課程目標 藉由生活照顧與專業服務之介紹 認識老人福利機構評鑑指標與內容.

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0 生活照顧與專業服務之介紹 (含傳染病防治工作)
國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院 護理部王素琴

1 課程目標 藉由生活照顧與專業服務之介紹 認識老人福利機構評鑑指標與內容

2 前言 長期照護服務… 誰…… 使用者 使用長期照護服務 關心品質 關心照顧服務品質 監督 監督服務品質 老人、慢性病或失能者 顧客&家屬
服務提供者：機構內、外 機構主管 主管機關：內政部、衛生署 保險人：健保局、縣市政府 監督 顧客 機構內部管理 政府主管機關督考、評鑑 誰…… 使用長期照護服務 關心照顧服務品質 監督服務品質

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4 生活照顧與專業服務 評鑑指標 瞭解服務對象在機構中是否受到妥適的專業服務
目的 項目為38項(11)占40% 瞭解服務對象在機構中是否受到妥適的專業服務 作業流程、個案資料管理及服務品質是否達到一定標準，以維護服務對象權益。 社工服務(8) 醫護、復健、緊急送醫服務(18) 生活照顧(5)(1) 輔具服務(1) 膳食服務(4)(1)

5 B 項指標項目 評鑑項目 分數 項數 一級指標 二級指標 備註 B.生活照顧及專業 服務(占總分40%) 152 38 3
3 B1.1、B1.2、 B2.2 B1.社工服務 32 8 2 B2.醫護、復健 及緊急送醫 服務 72 18 1 B3. 生活照顧與輔具服務 28 7 B4.膳食服務 20 5

6 住民特性 特性 老人、虛弱、易感群 生活自理能力受限 罹患慢性病 醫療或技術性護理照護需求

7 長期照護機構 養護機構 安養機構 資料來源：長期照護 (陳清惠等著2005)

8 照護需求 日常生活照顧 醫療照護 日常生活照顧 社會化活動 健康問題處置與諮詢 衛生教育 醫療照護

9 服務對象 老人 失能者 慢性病患需長期照護

10 照護目標-促進住民各項身心社會功能 增進自我照顧能力及執行 提供適當營養 維護皮膚完整 維持排泄功能 維持身體清潔 維持關節活動度
滿足個案休息及活動需求 緩解疼痛

11 照護目標:(續) 能與他人進行互動 降低知覺剝削 維持個人有意義之社會角色 尋得生存意義,降低無力,無望感 維持自尊及正向自我概念 減少無效性適應行為 預防疾病、合併症 預防感染 維護環境安全及預防意外傷害發生

12 專業服務 整合性服務 專業團隊服務 透過專業評估計畫 相互溝通 目標一致 合作分工

13 社工人員 照顧服務員 護理人員 營養師 住民 醫師 其他：語言治療師、 牧靈人員 職能治療師 物理治療師 藥師 跨專業團隊服務模式

14 專業照護過程 評估 確立問題 設定目標 執行活動 評值 記錄照護過程 各專業評估紀錄 照護計畫 進展紀錄 評值 團隊會議記錄

15 專業評估紀錄 職能評估 物理評估 健康評估

16 長期照護機構品質評價 目的：透過品質指標監測評估照護服務介入的效能，反應照護品質標準。
Donabedian(1980)照護品質成果評估可分三層面 結構面 過程面 結果面

17 結構面 定義: 有關健康照護輸送的人力資源 用來提供建立照護或服務所必備的組織及資源 行政管理 組織架構 機構的人員 專業人員 個案容納量
機構結構、設備、設施 相關資源 合約醫院、廠商等。

18 過程面 定義: 醫療服務提供者及支持系統的所有醫療照護程序、活動及服務方法 內容： 政策 作業規範：個案管理、收案標準 作業標準：護理技術
執行過程監測 護理技術、護理計畫、各專業照護記錄…..

