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第六章 清洁卫生的护理
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第一节 口腔护理 由颊、硬腭、软腭及舌组成 口腔内覆盖有鳞状上皮细胞构成的粘膜，牙齿和唾液腺等组织
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功能：说话、咀嚼食物、水解多糖类及润滑等重要功能
自洁 患病时口腔内微生物的大量繁殖，可引起口腔炎、腮腺炎、口臭等，从而影响食欲和消化功能，甚至并发全身感染，对健康造成危害
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口腔卫生的评估 口腔的评估 患者自理能力的评估 健康指导需要的评估
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口腔卫生的护理 口腔卫生指导 义齿的清洁与护理 特殊口腔护理
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口腔卫生指导 与患者讨论口腔卫生的重要性 清洁用具使用的指导 刷牙方法的指导 牙线剔牙法
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义齿的清洁与护理 使用者白天应配戴义齿， 既可以增进咀嚼功能， 又能保证谈话时具有良好的口腔外观； 晚上可将义齿摘下，使牙床得到保养
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特殊口腔护理 适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者
特殊的漱口液与用物，为患者进行口腔护理，一般每日2-3次(根据病情酌情增减次数)
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口腔护理目的 保持 清洁 去除 观察 口腔清洁、湿润， 预防口腔感染 等并发症 口腔外观使患者提高自信， 心理上感到舒适
口臭、牙垢，增进食欲， 保证患者舒适 口腔内的变化， 提供病情变化的信息
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操作前准备 用物准备 患者准备 环境准备 护士准备
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口腔护理常用漱口液 溶液名称 浓度 作 用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液 （朵贝尔氏液） 轻度抑菌、除臭 过氧化氢溶液
作 用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液 （朵贝尔氏液） 轻度抑菌、除臭 过氧化氢溶液 1%～3% 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂 坏死组织者 碳酸氢钠溶液 1%～4% 属碱性溶液，适用于真菌感染 洗必泰溶液 0．02% 清洁口腔，广谱抗菌 呋喃西林溶液 醋酸溶液 0．1% 适用于绿脓杆菌感染 硼酸溶液 2%～3% 酸性防腐溶液，有抑制细菌作用 甲硝唑溶液 0．08% 适用于厌氧菌感染 中药漱口液（金银花、 一枝黄花、野菊花） 清热、解毒、消肿、止血、抗菌
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操作方法
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第二节 头发护理 良好的头发外观会影响个人的形象和心态 经常梳理和清洗头发，可及时清除皮屑及灰尘,使头发清洁、易梳理
第二节 头发护理 良好的头发外观会影响个人的形象和心态 经常梳理和清洗头发，可及时清除皮屑及灰尘,使头发清洁、易梳理 经常梳头和按摩头皮，可促进头部血液循环，增进上皮细胞的营养，促进头发生长，预防感染发生
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头发的评估 头发及周围皮肤的评估： 患者自理能力的评估： 健康指导需要的评估：
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头发的护理（hair care） 床上梳发 床上洗发 灭头虱、虮法
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头发护理的目的 增进患者舒适，维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系 预防和灭除虱虮，防止疾病传播
去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会 按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢 增进患者舒适，维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系 预防和灭除虱虮，防止疾病传播
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床上梳发 (combing) 操作前准备： 用物：梳子、治疗巾、纸袋；必要时备发夹、橡皮圈(套)、30％乙醇
患者：病情允许，可坐起或摇起床头半坐卧位 环境：室内宽敞、明亮、温度适宜 护士：着装整齐，洗手
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床上梳头
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床上洗发 (shampooing in bed)
操作方法： 洗头车法 马蹄形法 叩杯法
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操作前准备 患者准备：按需要给予便盆协助患者排便 环境准备：关好门窗，调节好室温，移开床头桌、椅 用物准备： 马蹄形垫
治疗盘：大、小橡胶单各1、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、水壶(内盛43℃～ 45℃热水或按患者习惯调制) 面盆或污水桶、洗发液、梳子 患者准备：按需要给予便盆协助患者排便 环境准备：关好门窗，调节好室温，移开床头桌、椅
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灭头虱、虮法
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用物准备 治疗盘：洗头用物、治疗巾、篦子、治疗碗、纱布、塑料帽子、凡士林、纸袋、布口袋、隔离衣、清洁衣裤、清洁被套、枕套、大单
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患者准备：必要时应动员患者剪短头发，剪下的头发应用纸包裹焚烧
环境准备：同床上洗头法 护士准备：护理人员穿好隔离衣、戴手套
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常用药液 取百部30g放入瓶内 加50%乙醇100ml （或65º白酒100ml） 再加入纯乙酸1ml盖严 48h后可使用
30%含酸百部酊剂 取百部30g放入瓶内 加50%乙醇100ml （或65º白酒100ml） 再加入纯乙酸1ml盖严 48h后可使用 30%百部含酸煎剂 取百部30g，加水500ml煎煮30min 以双层纱布过滤并挤出药渣中的药液； 将药渣再加水500ml煎煮30min，过滤，挤出药液，将两次煎煮的药液合并，煎煮得浓缩液100ml，冷却后加纯乙酸1ml（或食醋30ml）即可
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第三节 皮肤护理 皮肤是身体最大的器官，分为表皮、真皮和皮下组织三层，具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能
