夏季瘙痒性疾病与真菌感染的诊治 北京大学第一医院皮肤科 李 航 1

瘙痒是皮肤科永恒的主题 2  瘙痒与炎症介质之间的关系  瘙痒与皮疹之间的关系  瘙痒与全身健康之间的关系  瘙痒与疼痛之间的关 组织胺、白三烯、 前列腺素等 皮肤 中枢

夏季常见瘙痒性皮肤病 3  真菌感染（癣）  湿疹  荨麻疹  蚊虫叮咬

夏季瘙痒的控制 4  找病因，对因治疗  阻断炎症介质 —— 口服药物、外用药物治疗  中枢镇静  刺激性药物遮盖痒感  忌热、忌抓  辅助治疗（光疗、冷冻、梅花针等）

抗组织胺药物 氯雷他定 : 开瑞坦,10mg Qd, 不困 西替利嗪：仙特明,10mg Qd 咪唑斯汀：皿治林 ( 双相作用）,10mg Qd 扑尔敏： 4mg QN 苯海拉明： 25mg QN （新生儿禁用）

真菌感染性疾病  最常见的皮肤病  容易忽略的皮肤病  难治性皮肤病 6 真菌病 浅表真菌感染 （癣菌病） 皮下组织真菌感染 系统性真菌感染

7 真菌世界  真菌是独立于细菌、病毒的一种微生物，无处不在  真菌具有独特的生物结构和存在方式  真菌在生活工业和医学领域都值得非常关注  医学真菌领域发展迅速

真菌感染的易感因素 8 遗传体质和个人状态 生活环境 用药状况 罹患疾患 （湿热、生活习惯） （肥胖、免疫缺陷） （艾滋病、糖尿病、外伤） ( 激素、免疫抑制剂、广 谱抗生素 )

浅部真菌感染 —— 癣的诊治 9  只累及表皮角质层  形态多种，累及多个部位  传染性较强，但对健康影响相对小  需要真菌镜检诊断，必要时配合真菌培养  部分癣伍德灯检查有特异颜色

10 头癣 —— 白癣  犬小孢子菌 —— 动物传人  铁锈色孢子菌 —— 人传人  青春期前发病，青春期后自愈  发外孢子，距离头皮 3-4mm 处发干离断  伍德灯显示亮绿色

11 头癣 —— 黑点癣  紫色毛癣菌、断发毛癣菌、须癣毛癣菌 —— 多为人传人，也可器物间接传播  儿童期发病，可迁延至成人期  发内孢子，发干于头皮处折断  可引起头皮萎缩瘢痕  伍德灯阴性

12 头癣 —— 黄癣  许兰毛癣菌、紫色毛癣菌致病  表现为脓疱、黄癣痂  可表现为甲黄癣和体黄癣，遗留瘢痕秃发  发内关节孢子菌丝，痂内有鹿角状菌丝  伍德灯显示暗绿色

13 头癣 —— 脓癣  犬小孢子菌（亲动物性）、石膏小孢子菌（亲 土性）、铁锈色小孢子菌（亲人性）致病  可由黑点癣、白癣逐步发展而来，从脓疱形成 脓肿  头发检查因病原不同而各有发内发外表现  伍德灯阴性

头癣治疗 14 理发（小片拔发）、洗头 外用 5% 硫软膏、 25% 碘 酊或各种抗真菌外用药剂 口服： 灰黄霉素（ 2-4 周） 伊曲康唑（ 1-3 个月） 特比萘芬（ 1-3 个月） 脓癣需要服用抗生素 和激素 口服： 灰黄霉素（ 2-4 周） 伊曲康唑（ 1-3 个月） 特比萘芬（ 1-3 个月） 脓癣需要服用抗生素 和激素

15 体癣和股癣的诊治  两者只是受累部位的差异（股癣专指股内侧、腹股 沟、会阴、肛周的癣）  片状分布，界限清晰，周边有丘疹等活动性皮损  可与足癣交叉传染  与糖尿病、免疫抑制状态关系密切  常见致病菌：红色毛癣菌、须癣毛癣菌等）

体癣、股癣的治疗 16 外用抗真菌药剂为主 严重者口服用药： 伊曲康唑 1-2 周 特比萘芬 1-2 周 严重者口服用药： 伊曲康唑 1-2 周 特比萘芬 1-2 周 关键点：预防为主，疗程要足