19 基準說明 評分 標準 評核方式/操作說明 備註 1.新進服務對象應於入住72小時內完成個別化服務初步評估，包括身體、心理及社會需求評估等。
2.至少每3個月(安養機構6個月)或依服務對象需要評估服務對象身體（含營養評估）、心理、社會、認知及活動功能。 3.執行服務措施與照顧計畫一致，並每半年至少1次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫。 4.建立每位服務對象的資料檔（應包含基本資料、個案照顧服務計畫及個案紀錄），並依規定年限妥善保存。 5.依相關法令及規定訂定個案資料調閱辦法，並有相關調閱紀錄 E.符合未達2項。 D.符合其中2項。 C.符合其中3項。 B.符合其中4項。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.抽閱檢視至少5位服務對象個案服務計畫等相關文件。 2.請教社會工作人員如何針對服務對象需求擬定處遇計畫及連結資源。 3.請教護理人員如何進行護理評估、擬定照護計畫及評值結果並持續進行修訂。 4.請教各類專業人員如何針對服務對象需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果並持續進行修訂。 19

20 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明 備註 1.聘有特約醫師或與醫療院所訂有服務及緊急後送合約。
2.新入住服務對象須於1個月內完成診察及評估工作。 3.每3個月(長期照護機構每個月)診察（巡診）並有完整紀錄。 4.能即時處理服務對象健康問題，並有完整紀錄。 5.依服務對象需求提供巡診並檢討醫療處置。 E.符合未達2項。 D.符合其中2項。 C.符合其中3項。 B.符合其中4項。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢閱機構與特約醫療院所訂定之合約。 2.抽查檢閱至少5位服務對象醫師評估紀錄。 3.請教服務對象醫師巡診之情形。 20

21 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.藥品依規定儲存區分，且均在有效期限內。 2.藥品盛裝上有清楚標示姓名及服用時間及劑量。
3.非專業人員不易取得。 4.不再使用之管制藥品應送交健保特約藥局或醫療院所回收處理或銷毀。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.訪談護理人員藥品管理情形。 2.實地察查藥品儲存情形。 3.檢閱管制藥品回收處理或銷毁紀錄。 4.依據管制藥品條例第24條規定：「管制藥品應置於業務處所保管；其屬第一級至第三級管制藥品者，並應專設櫥櫃，加鎖儲藏。」 21

22 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.由合格醫護人員執行處方及給藥，並確實執行三讀五對，且有紀錄。
2.每位服務對象有完整之用藥紀錄。 3.每3個月由藥師提供1次藥物管理、諮詢或指導並有紀錄。 4.對於服務對象用藥能觀察用藥反應、交互作用及重複用藥，必要時與醫師或藥師諮詢，並有追蹤紀錄。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.訪談護理人員服務對象藥品 使用情形。 2.檢閱服務對象用藥紀錄。 3.檢閱藥師提供之藥物管理或指導紀錄。 本指標公告（ ）前為每6個月1次，指標公告後為每3個月1次 22

23 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有緊急送醫辦法及流程，並有明確之醫療資源網絡。 2.送醫前視需要提供必要之急救措施。
3.服務單位備有緊急送醫之交通工具或有救護車合作契約。 4.緊急就醫服務之紀錄完整。 5.與家屬即時連繫之紀錄。 E.完全不符合。 D.符合第1、2項。 C.符合第1、2項且符合第3-5項其中1項。 B.符合第1、2項且符合第3-5項其中2項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢視緊急送醫流程。 2.特約救護車應備有相關之證明(含車輛定期保養、人員訓練證明等)。 3.檢視就醫服務紀錄與家屬緊急連繫紀錄。 4.請教工作人員緊急送醫時之處理情形。 23

24 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.提供服務對象下床及安全評估。
2.協助每位服務對象，每日至少下床2次，並確實執行且有紀錄；針對意識不清或昏迷之住民，每天至少下床1次。 3.服務對象使用符合個別需求及維護身體功能之輔具，以利下床活動。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1項，且第2項部分符合。 B.符合第1,2項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢閱服務對象下床活動及 確保服務對象基本活動之執 行紀錄。 2.現場訪談服務對象下床頻 率。 3.查看輪椅功能、清潔及是否適合個別服務對象需求並訪談服務對象。 4.若經醫師評估移動服務對象會造成服務對象傷害例如骨折、腦壓升高等則屬不可移動的服務對象。 安養機構不適用。 24

25 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.協助臥床服務對象，至少每2小時正確執行翻身拍背。 2.翻身擺位正確。
3.紀錄內容與實際操作相符。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1項，且第2項部分符合。 B.符合第1,2項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.實地察看服務對象之擺位 與標示時段是否相符。 2.現場訪談服務對象。 安養機構不適用。 25

26 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.對有失禁之虞之服務對象訂有至少每2小時如廁之計畫。 2.依計畫確實執行並有紀錄。
3.觀察失禁之情形並紀錄。 4.對有可能控制如廁之服務對象，有訓練服務對象自行如廁計畫並有執行紀錄。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2,3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢閱失禁之虞服務對象如廁服務相關文件及紀錄。 2.現場訪談服務對象如廁經驗。 3.檢閱服務對象自行如廁計畫及執行紀錄。 4.現場訪問工作人員進行服務情形。 26

