血 液 通 路 Blood access

一、概念 血液透析需把患者血液引出体 外，经过透析器或其它净化装置， 再回到体内去。该通路称血液通路。 建立一条稳定可靠的血液通路 是顺利进行血液透析的基本保证。

二、血液通路的分类及标准 （ 1 ） n （一）分类： 1. 临时性 （ 1 ）直接动静脉穿刺 1. 临时性 （ 1 ）直接动静脉穿刺 （ 2 ）动静脉外瘘（已淘汰） （ 2 ）动静脉外瘘（已淘汰） （ 3 ）中心静脉插管 （ 3 ）中心静脉插管 2. 半永久性：带 Cuff 的中心静脉插管 2. 半永久性：带 Cuff 的中心静脉插管 3. 永久性 （ 1 ）动静脉内瘘 3. 永久性 （ 1 ）动静脉内瘘 （ 2 ）移植血管内瘘 （ 2 ）移植血管内瘘

二、血液通路的分类及标准 （ 2 ） n （二）标准： 1. 透析血流量充分 150~500ml/min ，自然 1. 透析血流量充分 150~500ml/min ，自然 流量 500~800ml/min 流量 500~800ml/min 2. 安全 2. 安全 3. 迅速：尤其指临时性血液通路 3. 迅速：尤其指临时性血液通路 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷 不加 重心负荷 5. 长期通畅率高，尤指永久性血液通路 5. 长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6. 尽量不影响病人活动 6. 尽量不影响病人活动 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位

三、动静脉直接穿刺 n 缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 3. 血管破坏 4. 疼痛 n 优点： 1. 迅速 2. 简单 1. 迅速 2. 简单 n 适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾 3. 急性高血钾

四、动静脉外瘘 （ 1 ） 是血液通路发展的里程碑（ 1960 ， Quinton, Scribner ） 是血液通路发展的里程碑（ 1960 ， Quinton, Scribner ） n 外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 n 建立外瘘的部位： 1. 前臂内侧腕关节上方 3~5cm 1. 前臂内侧腕关节上方 3~5cm 2. 下肢踝关节上方 5~10cm 2. 下肢踝关节上方 5~10cm 3. 足背动静脉 3. 足背动静脉

四、动静脉外瘘 （ 2 ） n 手术方法：略 缺点（并发症）： 1. 破坏血管 缺点（并发症）： 1. 破坏血管 2. 血栓形成 2. 血栓形成 3. 出血 3. 出血 4. 感染 4. 感染 5. 长期通畅率低 5. 长期通畅率低 n 优点：血流充分，连接方便

五、中心静脉插管 n “Seldinger 技术 ” n 特点：简单、迅速、安全 n 常用插管部位： 1. 股静脉（ ** ） 2. 颈内静脉（ *** ） 2. 颈内静脉（ *** ） 3. 锁骨下静脉（ * ） 3. 锁骨下静脉（ * ）

股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2 周 ? ( 数周 ) 6 周 保留时间 2 周 ? ( 数周 ) 6 周 活动受限 受限 不受限 不受限 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 静脉狭窄 感染率 高 低 低 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高 血流量 低 较高 高

中心静脉插管导管类型 中心静脉插管导管类型 n 1. 单针双腔导管 n 2. 带 Cuff 的单针双腔导管 n 3. 抗生素镶嵌导管 n 4. Tesio 导管 n 5. Ash Split 导管

中心静脉插管并发症处理 （ 1 ） 中心静脉插管并发症处理 （ 1 ） n 1. 血流量不足  旋转 180 o  动静脉互换  溶栓  换管 溶栓  换管原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操 作 n 2. 纤维油套形成  回血正常，引血困难， 静脉造影发现  溶栓（尿激酶 2 万 n /h×6 ） 静脉造影发现  溶栓（尿激酶 2 万 n /h×6 ）  取栓导管  换管  取栓导管  换管

中心静脉插管并发症处理 （ 2 ） 中心静脉插管并发症处理 （ 2 ） n 3. 感染  肝素抗生素封管、静脉用抗生素  3 天无效  换管或拔管  3 天无效  换管或拔管 预防：无菌操作，换药 3 次 / 周，缩短留置 预防：无菌操作，换药 3 次 / 周，缩短留置 时间 时间 n 4. 插管过程不顺利或误伤动脉  推迟透析 或无肝素透析 或无肝素透析

