艾滋病自然史、诊断与分期 艾滋病自然史、诊断与分期 广州市第八人民医院 蔡卫平 Tel: Tel:

HIV 感染的自然史 CD4 细胞 (cell/mm3 ） 急性感染期 无症状期 艾滋病前期和艾滋病期 CD4 病毒载量 抗 HIV 的 CTL HIV 抗体

HIV 感染的种转归 HIV 感染的三种转归 GC/HIV/99 Virus CD4 CD8 CD4 CD8 Virus 典型病程 ： 8 年（ 70-80% ）快速进展 : 4-5 年 (10-15%) 长期无进展 : > 10 y : (5%)

免疫功能与机会性感染的相关性 years 200 CD4 counts 白念菌 带状疱疹 卡波济肉瘤 淋巴瘤 卡氏肺孢子虫 弓型体 CMVMAC 48 艾滋病期 HIV load 210

HIV 感染后在人体内内经历的几个阶段  HIV 在体内播散 急性感染期 急性感染期  血清转换期 无症状 HIV 感染期 无症状 HIV 感染期  艾滋病前期 艾滋病期 艾滋病期  艾滋病晚期

HIV 在体内的播散期 猴免疫缺陷病毒（ SIV ）感染的模型 猴免疫缺陷病毒（ SIV ）感染的模型  SIV 只感染局部的树突状细胞 (DC)  在 24 ～ 48 小时后，感染的 DC 转移到局部淋 巴结  在 5 天内可以在周围的血中查到病毒 。

血清转换期（窗口期） 从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗 体转阳，这一段时间称为窗口期。 从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗 体转阳，这一段时间称为窗口期。 输血传播时抗体转阳时间较短， 2-8 周， 性传播时稍长， 2-3 个月。 输血传播时抗体转阳时间较短， 2-8 周， 性传播时稍长， 2-3 个月。

血清转换期（窗口期） 第三代试剂， 3 周后阳转, 30 天达 90% 第三代试剂， 3 周后阳转, 30 天达 90% >95% 的感染者在 5.8 个月之内发生阳转 >95% 的感染者在 5.8 个月之内发生阳转

急性 HIV 感染期与疾病进展的关系 急性 HIV 感染时的血浆病毒载量水平不能预示 疾病进程 急性 HIV 感染时的血浆病毒载量水平不能预示 疾病进程 在感染后 6 个月，病毒 RNA 将下降到一个数值， 这个数值将预示以后疾病的进展速度 在感染后 6 个月，病毒 RNA 将下降到一个数值， 这个数值将预示以后疾病的进展速度

急性 HIV 感染期与疾病进展的关系 VL>100000copies/ml ， CD4 每年下降 76 个，平 均存活 4.4 年， VL>100000copies/ml ， CD4 每年下降 76 个，平 均存活 4.4 年， 如果 <5000copies/ml,CD4 每年下降 36 个，平均 存活超过 10 年。 如果 <5000copies/ml,CD4 每年下降 36 个，平均 存活超过 10 年。

急性 HIV 感染 只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚， 估计是为 1/3--2/3 。 通常发生在初次感染 HIV 后 2-4 周左右。部分感染者出现 HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大 多数病人临床症状轻微，持续 1-3 周后缓解。临床表现以发 热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮 疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。 此期在血液中可检出 HIV － RNA 和 P24 抗原，而 HIV 抗体则 在感染后数周才出现。 CD4+ T 淋巴细胞计数一过性减少， 同时 CD4/CD8 比率亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和 血小板减少或肝功能异常。

无症状期临床特点 无症状 无症状 可以有持续性淋巴结肿大 可以有持续性淋巴结肿大  A. 除腹股沟部位外有二个或二个以上的淋巴结 肿大；  B. 淋巴结直径超过 1 厘米，无压痛，无粘连；  C. 持续时间 3 个月以上；  D. 除外其它病因。

艾滋病前期 不是艾滋病的典型症状。 不是艾滋病的典型症状。 常见症状包括：鹅口疮、口腔毛状黏膜 白斑、植物神经功能紊乱、全身症状 （发热、体重下降）、复发性带状疱疹、 特发性血小板减少性紫癜等。 常见症状包括：鹅口疮、口腔毛状黏膜 白斑、植物神经功能紊乱、全身症状 （发热、体重下降）、复发性带状疱疹、 特发性血小板减少性紫癜等。