27 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.每日整理服務對象之儀容(包括舌苔、口腔異味、鼻子、眼睛及耳垢之清潔等)，且每週至少洗澡2次；夏天每週至少洗澡3次。 2.提供足夠及清潔之寢具(含床、床單、冬夏棉被、被套、枕頭及枕頭套)及衣物。 3.保持服務對象服裝、儀容合宜且無異味。 4.尊重服務對象個人之裝扮，如髮型、衣物配件等。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢視服務對象之洗澡及清潔紀錄。 2.檢視機構提供予服務對象之寢具(含床、床單、冬夏棉被、被套、枕頭及枕頭套) 是否足夠且整潔。 3.現場觀察服務對象之儀容是否有異味及個人衣物是否合宜。 4.訪問機構服務對象。 27

28 B3.5提供重度失能臥床服務對象日常活動情形 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明
1.照顧者依據物理/職能 治療師專業評估，提供 簡易被動式肢體活動， 確實執行並有紀錄。 2.提供感官認知功能刺 激活動，確實執行並有 紀錄。 E.完全不符合。 C.符合其中1項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 1.檢視服務對象之 照護紀錄。 2.現場觀察重度失 能服務對象。

29 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.採取增加服務對象自我照顧能力之措施，例如提供服務對象最少必要之協助、鼓勵服務對象自己照顧自己，如自己吃飯、翻身、如廁等，確實執行並有紀錄。 2.視服務對象需要提供各類輔具及支持環境。 3.提供服務對象其他生活照顧服務，包括：協助購物服務、郵電服務、陪同就醫、服藥提醒等。 E.完全不符合。 C.符合其中1項。 B.符合其中2項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.觀察機構具有適合服務對象使用之生活輔助器具。 2.檢視機構鼓勵服務對象具體策略。 3.檢視服務對象之照護紀錄。 4.檢視機構提供予服務對象之各類輔具及支持環境。 5.請教服務對象日常如何使用各類輔具。 6.請機構說明提供服務對象其他生活照顧服務項目。 29

30 B3.7服務對象生活輔助器具及休閒娛樂/體能活動設施設備情形
基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明 1.應依服務對象個別需求提供 進食、穿脫衣服、盥洗清潔、 行動、如廁等生活輔助器具。 2.有個別化需求等特殊配備之 輪椅，且輪椅煞車功能良好， 大小適合個別人體尺寸。 3.有電視、音響、影音及其他 適當之康樂設備。 4.有適當的書報類、棋奕類、 美勞類、運動健身類等設備 及器材。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 實地察看 現場訪談 1.訪問機構服務對象。 2.實地觀察機構提供各 類生活輔助器具、休閒 及體能活動之設施設備。

31 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.菜單由專任或特約營養師擬定並提供諮詢。
2.提供營養、衛生且多變化之菜色，並達營養均衡原則。 3.提供至少2星期之循環菜單，且與每日餐食相符。 4.每週至少提供1次快樂餐。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1項且符合第2-4項其中1項。 B.符合第1項且符合第2-4項其中2項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢閱菜單等紀錄與文件。 2.實地察看供食內容。 3.現場訪談服務對象，機構提供多樣化食物的服務方式及頻率。 4.快樂餐主要是讓服務對象依個人偏好自由選擇餐點，並非準備很多餐點供服務對象選擇，不需進行熱量分析。 31

32 基準說明 評分標準 評核方式 /操作說明 備註 1.依服務對象疾病類別、生理狀況與需求(如糖尿病、腎臟病、心臟病、體重過輕或肥胖、痛風等)，設計並提供個別化飲食。 2.提供之食物質地應符合服務對象之生理需求，如：一般飲食、細碎、軟質、流質、管灌等。 3.依服務對象生活習慣或宗教因素提供符合個人偏好之食物(如素食者或有禁忌者)。 4.每年至少2次進行膳食滿意度調查，並將改善意見落實於改進膳食服務。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 1.檢視服務對象營養照護紀錄。 2.現場了解服務對象個別化餐食提供情形。 32

33 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.每位服務對象均有完整的營養評估及計畫，並存於服務對象個人照顧紀錄中。
2.每位服務對象每月至少追蹤測量體重1次，並有紀錄。 3.對營養指標異常之服務對象，有營養師介入之改善措施，且依評估結果定期評值追蹤及修正飲食照護計畫。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項，且第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 1.檢閱服務對象營養紀錄及評估時間。 2.檢閱服務對象體重測量紀錄。 33