六、半永久性带 Cuff 的中心静脉插管 六、半永久性带 Cuff 的中心静脉插管 n 适应症： 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2. 需血透，但不能行内瘘成形者 2. 需血透，但不能行内瘘成形者 3. 行血透等待肾移植 3. 行血透等待肾移植 4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5. 每日透析患者 5. 每日透析患者 使用寿命： 1 年 50% 使用寿命： 1 年 50%

七、动 - 静脉内瘘 （ 1 ） n 常用血管： 桡动脉 - 头静脉（标准内瘘）、 桡动脉 - 肘前静脉、胫后动脉 - 大隐静脉、 肱动脉 - 肘前静脉、尺动脉 - 贵要静脉、 足背动脉 - 足背静脉、 股动脉分支 - 大隐静脉

七、动 - 静脉内瘘 （ 2 ） n 吻合方式：连续或间断外翻式缝合， 用 7-0~10-0 血管缝合线。 n 术式： 1. 端 - 端吻合 2. 端 - 侧吻合 3. 侧 - 侧吻合 n 最常用术式：端 - 侧吻合 n 血管选择原则： 1. 先远后近 2. 先左后右 3. 先桡后尺 4. 先上肢后下肢 5. 先自身血管后移植血管 6. 由一般到特殊

八、鼻咽窝内瘘 （ 1 ） n 手术方法同标准内瘘 n 血管：桡动脉 - 头静脉延伸支 n 优点： 1. 手术创伤小 2. 术后浮肿、疼痛轻 2. 术后浮肿、疼痛轻 3. 不易窃血 3. 不易窃血 4. 对心血管影响小 4. 对心血管影响小 5. 穿刺范围大 5. 穿刺范围大 6. 一旦闭塞可行标准内瘘 6. 一旦闭塞可行标准内瘘 7. 术后 3~7 天即可使用 7. 术后 3~7 天即可使用

八、鼻咽窝内瘘 （ 2 ） n 缺点： 1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障 碍，切除时难度大，易损伤桡神经 1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障 碍，切除时难度大，易损伤桡神经 2. 个别病例：该处血管较细，术野 小、动脉深、手术难度大，通畅率与 常规内瘘相同 2. 个别病例：该处血管较细，术野 小、动脉深、手术难度大，通畅率与 常规内瘘相同

九、移植血管内瘘 （ 1 ） n 适应症： 1. 自身相邻血管相距较远或由于反 复制作内瘘使血管耗竭 1. 自身相邻血管相距较远或由于反 复制作内瘘使血管耗竭 2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮 癣等使自身血管严重破坏 2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮 癣等使自身血管严重破坏 3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需 用移植血管搭桥 3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需 用移植血管搭桥 4. 为适应高效透析或高流量透析而 采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘 4. 为适应高效透析或高流量透析而 采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘

九、移植血管内瘘 （ 2 ） n 移植血管种类： 1. 自体血管：大隐静脉 1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管： 2. 同种异体血管： 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、 肱动脉、胎盘脐动脉 肱动脉、胎盘脐动脉 3. 异种血管：牛颈动脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管： PTFE 4. 人工血管： PTFE

九、移植血管内瘘 （ 3 ） n 主要术式： 1.“J” 型（直桥式） 2.“U” 型（襻型） 2.“U” 型（襻型） n 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 2. 血栓形成 3. 术后浮肿 3. 术后浮肿

十、内瘘并发症 n 1. 狭窄 n 2. 血栓形成 n 3. 肢端浮肿与缺血 n 4. 假性动脉瘤 n 5. 感染

十一、内瘘狭窄表现 n 体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质 变化 n 透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血 时间延长 n 透析时静脉压  、动脉负压  n 超声显示内瘘血流量  尿素再循环 >10% （双针法） 尿素再循环 >10% （双针法） n 血管造影

十二、内瘘非血栓性狭窄的处理 PTA ， PTA+ 支架 PTA ， PTA+ 支架 n 外科修复术

十三、动静脉内瘘血栓形成的处理 n 取栓导管取栓 n 外科手术取栓 取栓 +PTA 取栓 +PTA

DOQI 血管通路指南

指南 1 建立永久性通路前的诊 断评估 n 术前应进行静脉造影或其他影象学诊断 n 对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上 肢静脉超声检查的方法 n 对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患 者尤其要注意中心静脉的开放情况。