艾滋病期 主要参照 1993 年美国 CDC 的标准：包括 25 种艾滋病指征性疾病，只要包括其中 之一者即为艾滋病。 主要参照 1993 年美国 CDC 的标准：包括 25 种艾滋病指征性疾病，只要包括其中 之一者即为艾滋病。 同时规定： CD4+ 细胞 <200 /µl 或 <14% 淋 巴细胞总数的 HIV 感染者也按艾滋病病例 报告。 同时规定： CD4+ 细胞 <200 /µl 或 <14% 淋 巴细胞总数的 HIV 感染者也按艾滋病病例 报告。

25 种指征性疾病 气管、支气管或肺的念珠菌病 气管、支气管或肺的念珠菌病 食道念珠菌病 食道念珠菌病 侵润性宫颈癌 侵润性宫颈癌 弥漫性或肺外的球孢子菌病 弥漫性或肺外的球孢子菌病 肺外隐球菌病 肺外隐球菌病 慢性肠道隐孢子病（病程大于一个月） 慢性肠道隐孢子病（病程大于一个月） 除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染 除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染 并发失明的巨细胞病毒感染性视网膜炎 并发失明的巨细胞病毒感染性视网膜炎

25 种指征性疾病 HIV 相关的脑病 HIV 相关的脑病 由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡（病 程大于一个月）、或支气管炎、肺炎及食道炎 由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡（病 程大于一个月）、或支气管炎、肺炎及食道炎 弥漫性或肺外的组织胞浆菌病 弥漫性或肺外的组织胞浆菌病 慢性肠道孢子球虫病（病程大于一个月） 慢性肠道孢子球虫病（病程大于一个月） 卡波济肉瘤 卡波济肉瘤 伯基特淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 免疫母细胞型淋巴瘤 免疫母细胞型淋巴瘤

25 种指征性疾病 原发性脑淋巴瘤 原发性脑淋巴瘤 弥漫性或肺外的鸟分支杆菌病 弥漫性或肺外的鸟分支杆菌病 肺部或肺外的结核病 肺部或肺外的结核病 弥漫性或肺外的其他分支杆菌感染 弥漫性或肺外的其他分支杆菌感染 PCP PCP 复发性肺炎 复发性肺炎 进行性多发性脑白质病 进行性多发性脑白质病 反复发生的沙门氏菌败血症 反复发生的沙门氏菌败血症 脑弓形体病 脑弓形体病 HIV 相关的消瘦综合征 HIV 相关的消瘦综合征

艾滋病期的存活时间 未经过治疗的病人 CD4 细胞数 <200/µl 以 后的平均存活期是 3.7 年 未经过治疗的病人 CD4 细胞数 <200/µl 以 后的平均存活期是 3.7 年 出现第一个指征性疾病的 CD4 细胞数平 均是 60-70/ µl ， 出现第一个指征性疾病的 CD4 细胞数平 均是 60-70/ µl ， 出现后的平均存活期是 1.3 年。 出现后的平均存活期是 1.3 年。

艾滋病晚期 CD4<50/μl CD4<50/μl 平均存活期是 个月。 平均存活期是 个月。

实验室检查 实验室检查 HIV 抗体阳性是诊断的先决条件，最早在感染 后二周，最晚三个月会转阳性， CD4 细胞数测 定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好 方法。 HIV 抗体检测. 初筛试验用 ELISA, 金标法, 如两 次阳性再进一步做免疫印迹法 (Western Blot,WB) 予以确证, 如仍阳性即可确诊 HIV 感染。

诊断标准 中华医学会 《艾滋病诊疗指南 》 美国疾病控制与预防中心（ CDC ）的 美国疾病控制与预防中心（ CDC ）的诊断与分期标 准 WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分期 WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分期

中华医学会 《艾滋病诊疗指南 》 诊断标准 诊断原则： HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史 （包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输 入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血液制品、 HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表 现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。 诊断 HIV/AIDS 必须是 HIV 抗体阳性（经确认试验 证实），而 HIV RNA 和 P24 抗原的检测有助于 HIV/AIDS 的诊断，尤其是能缩短抗体 “ 窗口期 ” 和 帮助早期诊断新生儿的 HIV 感染。