34 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.管灌服務對象有個別之灌食空針，使用過程符合衛生清潔原則。
2.灌食配方成分、份量與溫度適合服務對象個別需要。 3.灌食技術正確（管路位置確認，回抽，空針高度正確，流速適當）。 4.灌食時及灌食後注意服務對象需求與感受（姿勢維持如1小時內，頸頭部抬高30至45度，管灌時對服務對象說明或打招呼）。 5.無食物或藥物殘留，灌食管路維持暢通。 E.完全不符合。 D.符合第1,2項。 C.符合第1,2,3項。 B.符合第1,2,3,4項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 1.檢閱服務對象飲食紀錄是否給予合宜的治療飲食。 2.實地察看是否有使用個別的空針。 3.管灌飲食可以全部為天然食材，但須注意熱量是否足夠，且不可全為商業配方。 4.果汁算新鮮食材。 5.檢測機構工作人員管灌技術正確性。 未收容管灌個案者不適用。 34

35 B4.5依服務對象個別需要提供適宜餐具及容器情形
基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明 1.備有配合服務對象病情個別 化之餐具，如缺口杯、易握 把柄湯匙刀叉、高邊盤等， 並落實提供服務對象合宜之 餐具。 2.機構用餐餐具，非全為不鏽 鋼材質，除特殊情形外，不 應使用免洗餐具。 3.有私人飲用水用具。 E.完全不符合。 C.符合其中1項 B.符合其中2項。 A.完全符合。 實地察看 現場訪談 1.實地察看服務對象供 食情形，有個別化餐具、 杯子。 2.機構可使用不鏽鋼餐 具，但不能全部都是。 3.每位服務對象有飲用 水用具，並有明確標示。

36 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.每年至少辦理2次衛教活動或講座。 2.有完整紀錄。 E.完全不符合。 C.符合第1項。
A.完全符合。 文件檢閱 36

37 作業流程 照護工作規範 機構中所有人、事、物 所有照護工作的作業標準 每日、周、月、季、年工作內容 教育訓練 監測稽核

38 第三章 工作常規 第一節 三班照護常規 第二節 照護常規 1.入院護理 2.適應輔導 3.出院護理 （返家或轉機構） 4.症狀護理 編 號
編 號 生效日期 二版修訂 三版修訂 四版修訂 五版修訂 六版修訂 第一節 三班照護常規 護家 85年3月 94年7月 97年5月 98年6月 100年6月 101年6月 第二節 照護常規 1.入院護理 護家 2.適應輔導 護家 3.出院護理 （返家或轉機構） 護家 4.症狀護理 護家

39 (1)移除鼻胃管流程 護家 101年6月 (2)移除導尿管流程 護家 (3)增進自我照顧能力 護家 (4)協助如廁流程 護家 (5)重度失能住民日常活動服務 護家 5.問題行為預防及處理 護家 85年3月 94年7月 97年5月 98年6月 100年6月 6.意外事件預防及處理 護家 7.入住前置作業 護家 8.環境介紹 護家 9.入住作業 護家 10.一般出院手續 護家

40 11.住民轉出院關懷程序 12.使用「住民家屬電話連繫記錄單」程序 13.安寧照護 14.醫囑核對處理程序 15.醫師迴診工作程序
護家 85年3月 94年7月 97年5月 98年6月 100年6月 101年6月 12.使用「住民家屬電話連繫記錄單」程序 護家 13.安寧照護 護家 14.醫囑核對處理程序 護家 15.醫師迴診工作程序 護家 16.謄寫及執行醫師處方之程序 護家 17.掛門診程序 護家 18.一般領藥程序 護家 19.轉介專業團隊之程序 護家 20.活動安排程序 護家

41 第四章 感染管制 護家 85年3月 94年7月 97年5月 98年6月 100年6月 101年6月 第一節 工作人員健康管理 第二節 用物 第三節 住民健康管理 第四節 訪客管理 第五節 標本收集 第六節 傳染病通報程序 第七節 單位環境清潔之感染管制措施 第八節 廢棄物之感染管制措施

42 第七章 異常事件 第一節 緊急事件處理流程 85年3月 94年7月 97年5月 98年6月 100年6月 101年6月 第二節 災害應變處置 第三節 緊急應變計畫書 第四節 單位聯絡網 第五節 異常事件通報