指南 2 永久性血管通路的选择 n 建立自身内瘘应是首选通路 n 选择内瘘主要根据临床和影象学检查特 点 n 内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理， 而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗

指南 3 急性血透通路 n 尽可能避免使用非隧道（急性）导管 n 隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次 为股静脉，再次锁骨下静脉 n 仅需一次透析者，常选股静脉导管，透 析结束即拔除。

指南 4 建立血管通路的时机 n 当肌酐清除率 25ml/min ，估计一年之 内需要透析者，应安排血管通路手术。 n 由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早 建立血管通路 n 移植血管能否提早至 8-12 周？能否带来 早期狭窄

指南 5 通路的成熟 n 对 PTFE 移植血管，建议 4-5 周后开始穿 刺，以避免隧道血肿和移植物感染 n 自身瘘的成熟指标： 内瘘静脉长度 >8cm 内瘘静脉长度 >8cm 直径 >5mm 直径 >5mm 血流量 >600ml/min 血流量 >600ml/min

指南 8 监测透析 A-V 移植物 狭窄 用透析充分性指标间接评价血管通路的功能 用透析充分性指标间接评价血管通路的功能 不可解释的 KT/V 下降需进行尿素再循 环研究 不可解释的 KT/V 下降需进行尿素再循 环研究 25% 尿素动力指标的下降与血管通路 功能不全相关 25% 尿素动力指标的下降与血管通路 功能不全相关 DOQI 认为监测重点是血管通路内血流量、 静态下通路内压力、动态下静脉压力 DOQI 认为监测重点是血管通路内血流量、 静态下通路内压力、动态下静脉压力 用超声法测定血流量 <600ml/min ，应行介 入造影检查，明确狭窄的部位和严重性 用超声法测定血流量 <600ml/min ，应行介 入造影检查，明确狭窄的部位和严重性

指南 9 并发症处理 n 术后血管和神经并发症多见于糖尿病患 者 n 术后肢体远端灌注的监测常采用脉搏氧 化仪 n 脉搏氧化仪读数低的高危患者需住院观 察 n 肢体缺血的患者可采用绑扎血管通路的 方法以缓解症状

指南 10 无血栓狭窄的处理 n 介入血管造影早期发现和早期治疗狭窄，不仅 有助于预防血栓形成，而且可提高透析效率。 n 进行侵入性治疗（血管成形术）的指征： * 存在不正常的临床表现或监测参数：如手臂 肿胀；移植血管内血流量下降 * 血管造影显示 >50% 狭窄 n > 20% 的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉 狭窄不一定能改善血流量

指南 11 中心静脉狭窄的治疗 n 血管支架仅用于选择性病例 可复原的中心静脉狭窄 手术难以纠正的病变 手术难以纠正的病变 血管重建手术有禁忌 血管重建手术有禁忌 n 血管支架与传统血管成形术相比，并未 显示更优的血管开放率 n 对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的 狭窄持保守意见

指南 12 移植血管血栓和狭窄的处理 n PTFE 移植血管一旦怀疑血栓形成，建议 当日行血管造影术 n 介入取栓不成功，应计划手术处理，同 时放置透析导管 n C 臂技术使介入取栓术与手术切开干预准 备能同时进行。

指南 13 隧道导管功能不全的治疗 n DOQI 定义：血流量 <300ml/min n 从临床、需干预处理的角度定义： <250ml/min n 荧光检查导管行径位置 n 造影检查发现纤维鞘或管周血栓 n 导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因 n 刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通 n 若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从 原路置入导丝更换导管

指南 14 隧道导管感染的治疗 n 导管出口部位的感染：局部护理、外用 抗生素 n DOQI 建议血培养（ + ）应拔管，实践中 有困难 n 对血管衰竭的稳定患者，可试行 4 周抗生 素方案救治导管 n 不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即 拔管

指南 15 自身内瘘的血管瘤 n 内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄 有关 n 大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规 血管造影不易发现 n 可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的 狭窄病变 n 纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的 扩大，改善内瘘血流量

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