急性期 诊断标准： 诊断标准： 病人近期内有流行病学史和临床表现，结 合实验室 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊 断，或仅实验室检查 HIV 抗体由阴性转为 阳性即可诊断。 病人近期内有流行病学史和临床表现，结 合实验室 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊 断，或仅实验室检查 HIV 抗体由阴性转为 阳性即可诊断。

无症状期 诊断标准： 诊断标准： 有流行病学史，结合 HIV 抗体阳性即可 诊断，或仅实验室检查 HIV 抗体阳性即 可诊断。 有流行病学史，结合 HIV 抗体阳性即可 诊断，或仅实验室检查 HIV 抗体阳性即 可诊断。

艾滋病期 (1) 原因不明的持续不规则发热 38 ℃以上，＞ 1 个月 (2) 慢性腹泻次数多于 3 次 / 日，＞ 1 个月 (3) 6 个月之内体重下降 10 ％以上 (4) 反复发作的口腔白念珠菌感染 (5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒 感染 (6) 肺孢子虫肺炎 (PCP) (7) 反复发生的细菌性肺炎

艾滋病期 (8) 活动性结核或非结核分支杆菌病 (9) 深部真菌感染 (10) 中枢神经系统占位性病变 (11) 中青年人出现痴呆 (12) 活动性巨细胞病毒感染 (13) 弓形虫脑病 (14) 青霉菌感染 (15) 反复发生的败血症 (16) 皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤

艾滋病期 诊断标准： 诊断标准： 有流行病学史、实验室检查 HIV 抗体阳性， 加上述各项中的任何一项，即可诊为艾 滋病。或者 HIV 抗体阳性，而 CD4+ T 淋 巴细胞数 <200/mm 3 ，也可诊断为艾滋病。 有流行病学史、实验室检查 HIV 抗体阳性， 加上述各项中的任何一项，即可诊为艾 滋病。或者 HIV 抗体阳性，而 CD4+ T 淋 巴细胞数 <200/mm 3 ，也可诊断为艾滋病。

美国疾病控制与预防中心（ CDC ）的分类标 准  前提必需是 HIV 感染者  根据临床表现分为 A ﹑ B ﹑ C 三类，根据 CD4+ T 淋巴细胞和总淋巴细胞数分为 1 ﹑ 2 ﹑ 3 级。

 A 类 包括原发临床感染﹑无症状 HIV 感染和持 续全身淋巴结肿大综合症。  B 类 为 HIV 相关细胞免疫缺陷所引起的临床 表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部 或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜 白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血 小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病。  C 类 包括出现神经系统症状，各种机会性病 原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的 其他疾病。

1 级 CD4+ T 淋巴细胞 >0.5x10 9 /L, 总淋巴 细胞数 >2.0x10 9 /L 。 2 级 CD4+ T 淋巴细胞 0.2 ～ 0.49x10 9 /L, 总 淋巴细胞数 1.0 ～ 1.9x10 9 /L 。 3 级 CD4+ T 淋巴细胞 <0.2x10 9 /L, 总淋巴 细胞数 <1.0x10 9 /L 。 C 类划入 AIDS, CD4+T 淋巴细胞 <0.2x10 9 /L 或 CD4+ T 淋巴细胞的百分比 <14% 也可划入 AIDS 。 C 类划入 AIDS, CD4+T 淋巴细胞 <0.2x10 9 /L 或 CD4+ T 淋巴细胞的百分比 <14% 也可划入 AIDS 。

分类 分类分级 A 类 A 类 B 类 B 类 C 类 C 类 1 级 1 级 CD4>500 CD4>500 或 L>2000 L>2000 A1 A1 B1 B1 C1 C1 2 级 2 级 CD4 200~500 或 L 1000~2000 L 1000~2000 A2 A2 B2 B2 C2 C2 3 级 3 级 CD4 <200 CD4 <200 或 L <1000 L <1000 A3 A3 B3 B3 C3 C3 美国疾病控制与预防中心（ CDC ）的分类标准

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分期 临床Ⅰ期 临床Ⅰ期 1. 无症状期 1. 无症状期 2. 全身淋巴结肿大 2. 全身淋巴结肿大 生活质量评分 1 级：无症状、活动正常