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47 B1.4服務對象適應輔導或支持措施 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明
1.訂有服務對象適應輔導或 支持措施(含環境、人員、權 利及義務之解說)。 2.對出現適應不良或情緒不 穩等服務對象之輔導及處理， 應有完整紀錄，若服務對象 出現嚴重適應不良或情緒不 穩等情形有社工、醫護或其 他相關專業人員協處。 3.有專責人員負責。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項，且 第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談

48 B1.5跨專業整合照顧執行情形 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明 1.訂有轉介或照會之條件、 流程、表單等機制。
1.訂有轉介或照會之條件、 流程、表單等機制。 2.依個案需求，確實轉介或 照會醫療團隊或其他專業， 且有紀錄。 3.每3個月召開專業聯繫會報 或個案討論會(至少3種專業 人員參與)並有紀錄。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項，且 第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.抽閱檢視至少5位服 務對象之個案服務紀錄。 2.請教工作人員轉介照 會之作法。 3.跨專業人員包含專任 及兼任人員（亦包括照 服員）。 4.檢視專業人員之建議， 是否落實於照顧服務中。

49 B1.6服務對象團體或社區活動辦理情形 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明
1.訂有辨理各類文康活動或團 體工作年度計畫，內容多元， 涵蓋動態及靜態活動，並符合 服務對象需求。 2.有專人負責或規劃服務對象 的個別、團體、社區活動，並 有鼓勵服務對象參與之策略。 3.每月至少辦理1次團體或社區 活動並有紀錄。 4.依照節慶有相關計畫或活動 方案並確實執行，並有紀錄 （含相片）。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2,3項。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視社交、活動辦理紀 錄。 2.請教服務對象參與社交、 活動之情形。 3.檢視參與成員之個別評 估紀錄。

50 B1.7社區資源聯結及運用情形 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明
1.訂有社區資源聯結及運用之 相關計畫及鼓勵、協助服務對 象參與社區交流或宣導服務之 策略。 2.接受社區團體進入服務單位 辦理交流活動。 3.各項活動均留有紀錄及相片。 4.建立3處以上之多元化社區相 關服務網絡(例如：志工人力 資源、醫療資源、福利資源、 經濟補助資源、社區關懷據點 等)。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢視機構之社區相關服 務網絡。 2.檢視外展活動之計畫書 或參與居民之簽到單或活 動之照片。 3.社區提供之設施設備。 4.訪談機構內服務對象是 否有參與社區活動。

51 B1.8與家屬(親友)互動及提供服務情形 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明
1.每年對親屬訂有教育活動及座 談會之計畫及鼓勵家屬與服務對 象互動之策略。 2.每年至少辦理2次符合主題之親 屬教育或家屬座談會或聯誼活動， 並留有相關文件(如簽到單、活 動相片、活動紀錄)。 3.每季至少1次與家屬(親友)電訪 或會談了解其需要，提供支持服 務並有紀錄。 4.家屬與服務對象互動(如家屬探 訪或服務對象外出與家屬聚會) 須留有紀錄。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 1.檢閱親友探視作業規範、 鼓勵親友探訪的策略。 2.檢閱鼓勵家屬探視紀錄、 文件之資料。 3.檢閱機構親屬座談會及 親屬教育活動辦理紀錄。 4.檢閱家屬與服務對象互 動紀錄。

52 基準說明 評分標準 評核方式 /操作說明 備註 1.訂有抽痰、換藥、換管路等侵入性技術之照護標準作業流程，並由護理人員執行。
2.護理人員依標準作業流程執行且技術正確。 3.定期稽核侵入性照護技術之正確性。 4.依稽核結果，有檢討及改善措施。 E.完全不符合。 D.符合第1,2項。 C.符合第1,2,3項。 B.符合第1,2,3項，且第4項部分符合。 A.完全符合。 現場抽測 現場訪談 1.檢閱相關技術之標準流程及稽核制度。 2.抽測護理人員正確執行抽痰、換藥、換管路等侵入性照護。（其中一樣即可） 3.訪談服務對象該機構之侵入性照護由誰執行。 52

53 感染控制 正確洗手：提供洗手設施設備，每間均有洗手設備及備有快速乾洗手液

54 抗藥性菌株：如MDRAB、MRSA、ESBL VRE、CJD： 需連續三次培養陰性才能解除隔離
感染控制-抗藥性菌株感染控制措施 抗藥性菌株：如MDRAB、MRSA、ESBL 單人房或集中(Cohorting）或床邊採接觸隔離 VRE、CJD： 單人房或集中（Cohorting）或 床邊採接觸隔離 需連續三次培養陰性才能解除隔離