手癣和足癣的诊治 17 临床分型 红斑鳞屑型、水疱型、间擦浸渍型、 角化过度型 典型表现 两足一手 治疗特点 根据临床分型选择剂型，疗程要足

18

19 甲真菌病的诊治  致病菌：皮肤癣菌（甲癣）、酵母菌（白念珠 菌）、霉菌（曲霉）  临床分型 : 远端侧位甲下型、近端甲下型、浅表 白色型、全营养不良型

20 甲真菌病的治疗  以口服用药为主，配合外用药  疗程要足够、要规律  理解复发的原因 伊曲康唑 （每月冲击疗法） 特比萘芬（每日疗法） 氟康唑（每周冲击疗法 ) 外用药选择： 冰醋酸、液体抗真菌药与抗真菌软膏合用

21 皮下软组织真菌病 着色芽生菌病

22 皮下软组织真菌病 孢子丝菌病

23 皮下软组织真菌病 足菌肿

24 系统真菌病的诊治 念珠菌病

25 系统真菌病的诊治 隐球菌病

26 系统真菌病的诊治 芽生菌病

27 系统真菌病的诊治 组织胞浆菌病

28 系统真菌病的诊治 曲霉病

29 系统真菌病的诊治 毛霉病

30 系统真菌病的诊治 马尔尼菲青霉

31 系统真菌病的治疗  明确诊断，重视药敏试验  疗程要足，注意系统用药的毒副反应 常用药物有：两性霉素 B ，制霉菌素，伊曲康唑， 伏立康唑等

32 抗真菌药物概述

传统抗真菌药物 33 碘类 : 碘、碘化钾、碘氢苯炔醚、聚维酮碘 酸类 : 水杨酸、苯甲酸、十一烯酸、冰醋酸、乳酸 染料类 : 结晶紫 其它：大蒜新素、土槿皮、紫草、高锰酸钾、发癣 退、硫磺、硫代硫酸钠、吡硫锌和硫化硒

34 化学合成类抗真菌药物 咪唑类 : 酮康唑、克霉唑、益康唑、咪康唑、舍他 康唑和联苯苄唑 三唑类 : 氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑 丙烯胺类 : 萘替芬、特比萘芬和布替萘芬 硫脲类 : 托西拉酯、硫双萘酯和利拉萘酯 吗啉类：阿莫罗芬 其 它 : 氟胞嘧啶、环吡酮

35  通过破坏真菌细胞膜抗真菌  通过对真菌细胞壁的损害作用抗真菌  影响真菌核酸合成和功能  其它作用机理  抗真菌机理尚不明确 抗真菌药物的作用机制

36 阻断真菌细胞膜合成的靶点 乙酰辅酶 A → 甲基戊酸 → 角鲨烯 → 羊毛甾醇 →14- 去甲基羊毛甾醇 → 麦角固醇

37 角鲨烯环氧化酶 (A 靶点 )  是丙烯胺类和硫脲类药物的作用位点  通过膜麦角固醇生物合成受抑、缺陷, 发挥抑菌 作用 ; 通过角鲨烯的聚集, 脂滴沉积于细胞壁及细 胞浆内, 发挥杀菌作用  口服特比萘芬不会影响人类和其它哺乳类动物 胆固醇的合成  对皮肤癣菌杀菌力强，对酵母菌呈抑菌作用  外用穿透角质层及甲板的能力较强，且具有抑 制炎性介质的作用，抗炎作用强  广泛用于治疗浅部真菌感染

38 细胞色素 P450 固醇合成酶 (B 靶点 )  是咪唑类和三唑类药物作用的位点  靶酶为羊毛甾醇的 C-14 去甲基化酶  细胞色素 P450 是真菌微粒体中的成分，其中 14- 去 甲基酶活性最高，是麦角固醇生成中不可缺少的 中间合成酶，底物是羊毛甾醇，产物是 14- 去甲基 羊毛甾醇  唑类药物对此酶均有较强的亲和性，能抑制酶的 催化活性。氟康唑和伊曲康唑对细胞色素 P450 的 亲和力比酮康唑强

39 14 位还原酶和 7 ， 8 位异构酶 (C 靶点 )  吗啉类药物作用位点  可同时抑制次麦角固醇转化为麦角固醇中的两个关 键酶，即 14 位还原酶和 7,8 位异构酶，使次麦角固醇 堆积于真菌胞膜中，而麦角固醇大量减少，终致胞膜 结构和功能受损，真菌死亡  对皮肤癣菌及双相真菌高度抑菌，对曲霉需高浓度 才有抑菌作用  有强大的角质渗透力