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分 期 临床Ⅱ期 临床Ⅱ期 3. 体重下降, < 原来体重的 10% 3. 体重下降, < 原来体重的 10% 4. 轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指 甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 4. 轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指 甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 5. 在过去 5 年内出现带状疱疹 5. 在过去 5 年内出现带状疱疹 6. 复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 6. 复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分 2 级：有症状，活动正常 生活质量评分 2 级：有症状，活动正常

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分 期 临床Ⅲ期 临床Ⅲ期 7. 体重下降 > 原来体重的 10% 7. 体重下降 > 原来体重的 10% 8. 无原因的慢性腹泻 > 1 个月 8. 无原因的慢性腹泻 > 1 个月 9. 无原因的长期发热 ( 间断或持续 ) > 1 个月 9. 无原因的长期发热 ( 间断或持续 ) > 1 个月 10. 口腔念珠菌病 ( 鹅口疮 ) 10. 口腔念珠菌病 ( 鹅口疮 ) 11. 口腔毛状黏膜白斑 11. 口腔毛状黏膜白斑 12. 肺结核 12. 肺结核 13. 严重的细菌感染 ( 如肺炎, 脓毒性肌炎 ) 13. 严重的细菌感染 ( 如肺炎, 脓毒性肌炎 ) 生活质量评分 3 级：有上述症状或 / 和在上一个月 每天卧床时间 <50% 生活质量评分 3 级：有上述症状或 / 和在上一个月 每天卧床时间 <50%

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分 期 临床Ⅳ期 临床Ⅳ期 14. HIV 消耗综合征 （ 1 ） 14. HIV 消耗综合征 （ 1 ） 15. 卡氏肺孢子虫肺炎 15. 卡氏肺孢子虫肺炎 16. 弓形虫脑病 16. 弓形虫脑病 17. 隐孢子虫腹泻 >1 个月 17. 隐孢子虫腹泻 >1 个月 18. 肺外隐球菌病 18. 肺外隐球菌病 19. 除外肝、脾或淋巴结的 CMV 感染（如视网 膜炎） 19. 除外肝、脾或淋巴结的 CMV 感染（如视网 膜炎） 20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染 >1 个月, 或内脏感染 20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染 >1 个月, 或内脏感染 21. 进行性多灶性脑白质病 21. 进行性多灶性脑白质病

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分 期 临床Ⅳ期 临床Ⅳ期 22. 任何播散性流行性霉菌病 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、气管、支气管念珠菌病 23. 食道、气管、支气管念珠菌病 24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 25. 非伤寒沙门氏菌败血症 25. 非伤寒沙门氏菌败血症 26. 肺外结核 26. 肺外结核 27. 淋巴瘤 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV 脑病 (2) 29. HIV 脑病 (2) 生活质量评分 4 级：有上述症状和 / 或在上一个月 每天卧床时间 >50% 生活质量评分 4 级：有上述症状和 / 或在上一个月 每天卧床时间 >50%

WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分 期 临床Ⅳ期 临床Ⅳ期 注释 : 注释 : (1) HIV 消耗综合征 : 体重下降 >10%, 再结合不 明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发 热超过 1 个月。 (1) HIV 消耗综合征 : 体重下降 >10%, 再结合不 明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发 热超过 1 个月。 (2) HIV 脑病：认知障碍或 / 和运动功能失调，影 响每天的活动，持续数周到数月，除 HIV 感染 外，无法用其它疾病解释上述情况。 (2) HIV 脑病：认知障碍或 / 和运动功能失调，影 响每天的活动，持续数周到数月，除 HIV 感染 外，无法用其它疾病解释上述情况。

改良的 WHO 临床分级 临床 临床实验室 1 期 1 期 （ PGL) （ PGL) 2 期 2 期（早期） 3 期 3 期（中期） 4 期 4 期（晚期） CD4>500 CD4>500 或 L>2000 L>2000 1A 1A 2A 2A 3A 3A 4A 4A CD4 200~500 或 L 1000~2000 L 1000~2000 1B 1B 2B 2B 3B 3B 4B 4B CD4 <200 或 L <1000 L <1000 1C 1C 2C 2C 3C 3C 4C 4C

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