55 基準說明 評分標準 評核方式/ 操作說明 1.服務對象體溫每日至少測量1次，工作人員體溫每週至少測量1次，且有完整紀錄，並依「人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項」規定按時上網登載。 2.呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒及群聚感染事件應訂有作業流程及通報辦法且依規定按時通報。 3.配置洗手設施及實施手部衛生作業。 4.制定感染管制手冊確實執行並定期更新。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢閱通報作業流程。 2.訪談工作人員是否熟悉。 3.檢閱服務對象體溫紀錄表，是否每日量測服務對象體溫至少1次及有否異常。 4.檢閱服務對象體溫通報資料，口述或實際操作電腦。 5.每間寢室有洗手設施包含(乾)洗手液或酒精性消毒液且在效期內。 6.實地察看房間洗手設施。 7.抽測工作人員是否會正確洗手。 8.應有增加針對家屬或訪客的防疫機制。 二級 55

56 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.服務對象入住前應提供體檢文件，體檢項目包括胸部Ⅹ光、糞便(阿米巴痢疾、桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗陰性）、血液常規及生化、尿液檢查，並有完整紀錄。 2.服務對象每年接受1次健康檢查，至少包括胸部Ⅹ光、血液常規及生化、尿液檢查，並有完整紀錄。 3.針對個別檢查結果進行追蹤處理與個案管理。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項項。 B.符合第1,2項且，第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 以疾病管制局公告之人口密集機構感染制措施指引為原則： 1.入住時應有最近3個月內X光檢驗報告，阿米巴痢疾及桿菌性痢疾須在入住前1星期內檢查，或安排區隔1週，觀察有無腸道傳染病疑似症狀，經確認無虞後，才入住一般住房。 2.服務對象每年接受體檢，可配合成人健檢或老人健檢，若無腸道症狀，體檢項目不包括阿米巴痢疾、桿菌性痢疾。 3.由醫院入住之服務對象，直接從醫院過來的，已做過體檢，而阿米巴痢疾及桿菌性痢疾醫院未驗，若為緊急入住，應先將服務對象隔離，並在病歷內載明原因及補驗日期。 56

57 基準說明 評分標準 評核方式 /操作說明 備註 1.依規定繕造、提報流感疫苗等預防接種名冊，並配合政策施打疫苗。
2.未施打疫苗者之原因，留有紀錄。 E.完全不符合。 C.符合第1項。 A.完全符合。 文件檢閱 檢閱預防性疫苗接種紀錄（接種清冊）。 57

58 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.設有隔離空間且在立案面積內，並具獨立空調、衛浴設備及緊急呼叫設備。
2.隔離空間、位置符合感染控制相關規定。 3.明確規範隔離空間使用對象。 4.訂有各類 (應包含呼吸道、泌尿道、腸胃道、皮膚性感染等項目)隔離措施標準作業流程，並依個案需求提供合宜的隔離照護技術。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2,3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 1.檢閱隔離空間使用規定。 2.察看是否設置隔離空間及其動線。 3.隔離空間設有床位者，含在申請的床數中。 4.隔離空間適用對象為新入住或出院或疑似感染個案。 5.隔離空間不可以像醫院在SARS期間一樣使用貨櫃屋。 6.獨立空調、衛浴設備之隔離空間係屬感染控制之基本條件，其輸送之動線路徑需符合感染控制原則。 基準說明4.以公告日後之資料為主。 58

59 一級 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 1.護理站應有基本急救設備、準備室、護理紀錄櫃、藥品及醫療器材存放櫃、工作台、治療車及洗手設備。 2.各項設備功能正常，藥品須在效期內。 3.每層樓均設護理站或簡易護理工作站（機構內至少設有1處護理站）。 ※基本急救設備之項目包含： (1)氧氣；(2)鼻管；(3)人工氣道；(4)氧氣面罩；(5)抽吸設備；(6)喉頭鏡；(7)氣管內管；(8)甦醒袋；(9)常備急救藥品。 ＊常備急救藥品： Albuterol(或Aminophylline等支氣管擴張劑)1瓶、Atropine5支、Epinephrine(或Bosmin等升壓劑)10支、Sodium bicarbonate5支、Vena 5支、Solu-cortef 5支、50%G/W 3支、NTG. Tab數顆。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項，且第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談測試 1.檢閱相關檢查保存紀錄。 2.現場抽驗工作人員各項用物熟悉度及急救設備功能。 3.訪談藥品、管制藥品、衛材等之保存管理情形。 4.安養機構應至少設置1處護理站，其護理站之急救藥物品項比照救護車裝備標準之「一般急救箱配備項目表」。 5.每護理站應至少備有1套急救設備。 6.簡易護理工作站備有一般急救箱。 張淑卿 59

