男性不育症的评价 浙江大学医学院附属第二医院 肖家全

内容提要 l 男性不育概述 – 定义 * – 流行病学 l 男性不育病因分类 * – 睾丸前 – 睾丸 – 睾丸后 – 特发性 l 男性不育诊断 – 病史 – 体检 – 辅助检查（精液分析 * ） l 男性不育治疗 – 对因治疗 – 辅助生殖

男性不育症的定义 夫妇未采用任何避孕措施同居生活 1 年 以上，由于男方因素造成女方不孕者， 称为男性不育症（ WHO ） 。 正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀 孕率为 20% ～ 25% ，半年怀孕率为 75% ， 1 年怀孕率为 90% 。 男性不育症不是一种独立的疾病，而是 由某一种或很多疾病与因素造成的结果

男性不育症的流行病学 l l 据 WHO 调查， 15% 的育龄夫妇存在着不育 的问题，而发展中国家的某些地区可高达 30% ，男女双方原因各占 50% 。中国育龄夫 妇不育约 5~8% l l 有研究认为，在过去的 20 多年里，高加索白 种人男性的精子浓度以平均每年 2.6% 速度下 降，正常精子比例和活动力平均每年分别下 降了 0.7% 和 0.3% 。

l l 我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对 1981 年 年间公开发表的，来源于北京、 上海、天津等 39 个市、县、 256 份文献共 人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性 的精液整体质量正以每年 1% 的速度下降。 l l 但男性精液质量逐年下降这一说法尚存在争议 ，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活 力变化不大。 男性不育症的流行病学

病因分类 - 睾丸前因素 (1/3) 睾丸前因素：男性不育的内分泌性病因， 该类患者生育功能的损害系继发于体内 激素的失衡。 1 、丘脑疾病 （ 1 ）促性腺激素缺乏 卡尔曼氏综合症（ Kallmann’s syndrome ） 促性腺激 素释放激素（ GnRH ）分泌障碍，导致促性腺激素分 泌减少而继发性腺功能减退。 （ 2 ）选择性黄体生成素（ LH ）缺乏症 又称生殖性无睾症，罕见 ，血清激素检查 LH 缺乏。 （ 3 ）选择性卵泡刺激素（ FSH ）缺乏症 该病极为罕见，垂体 FSH 分泌不足 ，无精子症或极度 少精子症。 （ 4 ）先天性低促性腺激素综合症

2 、垂体疾病 （ 1 ）垂体功能不足 由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸 润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。 血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常 偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固 醇低下，血 FSH 和生长素水平也低下。 （ 2 ）高泌乳素血症 常见于垂体腺瘤。泌乳素过高会引起 FSH 、 LH 和睾酮降低，导致性欲丧失、 ED 、 溢乳、男性乳腺增生和生精障碍。 病因分类 - 睾丸前因素 (2/3)

3 、内源性或外源性激素异常 （ 1 ）雌激素和（或）雄激素过多 常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有活性 的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。而过度肥胖、肝 功能不全是雌激素增多的常见原因。 （ 2 ）糖皮质激素过多 多见于库欣综合症（ Cushing’s syndrome ）或医源性 摄入增加。 （ 3 ）甲状腺功能亢进或减退 甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生 精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌 / 雄激素 比值，甲状腺功能异常约占男性不育原因的 0.5% 。 病因分类 - 睾丸前因素 (3/3)

（一）先天性异常 1 、染色体或基因异常 （ 1 ）克氏综合症（ Klinefelter’s syndrome ）。又称原发小睾丸症。 90% 为 47 ， XXY ， 10% 为 47 ， XXY/46 ， XY 嵌合型。 （ 2 ） XX 男性综合症（ XX male syndrome 又称性倒错综合症）。 （ 3 ） XYY 综合症（ XYY syndrome ）。 （ 4 ） Noonan 综合症（ Noonan syndrome) 。染色体核型大部分为正 常 46 ， XY ，少数为 45, X0 或嵌合型（ 45, X0/46, XY ）。 （ 5 ） Y 染色体微缺失。 2 、隐睾 隐睾早产儿隐睾发病率约 30% ，新生儿为 3.4% ～ 5.8% ， 1 岁时约 0.66% ，成人为 0.3% 。 3 、雄激素功能障碍 主要为雄激素不敏感综合症，和外周雄激素抵抗 。 4 、其他比较少见的综合症 肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合症等。 病因分类 - 睾丸因素 (1/3)

