血) 、雷擊性頭痛… 器質性頭痛-器官病變 功能性頭痛-功能障礙

13 案例1-哪個比較像器質性病變? 46歲陳小姐，主訴國三時開始頭痛，以往服用1粒普拿疼就會改善，最近連吃兩顆仍然無效。神經學檢查正常。
23歲林小姐，毎次頭痛時會有噁心、嘔吐現象。最近感覺頭痛後會頭暈，所以來掛急診。神經理學亦無異樣。 38歲王先生，時常頸部酸痛，因此時常到外面去按摩。某日起床坐起後覺得會頭痛，躺下就好。神經學無異狀。 65歲王太太，平時有高血壓病史。某日早上起床後覺得右側顳葉會有跳動性疼痛，伴隨噁心感。脖子雖有些僵硬，但無腦膜症狀神經學也無異樣。 3-IH.

14 頭痛不是病? 痛起來要人命? 偏頭痛是個複雜性症狀型的疾病 (complicated symptomatic disease) -機轉(mechanisms)複雜無法單一解釋 -合併中風，心血管疾病偏多 -治療有其專一性

15 偏頭痛的影像發現 Increased frequency of stroke and white matter hyperintensities in migraine Migraineurs with one of risk factors (HTN, DM, dyslipidemia, etc) had more stroke risks for 2~3x (CI 1.3~9.6) than non- migraineurs With aura had higher incidence Age-dependent, migraine with aura (More incidence of correlation). But still in dilemma about migraine and stroke 不同實驗不同數據但都偏向migraine had more RR of strokes or CAD. (esp with aura), although the risks are not consistent. EFNS-2011, Budapest Congress Chang et al. BMJ, 1999 15

16 頭痛的世界盛行率-偏頭痛 Switzerland 13% Denmark 10% France 8%† USA 12% Japan 8%
Chile 7% Japan 8% Italy 16% Denmark 10% France 8%† Switzerland 13% 1-year prevalence rates Population-based studies IHS criteria (or modified) Taiwan 9.1%

17 頭痛的世界盛行率-慢性偏頭痛 頭痛≧15天/月, ≧3月 >8天/月屬於偏頭痛特性 Triptan 藥物有效緩解 無器質性病變可見
EUR USA US %.AMMP 1%(CM) due to self-reported severe HA for inclusion, 所以才偏低些(leader said-Reed) 本篇為資料分析,因此誤差大…(age, time-frame, Q or personal interview) (GREAT TAIPEI-盧相如醫師的CDH資料1.7%=>F/M=2.8/0.6) (Natoli et al.Cephalalgia, 2009)

18 偏頭痛的診斷 重複性頭痛(至少5次以上，時間4-72小時) 以下4項滿足兩項: 中、重度的頭痛(疼痛指數6-10) 單側發作
博動性(或跳動性) 日常工作會惡化頭痛 以下2項滿足ㄧ項: 噁心或(且)嘔吐 畏光或(且)怕吵 沒有器質性病變(EEG/CT/MRI排除) 國際頭痛分類 (ICHD-2004)

19 台灣經驗 (755 headache patients, 102 neurologists) 中重度頭痛、噁心、畏光
敏感性 82%，特異性 73% 陽性預測率=91%(神經科門診) 1. In past 3m, does your HA have nausea? 2. Do you have more light sensitive during HA? 3. Do you have more disability during HA? 2/3==91% 3/3==98% (Lipton et al, Neurology, 2004) J Formos Med Assoc 2008;107:485–94

20 偏頭痛，其實分為.. 無預兆偏頭痛 (一般性偏頭痛) 70% 有預兆偏頭痛 (典型性偏頭痛) 25%
偏頭痛變異及複雜性偏頭痛 5% --基底型偏頭痛 --偏癱性偏頭痛 --其他性頭痛 Variant—一般有家族史.

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22 艾莉絲夢遊仙境… 精神病? 幻覺? 暫時性缺氧? 癲癇? 睡眠障礙? 還是…… 預兆型偏頭痛?

23 偏頭痛階段 前驅、預兆、發作(症狀輕重) 、緩解 藥物介入最佳時機
Migraine is more than just head pain. Migraine is a process that can start long before head pain begins. The process of headache is generally believed to come in phases: preheadache (prodrome and aura), headache, and postheadache. The migraine process can begin at any phase, and not all phases present themselves (either in every migraine or at all). The process of migraine can also stop at any phase: in some cases sufferers have an aura; however, the headache never develops. The variability inherent in the migraine process and symptoms makes multiple migraine treatment options extremely important. 藥物介入最佳時機 Reference: Cady RK. Early intervention in the treatment of migraine. Headache Q. 2001;12(suppl 1):3-8.