60 個案資料管理 個案資料內容 保存方法 資料使用權限設定 資料調閱管理辦法 資訊系統管理、權限 保障個案隱私 尊重個案

61 B1.2服務對象個案資料管理 、統計分析與應用及保密情形(二級)
基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.有網路通訊設施及連線設 備。 2.有服務單位網頁介紹服務 內容(含收費標準)。 3.有服務對象資料管理，並 隨時更新資料。 4.有專人維護。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 1.檢閱資訊使用管理規範及 資訊安全管理規範。 2.請工作人員實際操作電腦， 以確定是否有密碼系統及權 限別。 3.機構網頁可包括部落格及 facebook等方便民眾公開搜 尋及瀏覽者。

62

63 B1.3機構資訊化建置及管理情形 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註
1.管理系統者明確訂定各使 用者之權限，確保服務對 象資料不外洩。 2.訂有服務對象管理系統之 管理辦法（參照電腦處理 個人資料保護法，並包含 肖像權同意書、借用標準 及流程）。 3.對於服務對象管理系統之 資料進行統計、分析。 4.統計分析結果，有具體因 應或改善措施，並作為內 部改善品質之參考。 E.完全不符合。 D.符合其中1項。 C.符合其中2項。 B.符合其中3項。 A.完全符合。 基本資料檢閱 現場訪談 1.與負責人員現場會 談及操作。 2.檢閱服務對象資料 之統計及分析相關文 件。 3.檢閱機構個案資料 管理系統之保密性。 系統以使 用內政部 照顧服務 管理資訊 系統為主。

64 服務品質 透過結構、過程及結果來呈現 人、事、物(硬體與軟體的運作) 作業標準訂定 確實的執行 過程定期監控查核 結果檢討改善品質

65 品質管理計畫 擬定品質管理計畫 凝聚共識， 團隊合作分工 持續品質改善 參考Donabedian品質保證架構 擬定機構品質保證計劃書
全員參與：包括住民及家屬 宣導與教育 團隊合作分工 指標監測：工作指派 檢討 改善 持續品質改善 PDCA 專案管理

66 執行照護品質評價 1.指標監測計畫 監測計畫內容 資料統計 分析與改善 2.指標內容確認 指標定義 指標項目計算公式 收集資料方法、工具

67 指標監控計劃表

68 結果面 照護過程的結果和產出(outcome) 被照顧者的行為 健康情形的發展 知識技能的增進 與健康狀態及照護過程有關、能測量、有時間性
個案健康狀態 自我照顧能力(ADL) 照護指標 感染、住院、營養、跌倒、壓瘡、約束、疼痛、管路移除、藥物 住民滿意度：膳食、整體照護、環境

69 照護品質管理 介入變數 機構結構面 機構過程面 人員穩定度、 照顧人力、 作業流程標準化 人員合作度、 環境、設備 組織文化 照護過程
執行作業程序 觀察之結果 產出結果 住民界定結果

70 壓瘡照護品質管理 介入變數 機構結構面 機構過程面 人員穩定度、 照顧人力、 壓瘡預防作業流程 人員合作度、 環境、設備 組織文化 照護過程
執行壓瘡預防作業程序 觀察之結果 壓瘡發生率 壓瘡盛行率 產出結果 住民健康、 照護成本、 住民界定結果 滿意度，生活品質

71 P D 壓瘡改善 P D A 壓瘡改善 C P D 壓瘡照護品質 管理 A C A C PDCA管理循環原則
設定改善目標 D(執行)：依目標擬定策略執行 改善方案 C(查檢)：檢測目標之達成成果 A(改善)：納入標準作業常模。 P(計畫)：住民預防壓瘡(傷口照護) 作業規範 D(執行)：依規範工作執行照護 C(查檢)：定期稽核，分析檢討 A(改善)：擬訂可行方案進行改善 P D 壓瘡改善 P D A 壓瘡改善 C P D 壓瘡照護品質 管理 A C A C PDCA管理循環原則

