第三军医大学全军高血压代谢病中心 第三军医大学全军高血压代谢病中心 重庆市高血压研究所 重庆大坪医院高血压内分泌科肥胖性高血压的代谢手术治疗 祝之明 Third Military Medical University 西安

高血压 危险因素 CVD事件 高血压危险因素谱 ＞60%与代谢异常有关 血脂异常 心血管事件链的重要环节 糖尿病 心血管事件链的重要环节 肥胖 代谢综合征 高盐，低钾 年龄 性别 始动结局

高血压 7.73% 高血压 11.88% 高血压 18.8% 中国高血压防治指南 2010; 中国成人肥胖症防治专家共识 2011; 中国 2 型糖尿病防治指南 2010; N Engl J Med 2010 肥胖 1.5%1992 糖尿病 0.67%1980 糖尿病 2.28%1994 糖尿病 4.50% 糖尿病 9.70%2008 高 血 压 患 病 率 (%) 肥胖 2.92% 肥 胖 、 糖 尿 病 患 病 率 (%) 高血压 5.11% 高血压患病率 比 升高4倍 肥胖患病率在10年间升高将近 5 倍 糖尿病患病率在14年间升高超过 4 倍

高血压患者 1863 例 ( 男性 885 例，女性 978 例 ) 高血压合并肥胖已成为高血压的主要临床类型 徐兴森.. 祝之明 中华高血压杂志, 2007 >60% 肥胖合并高血压 单纯高血压 组 19.4% 高血压合并腹 型肥胖组 高血压合并血 脂紊乱组 高血压合并糖 尿病组 高血压合并 MS 组 60% 高血压合 并代谢紊 乱 80.6 ％

中国肥胖诊断标准 中华心血管病杂志 2011;39(7): 何洪波 … 祝之明. 中华医学杂志, 2008, 18: 中华内分泌代谢杂志 2011; 27(9): 肥胖指标诊断切点 体重指数 (BMI)≥28 Kg/ ㎡ 腰臀比 (WHR)>0.9( 男 ), >0.85( 女 ) 腰围 (WC)≥90cm( 男 ),≥85cm( 女 ) 内脏脂肪面积 (VA) ≥ 100 cm 2

肥胖性高血压的诊断 1. 高血压的鉴别诊断 遗传性、继发性(内分泌、肾性、大动脉炎、妊娠)、老年 收缩期高血压 2. 肥胖的诊断 病因筛查：遗传、内分泌、环境、中枢 3. 高血压与肥胖的关系 (1)高血压继发于肥胖，且减肥有助于降压 (肥胖性高血压) (2)高血压先于肥胖(高血压合并肥胖) 高血压与肥胖有明确的因果关系，又排除了内分泌疾病、 妊娠、肾病和大动脉炎等继发因素，通过控制肥胖有助于高血 压的控制---肥胖性高血压，属继发性高血压范畴。 血压标准：SBP≥130 mmHg, DBP≥85 mmHg

肥胖可多途径导致高血压和心血管损害 Abel ED, Litwin SE, Sweeney G. Physiol Rev 2008

指南对肥胖性高血压的治疗尚无明确建议

假性高血压 白大衣效应 年龄 依从性 高盐摄入/酗酒 伴随用药 经济因素 肥胖 睡眠呼吸暂停综合征 肾功能不全 肾动脉狭窄 肾实质疾病 醛固酮增多症 甲状腺疾病 肥胖是顽固性高血压的常见原因 J of Hypertens, 2012, 30:1047–1055 ； J of Hypertens. 2007, 25:1105–1187 Hypertension..2008;51(6): ；中华心血管病杂志 2011;39(7): 中国高血压防治指南 ESC-ESH 高血压指南 AHA 难治性高血压指南 EASO-ESH 肥胖和 难治性高血压联合声 明 JNC 7

高血压的基本干预措施 Diabetes Vasc Dis Res 2008;5:9–14 Adiposity A1C Blood pressure Cholesterol Diet Don’t smoke Exercise Lancet. 2001;357: 减少心脑血管事件