（二）生殖腺毒素（ gonad-toxin ） 常见的有射线、药物、食物、生活和工作 环境因素等。 （三）全身性疾病 肾功能衰竭尿毒症、肝硬化与肝功能不全 、镰形细胞病等。 （四）感染（睾丸炎） 青春期后的腮腺炎 30% 合并睾丸炎，常为 单侧，双侧发病率为 10% ～ 30% ，睾丸萎缩 是病毒性睾丸炎最常见的严重后果，但它 较少见于细菌感染。 病因分类 - 睾丸因素 (2/3)

（五）睾丸创伤和手术 血管性因素：精索静脉曲张 90% 位于左侧，在不育症 患者中的发病率近 40% 。精索静脉曲张引起不育是多 多种因素综合作用的结果，但精索静脉曲张导致男性 不育的机制仍存在争议。 睾丸扭转：可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血 程度和持续时间有关，现在认为一侧扭转可引起对侧 睾丸发生组织学变化。 免疫性因素：由于自身抗精子抗体阳性导致的男性不 育症 病因分类 - 睾丸因素 (3/3)

（一）输精管道梗阻 梗阻性无精子症在男性不育患者中约 7% ～ 10% 。 1 、先天性梗阻。 （ 1 ）囊性纤维化（ Cystic fibrosis, CF ） （ 2 ）扬氏综合症（ Yong syndrome （ 3 ）特发性附睾梗阻（ Idiopathic epididymis obstruction （ 4 ）成人多囊肾疾病（ Adult polycystic kidney disease, APKD 当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。 （ 5 ）射精管阻塞（ Ejaculatory duct blockage ）：占无精 子症病因的 5% ，可以是先天性的如苗勒管囊肿（ Mullerian duct cyst ）、沃尔夫管囊肿（ Wolffian duct cyst ）或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术炎症 的疤痕。 病因分类 - 睾丸后因素 (1/4)

2 、获得性梗阻 主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术 、腹股沟区的手术，意外损伤输精管。 3 、功能性梗阻。 不射精或逆行性射精 。 （二）精子功能或运动障碍 1 、纤毛不动综合症（ Immotile cilia syndrome ）。该病 是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或 丧失，从而导致生育障碍。 2 、成熟障碍（ Maturation arrest ）。常见于输精管结扎再 通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能， 再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力， 因此活力低下，但精子数目可以正常。 病因分类 - 睾丸后因素 (2/4)

（三）免疫性不育 2% ～ 10% 的不育与免疫因素有关，抗精子抗体 （ Antisperm antibody, AsAb ）是免疫性不育 的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检 、感染或输精管堵塞、吻合手术后等。 （四）感染 据报道， 8% ～ 35% 不育症与男性生殖道感染性 炎症有关，主要为感染导致输精管道阻塞、抗精 子抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及 精浆异常。 病因分类 - 睾丸后因素 (3/4)

（五）性交或射精功能障碍 性欲减退、 ED 、射精功能障碍是不育症 的常见原因，除部分器质性原因外，大 部分通过性咨询可以治愈；尿道下裂等 解剖学异常由于射出精液距宫颈过过远 可导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、 膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手术或 外伤损伤神经也可导致不射精或逆行射 精；不良的性习惯如性交过频繁、应用 兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。 病因分类 - 睾丸后因素 (4/4)

四、特发性病因 l l 特发性不育是指男性不育症找不到明确 病因者，其影响生殖的环节可能涉及到 睾丸前、睾丸本身、睾丸后的一个或多 个环节。目前倾向与遗传或环境因素等 相关。占整个男性不育的 60%~75% 。