72 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象跌倒預防評估措施、處理辦法及流程，並確實執行，如有發生跌倒案件應逐案及定期(至少每半年)進行分析，檢討並有改善方案。 2.針對服務對象跌倒有監測紀錄，且紀錄完整。 E.完全不符合。 D.第1項部分符合。 C.符合第1項。 B.符合第1項，且第2項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。 2.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 72

73 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象壓瘡預防評估措施、處理辦法及流程，並確實執行，如有發生壓瘡案件應逐案及定期(每季)進行分析，檢討並有改善方案。 2.針對服務對象壓瘡有監測紀錄，且紀錄完整。 E.完全不符合。 D.第1項部分符合。 C.符合第1項。 B.符合第1項且第2項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。 2.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 73

74 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.納入生命徵象評估，含疼痛開始時間、位置、嚴重度、持續時間、緩解及加重因素。
2.訂有符合服務對象年齡及能力之疼痛評估措施、處理辦法及流程。 3.確實執行與紀錄疼痛處置與反應。 4.依評值結果修正處置措施。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2,3項。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視相關資料 2.請教工作人員，如何執行。 74

75 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象約束處理辦法及流程，並確實執行，如有約束個案應定期(每季)進行分析，檢討並有改善方案。 2.須經醫師診斷或護理人員專業判斷，並有個別化評估。 3.有服務對象、家屬或委託人之同意書，公費安置且無家屬或法定代理人者由委託之直轄市、縣（市）政府代表簽署。 4.約束過程中並應隨時監測且有完整紀錄。 5.無不當之約束。 E.完全不符合。 D.符合第1,2項且第3項部分符合。 C.符合第1,2,3項,且第4項部分符合。 B.符合第1,2,3,4項，且第5項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 實地察看 現場訪談 1.檢視相關資料。 2.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 75

76 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象感染預防評估措施、處理辦法及流程並確實執行，如有發生感染案件應逐案及定期(至少每半年)進行分析，檢討並有改善方案。 2.針對服務對象感染有監測紀錄，且紀錄完整。 E.完全不符合。 D.第1項部分符合。 C.符合第1項。 B.符合第1項且第2項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。 2.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 76

77 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象非計畫性住院處理辦法及流程並確實執行，如有發生非計畫性住院案件，應逐案及定期(每季)進行分析，檢討並有改善方案。 2.針對非計畫性住院之服務對象有監測紀錄，且紀錄完整。 E.完全不符合。 D.第1項部分符合。 C.符合第1項。 B.符合第1項且第2項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。 2.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 77

78 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有服務對象非計畫性體重改變處理辦法及流程並確實執行，如有發生非計畫性體重改變案件，應逐案及定期(至少每半年)進行分析，檢討並有改善方案。 2.針對非計畫性體重改變之服務對象有監測紀錄，且紀錄完整。 E.完全不符合。 D.第1項部分符合。 C.符合第1項。 B.符合第1項且第2項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.非計畫性體重改變係指30天內體重改變±5%以上。 2.檢視資料。 3.請教工作人員，如何執行。 本指標以公告日以後之資料為主。 78

79 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有完整的作業規範與照護計畫。 2.確實依照護計畫執行，並有逐案服務紀錄。
3.執行成效有改善原機能問題。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項且第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢閱機能增進的護理計畫。 2.『完整的』作業規範包括：目的、護理對象、執行方法、評值方法等。 3.請教工作人員如何執行。 1.本指標以公告日以後之資料為主。 2.安養機構及未收容管灌個案者不適用。 3.本指標所適用對象為經醫師、護理或語言治療師等評估為可移除鼻胃管者。 79

80 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明 備註 1.訂有完整的作業規範與照護計畫。 2.確實依照護計畫執行，並有逐案服務紀錄。
3.執行成效有改善原機能問題。 E.完全不符合。 D.符合第1項。 C.符合第1,2項。 B.符合第1,2項且第3項部分符合。 A.完全符合。 文件檢閱 現場訪談 1.檢閱機能增進的護理計畫，包括膀胱訓練等。 2.『完整的』作業規範包括：目的、護理對象、執行方法、評值方法等。 3.請教工作人員如何執行。 1.本指標以公告日以後之資料為主。 2.安養機構及未收容導尿管個案者不適用。 3.本指標所適用對象為經醫師或護理人員評估為可移除導尿管者。 80

81 進行方式 分組：隨機分為7組 每組：6-7人 組長、紀錄、報告者 每組討論5項指標(50分鐘) 每組報告1指標 工具：評鑑指標自評例證表

82 謝謝聆聽!!