生活方式干预有助于降低血压 但远期疗效维持困难 J Hypertens ;28(4): Hypertension ;54(4):756-62

利尿剂 1970s 钙拮 抗剂 1981ACEI 1994ARB 高血压 5.8% 高血压 7.3% 高血压 13.6% 高血压 18.8% 中国高血压防治指南 2005; 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 2003 超重 14.4%1992 超重 21.5%1997 超重 22.8%2002 糖尿病 0.67%1980 糖尿病 2.28%1994 糖尿病 3.21%1996 糖尿病 4.50% 糖尿病 9.70%2010 患病率患病率 降压、降糖、调脂未能遏制高血压与代谢 紊乱患病率高发趋势,必须探索新防治策略 2007 肾素 抑制剂 1979他汀类 1920s 胰岛素 双胍类 1942 磺脲类 200 ？ DPP-IV 抑制剂 200 ？ GLP-1 受体 激动剂

减肥药物 1.西布曲明: 血清素能激动剂 2. ß 3受体激动剂：针对肥胖交感活性不足 3.瘦素：瘦素治疗肥胖病人效果不好，存在瘦素抵抗 4.CB1受体阻断剂：利莫那班 5.奥利司他：脂肪酶抑制剂 6.芬特明，安非拉酮：去甲肾上腺素能激动剂 中华内分泌代谢杂志 2011,27(9):711-7 J of Hypertens. 2011, 29:189–193

西布曲明、利莫那班的药物安全性问题

介入手术治疗高血压

肾血管性高血压的介入治疗

经导管射频消融去肾交感神经术治疗高血压 （catheter-based renal sympathetic denervation，RSD） Circulation. 2011; 123: 1940 Hypertension. 2012; 59: 331

植入式脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器高血压 （ Implantable Carotid Sinus Stimulator ） Decrease of LVMI by 18% J Am Col Cardiol, 2011 Implantable Pulse Generator Implantable Pulse Generator Baroreflex Activation Leads Baroreflex Activation Leads Programming System Programming System CVRx ® Rheos System Hypertension Hypertension. 2007

肠道 上游 下游 心血管代谢危险因素心血管代谢损害 高脂、高糖 高盐、低钾 新的干预策略 ？

胃旁路术 （ Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP ） 目前最常用的术式 旷置远端胃大部、 十二指肠和部分 空肠，限制了胃 容量，同时减少 了营养吸收，使 肠-胰岛轴功能恢 复正常 代谢手术治疗高血压

N Engl J Med 2012.

Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Persons

胃袖状切除术后高血压控制的荟萃分析 32项临床研 究,术后1年 高血压的控 制率为58%. 75%的高血 压患者血压 得到控制或 改善。 OBES SURG (2012)

中华医学会糖尿病学分会&中华医学会外科学分会 手术治疗糖尿病专家共识2011 BMI≥35的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑 行减重/胃肠代谢手术 BMI30-35且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治 疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因 素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一 BMI 的亚裔人群中，如果合并T2DM，并有向心 性肥胖且至少额外的符合两条代谢综合征标准，减重 /胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一 中华糖尿病杂志, 2011

RYGB降低SHR体重和进食量 *P<0.01

RYGB降低SHR长期血压 *P<0.01

RYGB降低SHR心率 *P<0.01

病人筛查动员 术前评估、胰岛功能、肥胖 微创手术 术后处理评估、药物综合干预 疗效长期随访 内科 内科为主 外科协助 外科介入 内科协助 内科为主 内科 诊治程序 探索国人代谢手 术适应症 手术改善代谢异 常的机制 手术治疗的 远期疗效 研究 代谢手术治疗糖尿病合并高血压及肥胖的模式

一般资料(2010年) 一般资料(2010年) 糖尿病患者33例，男性14例，年龄35-56 岁，术前BMI为 Kg/ ㎡ 糖尿病患者33例，男性14例，年龄35-56 岁，术前BMI为 Kg/ ㎡ 随访 随访 术后随访血压、糖耐量、胰岛素释放、C 肽释放、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、肝 功、肾功、血脂、电解质、微量元素、体脂、 腹部脂肪超声等 术后随访血压、糖耐量、胰岛素释放、C 肽释放、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、肝 功、肾功、血脂、电解质、微量元素、体脂、 腹部脂肪超声等