诊 断 （一）病史 采写男性不育病史要全面了解家族史、 婚育史、性生活史和其它对生育可能造 成影响的因素，还要简要了解女方病史 ，记录患者个人信息。

（二）体格检查 1 、体检应注意保护患者隐私。 2 、全身检查：重点应注意体型及第二性征。 除一般的体检内容外，还要了解体毛分布情况、体 态和外形，有无男性乳房发育等表现。 3 、生殖系统的检查： 应注意有无生殖器官畸形 ，检查睾丸的位置，质地 、体积，回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。 检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等情况， 阴囊内有无精索静脉曲张，对精索静脉曲张者还可 作阴囊测温和超声检查。 如果发现睾丸、附睾肿块的，则要进一步作超声等 检查，以明确其性质。

辅助检查 l 生殖激素 – 性激素全套 l 精液分析 * – 精子 – 精浆

放大 1600 倍的人类精子。正常性成熟的男子一次射精虽然排出数千万个甚至高达 2 亿个 的精子，但经过女性生殖器官的重重考验后，最后仅有 1-2 个精子能有幸与卵子结合 …… 创造一个新生命不是一件容易的事！

参数参考值范围 外观 * 均质、灰白色 量*量* ≥2.0ml PH*≥7.2 液化 * ＜ 60 分钟（一般＜ 15 分钟） 粘稠度拉丝＜ 2cm 精子浓度 * ≥20×10 6 /ml 精子总数 ≥40×10 6 / 每份精液 活力（采集后 60 分钟内） * （ a 级 +b 级）精子比率 ≥50% 存活率 *≥50% 精子存活 形态 *≥30% 正常形态 注：由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，临床上建议仍沿用 WHO 第四版参考值标准（ 1999 年）

各种精液状态的诊断名称 l l 无精液症（ aspermia ）： 无精液（没有精液射出或逆行射精） l l 弱精子症（ asthenozoospermia ）： 前向运动（ PR ）精子百分率低 于参考值下限 l l 畸形精子症（ asthenoteratozoospermia ）： 正常形态精子百分率 低于参考值下限 l l 无精子症（ azoospermia ）： 精液至少 3 次离心（转速 3000g ，离心 15 分钟）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊 断为无精子症 l l 隐匿精子症（ cryptozoospermia ）：新鲜精液制备的玻片中没有精 子，但在离心沉淀团中可观察到精子 l l 血精症（ haemospermia ） 精液中有红细胞

l l 死精子症（ necrozoospermia ）精液中活精子百分率低， 不活动精子百分率高 l l 少弱精子症（ oligoasthenozoospermia ）：精子总数和前 向运动（ PR ）精子百分率低于参考值下限 l l 少弱畸精子症（ oligoasthenoteratozoospermia ）精子总 数、前向运动（ PR ）精子百分率和正常形态精子百分率 均低于参考值下限 l l 少畸精子症（ oligoteratozoospermia ）精子总数和正常 形态精子百分率低于参考值下限 l l 少精子症（ oligozoospermia ）精子总数低于参考值下限 l l 畸形精子症（ teratozoospermia ） 正常形态精子百分率低 于参考值下限

Surgical management of male infertility l Testis biopsy

治疗 l 对因 – 内科：药物 – 外科：手术、非手术 l 辅助生殖（ ART) – AIH ） – 夫精人工授精（ AIH ） – AID ） – 供精人工授精（ AID ） – IUI ） – 宫腔内人工授精（ IUI ） – IVF-ET ） – 体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET ） – ICSI ） – 卵胞浆内单精子显微注射（ ICSI ）

ICSIIUIIVF

Robert G. Edwards Pioneer of in-vitro fertilisation The birth of Louise Brown, the world's first 'test-tube baby', on 25 July 1978 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010

Take home message 1. 男性不育是指同居一年以上，未避孕，由男方因素 造成的不育 2. 分类以睾丸为轴心分为 : 睾丸前（内分泌性）；睾 丸；睾丸后；特发性 3. 诊断包括病史；体检；辅助检查（性激素全套、染 色体、精液分析），睾丸活检等 4. 治疗主要是找到病因，对因治疗，对于病因不明或 者不能消除病因者，采用辅助生殖技术助孕

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