40 其它破坏膜结构功能的机制 —— 两性霉素 B  麦角固醇是真菌细胞膜特有的脂质  胆固醇是哺乳动物细胞膜内固有的成分  两性霉素 B 均能结合到这两种膜脂质上，破坏其结 构，干扰膜的功能，细胞受损死亡  广谱抗菌，且作用强  毒副作用亦强

41 伊曲康唑 (Itraconazole)  广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌、大多数酵母 菌、双相真菌和其它霉菌均有不同程度的抗菌 活性  除用于深部真菌感染外，广泛用于浅部真菌病 的内用治疗  有口服胶囊、溶液和静脉注射液

42 伊曲康唑 (Itraconazole)  胶囊制剂口服吸收约 55% ，与食物同时服用可以 促进其吸收  口服溶液空腹服用较餐后服用的生物利用度高， 因此，口服液最好在空腹时服用  血药浓度升高与剂量增加不成正比  蛋白结合率高，大于 99% 结合于血浆蛋白，仅有 0.2% 不结合

43 伊曲康唑 (Itraconazole)  亲角质性，亲脂性，广泛分布于各个组织中  在脑脊液和唾液中含少量或不含药物  在表皮、甲中浓度较高，阴道上皮浓度也高  在皮肤和毛发中，药物可保持抑菌浓度达 4 周以 上，而在甲中，疗程完成后，可保持较高浓度达 6 ～ 9 个月  通过肝脏代谢，代谢产物 50% 从粪便排出， 35% 从尿中排出

44 伊曲康唑 (Itraconazole)  可用于治疗浅部真菌病及一些深部真菌病，如着 色芽生菌病、孢子丝菌病和某些暗色丝孢霉病  无生命危险的芽生菌病和组织胞浆菌病  也可替代两性霉素 B 治疗侵袭性曲霉病  维持治疗有助于组织胞浆菌病或隐球菌病复发  还可预防中性粒细胞减少患者发生曲霉和念珠菌 感染  对胶囊制剂疗效不好者，可改用口服溶液制剂

45 伊曲康唑 (Itraconazole) 不良反应总发生率约 7% 左右  最常见的不良反应为胃肠道反应包括： 恶心、腹痛、腹泻、消化不良、腹胀等 恶心、腹痛、腹泻、消化不良、腹胀等  其次为皮肤反应，包括： 皮疹、瘙痒、荨麻疹 皮疹、瘙痒、荨麻疹  严重的皮肤反应罕见，包括： - Stevens-Johnson 综合征 - Stevens-Johnson 综合征 - 急性泛发性发疹性脓疱病 - 急性泛发性发疹性脓疱病 - 紫癜性皮疹 - 紫癜性皮疹

46 伊曲康唑 (Itraconazole) CNS 症状主要是头痛（ 2.1% ） 还有头晕、疲劳、嗜睡、震颤和眩晕 当治疗 SFI 时可有幻觉、神经病变和神经毒性 其他罕见不良反应有 - 血清病样反应 - 血清病样反应 - 超敏反应 - 超敏反应

47 伊曲康唑 (Itraconazole) 在 600mg/d 剂量、长疗程时可发生 血 液 学 : 中性粒细胞、白细胞和血小板减少 血 液 学 : 中性粒细胞、白细胞和血小板减少 心血管系统：外周水肿、低钾血症、高血压、充 血性心力衰竭 内分泌：肾上腺机能不全、男子女性型乳房、月 经紊乱 性功能障碍代谢：高甘油三脂血症皮肤：脱发

48 伊曲康唑 (Itraconazole)  无症状肝酶升高（超过正常上限 2 倍）的发生率为 3.8% - 连续疗法： 1 ～ 5% - 连续疗法： 1 ～ 5% - 冲击疗法： 1.7 ～ 2% - 冲击疗法： 1.7 ～ 2%  症状性肝酶升高发生率约 3.2:10 万到 1 ： 50 万  接受冲击治疗的患者中无症状性肝损害的报道

49 伊曲康唑 (Itraconazole) 引起的肝损伤多以小叶间胆管胆汁淤积性肝损伤 为特点，严重者可引起胆管减少 但也有报道肝损伤为混合类型，既有胆汁淤积性 肝损伤，又有肝细胞损伤 - 60 岁左右患者高发 - 60 岁左右患者高发 - 服药 5 ～ 6 周后发生 - 服药 5 ～ 6 周后发生 - 停药 1 个月后恢复 - 停药 1 个月后恢复仅有个案报道出现肝脏局灶性结节状增生

50