胃转流术对血压的影响

胃转流术对血管舒张功能的作用

胃转流术减轻肥胖和炎症

胃转流术改善糖脂代谢紊乱

不良事件 肠梗阻（n=1），经消化内科保守治疗后 缓解。 术后半年开始出现腹泻（n=1），为餐后 半小时出现水样泻，后经我科住院治疗 ，予以收敛、抑制肠液分泌、调节肠道 菌群治疗后腹泻症状消失。 几乎所有的患者均在术后1月内伴有不同 程度的进食哽咽感。

代谢手术的远期疗效仍需慬慎评估 Although Type 2 Diabetes Cured By Metabolic Surgery, It Returns In One- Fifth Of Patients (20%) The Endocrine Society's 94th Annual Meeting in Houston, 2012

术前综合评估与治疗 患者常合并多重心血管靶器官损害及代谢紊乱，内科 医师进行术前综合评估与治疗，直接影响远期效果及手术 适应征的选择 术后代谢功能的评估 疾病相关的并发症的处理及药物的长期综合治疗随防 是内科的优势 以内科为主导的代谢手术治疗优势 转变观念，高血压合并代谢异常本质为内科 病，外科介入仅为手段，诊断与治疗的原则仍 需按内科规律来处理

有关代谢手术 代谢手术防治代谢性心血管病疗效肯定，但机制仍 不甚清楚。现有的一些研究结果难以解释其机制 1. 减肥，代谢与血压异常的缓解先于体重变化，体 重正常与超重者同样有效。 2. 胃肠道激素，结果不一 3. 远期疗效及减少心血管事件需进一步评价 4. 营养不良等付作用

有关肠道激素 1.如何与心血 管系统相互 作用？机制 ？ 2.内源性与外 源性肠道激 素的内在关 联？ 2.长期干预是 否能减少心 血管事件？ Vascular Pharmacol, 2011

Wang B… Zhu ZM. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013 Blood Pressure-lowering Effects of GLP-1 Receptor Agonists Exenatide and Liraglutide: A Meta-analysis of Clinical Trials

Liu LM…Zhu ZM… Hypertension, 2012 膳食辣椒素促进GLP-1分泌改善糖代谢， DPP-4降压及改善血管内皮功能 Wang PJ…...Zhu ZM. Diabetes, 2012

肥胖性高血压患病率高，也是难治性高血压的 主要原因，但目前的干预措施有一定局限性 微创代谢手术对肥胖性高血压治疗有良好的综 合效应，但其远期疗效尚需进一步评估 代谢手术治疗肥胖性高血压的机制值得进一步 深入研究

高血压的生活方式改善，依从性较差 高血压前期： 非药物治疗 高血压： 降压药物治疗 指南 建议 服药指征：血压≥140/90mmHg 减肥、限盐、多食果蔬、增加运动 高血压治疗的困惑 43

膳食因子对高血压的作用

利尿剂 1970s 钙拮 抗剂 1981ACEI 1994ARB 高血压 5.8% 高血压 7.3% 高血压 13.6% 高血压 18.8% 中国高血压防治指南 2005; 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 2003 超重 14.4%1992 超重 21.5%1997 超重 22.8%2002 糖尿病 0.67%1980 糖尿病 2.28%1994 糖尿病 3.21%1996 糖尿病 4.50% 糖尿病 9.70%2010 患病率患病率 降压、降糖、调脂未能遏制高血压与代谢紊乱患病率 高发趋势,必须探索新防治策略 2007 肾素 抑制剂 1979他汀类 1920s 胰岛素 双胍类 1942 磺脲类 200 ？ DPP-IV 抑制剂 200 ？ GLP-1 受体 激动剂

胃肠道 -- 代谢性高血压的始动器官？ NATURE REVIEWS | MOLECULAR CELL BIOLOGY VOLUME 13 | JUNE 2012 遗传性高血压 内分泌性高血压 肾性高血压 妊娠性高血压 大动脉炎 代谢性高血压？ ( 肥胖、糖脂代谢异常 ) 代谢性高血压--- 一个值得探索的问题 祝之明. 中华高血压杂志, 2006

高血压患者 1863 例 ( 男性 885 例，女性 978 例 ) 高血压合并代谢异常十分常见 肥胖相关性高血压糖尿病性高血压高血压合并高胰岛素血症家族性血脂异常高血压综合征高血压型代谢综合征高血压合并高同型半胱氨酸型血症高血压合并高尿酸血症盐敏感性高血压 中华高血压杂志， 2006