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皮肤护理 有助于维持身体的完整性 给人体带来舒适 预防并发症 维护患者的自我形象，促进康复
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皮肤的评估 完整的皮肤是温暖、柔嫩、不干燥、不油腻的，而且没有潮红和破损，无肿块与其他疾病的征象
自我感觉清爽、舒适，对冷、热、针刺和触摸感觉敏锐
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患者的评估 意识状态：患者的意识状态，是否瘫痪或软弱无力 关节活动：有无关节活动受限 自理能力：需要协助的程度
清洁习惯：清洁习惯、清洁品的选择 健康知识：患者对保持皮肤清洁、健康的相关知识的了解程度及需求
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皮肤的护理 卫生指导 淋浴或盆浴 床上擦浴
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皮肤卫生的指导 皮肤卫生清洁的指导 清洁用品使用的指导 油脂积聚会刺激皮肤，阻塞毛孔或在油性皮肤上形成污垢，应经常沐浴
一般全身状况良好者，可行淋浴或盆浴 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行沐浴活动受限者可采用床上擦浴 清洁用品使用的指导
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皮肤护理的目的 适用于全身一般情况良好者 清洁皮肤，促进患者生理和心理上的舒 适，增进健康
刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症 沐浴可以使肌肉得到放松，并增加患者活动的机会，为护理人员提供观察患者并与患者建立良好护患关系的机会
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淋浴或盆浴 用物准备：脸盆、毛巾2条、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤，拖鞋 患者准备：协助患者了解沐浴的目的，做好准备
环境准备：调节室温在22℃以上，水温维持在41℃～46℃
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注意事项 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行淋浴 须在进食1h后沐浴以免影响消化
患者盆浴时间不宜过长（<20min），浸泡过久，容易导致疲倦 加强安全防范措施，避免患者滑倒等意外发生
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床上擦浴（bed bath） 用物准备 面盆、水桶 、50-52℃热水、浴巾、毛巾、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、护肤用品、清洁被服
便盆、便盆巾和屏风
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床上擦浴（bed bath） 患者准备：患者病情稳定，全身状况较好 环境准备：调节室温在24～25℃，关好门窗、拉上窗帘或使用屏风遮挡
护士准备：着装整齐，洗手
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拭浴顺序 头、面部 两上肢：协助患者脱去上衣，松解腰带自颈部侧面→上臂外侧→手背；自侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌，洗手
背部：协助患者侧卧，露出臀部，将背部分三部分进行拍拭并更换上衣 双下肢：协助患者脱下裤子自髂骨→大腿外侧→足背；自腹股沟→大腿内侧→内踝；自股部→大腿后侧→腘窝→足跟，协助患者穿好裤子，泡脚
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注意事项 注意遮挡患者，保护患者的隐私 操作时应体贴、尊重患者，照顾患者的个人习惯
注意调节室温、水温，随时添加或更换热水，防止不必要的暴露及湿污床单 在患者耐受的情况下，以擦洗干净为准，注意皮肤皱褶处，对胶布等污迹可用汽油擦拭 随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象时应立即停止擦洗，给予适当处理 操作时，护士应运用人体力学原理，节力、省力，避免肌肉损伤 注意事项
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第四节 会阴部护理 (perineal care)
生殖系统及尿道炎症、大小便失禁皮肤受刺激或破损、分泌物过多或尿液浓度过高、有留置导尿管、产后及各种会阴手术后会阴部护理尤为重要
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会阴部的评估 会阴部有无病变，病变的部位、大小、形状 会阴部皮肤有无破损、发炎、肿胀、触痛 会阴部有无异味、瘙痒、分泌物过多
尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等 有无大小便失禁、留置导尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等情况
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会阴部护理 会阴部护理目的 避免交叉感染 去除异味、预防或减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适、教导患者清洁的原则
会阴部护理原则： 避免交叉感染 会阴部护理目的 去除异味、预防或减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适、教导患者清洁的原则
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用物准备 便盆、屏风； 橡胶单、中单； 清洁大棉球和纱布；大量杯；镊子；弯盘 肥皂水或呋喃西林棉球
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便 盆 使 用 法
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第五节 床单位的清洁整理法 卧有患者扫床法 卧床患者更换床单法
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目的 为了保持危重或不能下床活动患者床单位的平整、无渣屑，需要护理人员对床单位进行整理 使床单位平整无皱折，患者睡卧舒适，病室整齐划一
观察病情、协助患者变换卧位，预防压疮等并发症
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卧有患者扫床法 用物准备：床刷、床刷套 环境准备：避免在患者进餐和治疗时进行
注意事项：保证患者的安全，防止坠床，必要时关闭门窗注意保暖避免着凉
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卧床患者更换床单法 (change an occupied bed)
用物准备：大单、中单、被套、枕套、床刷及床刷套，需要时备清洁衣裤 环境准备：病室内无患者进餐或治疗，按季节调节室内温度
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第六节 晨晚间护理 晨间护理(morning care) 目的： 使患者清洁、舒适、预防压疮及肺炎等并发症
第六节 晨晚间护理 晨间护理(morning care) 目的： 使患者清洁、舒适、预防压疮及肺炎等并发症 观察和了解病情，为诊疗和调整护理计划提供依据 促进护患沟通，做好心理护理和卫生指导满足身心需要 保持病床和病室的整洁
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晨间护理内容 能离床活动，病情较轻的患者： 应鼓励其自行洗漱，刷牙、漱口、洗脸、梳头 病情较重不能离床活动的患者：
根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜 协助患者排便 帮助其刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头 协助翻身，并检查全身皮肤有无受压、变红，用湿热毛巾擦洗背部，并用50％乙醇按摩骨隆突处皮肤 根据需要更换衣服和床单，整理好床单位 给予必要的心理护理
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晚间护理 (evening care) 为患者提供良好的夜间睡眠条 件，使患者能舒适入睡 目的： 保持病房内安静、清洁，空气流通
保持患者个人卫生，使患者感觉舒适，便于入睡 了解患者的病情变化预防并发症 促进护患沟通，鼓励其战胜疾病的信心
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晚间护理的内容 协助患者刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，用热水泡脚，女患者给予会阴冲洗，协助排便
协助患者翻身检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位，整理好床单位 保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温 夜班护士在执行护理操作时动作应轻柔，巡视病房时开关门要轻，了解患者睡眠情况，给予相应护理
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压疮的预防及护理 压疮 (pressure sores) 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死
褥疮 bedsore
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评 估 发生原因 高危人群 危险因素 好发部位 仰卧位 侧卧位 俯卧位 受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力 老年 瘦弱 肥胖
评 估 发生原因 高危人群 危险因素 好发部位 受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力 老年 瘦弱 肥胖 瘫痪 昏迷 贫血 水肿 发热 疼痛 失禁 受限 镇静 精神 营养 运动 活动 排泄 循环 体温 药物 仰卧位 侧卧位 俯卧位
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发生原因的评估 局部组织受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力
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shearing strength
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好发部位的评估 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 最好发于骶尾部
与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同
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仰卧位(supine position)好发于：
枕骨(occipital)粗隆、肩胛部(shoulder blade)、肘(elbow)、脊椎(centrum)体隆突处、骶尾(sacrum)部、足跟(foot)
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侧卧位(side position)好发于：
耳部(auricle)、肩峰(acromion)、肘部(elbow)、肋骨(rib)、髋部(coxa)、膝关节的内、外侧（knee joint）及内、外踝（ankle）
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俯卧位（prone position）好发于： 耳、颊部（cheek）、肩部、女性乳房（breast）、男性生殖器（genitalia）、髂嵴（ilium）、膝部（knee）、脚趾（toe）
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预防措施 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进血液循环 增进患者营养 增加患者活动 增加患者及家属有 关健康的知识
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分期 第一期 瘀血红润期 第二期 炎性浸润期 第三期 溃疡期
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第一期 瘀血红润期 此期为压疮初期 局部皮肤在受压或受到潮湿刺激后为暗红色，伴有肿、热、痛或麻木，短时间内不消退
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此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则阻止压疮的发展
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第二期 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血
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损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感
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第三期 溃疡期 此期损伤已侵犯至肌层 根据组织坏死程度分为 浅度溃疡期和坏死溃疡期
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表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重
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感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染
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治疗与护理 瘀血红润期 炎性浸润期 溃疡期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
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瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展
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炎性浸润期 保护创面避免感染 水泡的处理 人工细胞生长膜（速愈平） 理疗
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溃疡期 此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 浅度溃疡期 坏死溃疡期
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