上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 妊娠期糖尿病的诊治 上海交通大学医学院 授课老师：国际和平妇幼保健院 钱卫 副主任医师

主要内容 GDM 的定义 GDM 的诊断 GDM 的孕期监测 GDM 的治疗 GDM 分娩时机及方式

GDM 的概述 定义： GDM （ gestational diabetes mellitus) 是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖 尿病。 发病率：世界各国报道 1-14% ，我国 1-5% ， 近年有明显上升趋势

GDM 的危害 不仅对母亲，而且还对子代可造成危害 不仅可造成近期的危害，而且还可造成远 期的危害

GDM 对孕妇危害 孕早期自然流产发生率增加，可达 % 孕期易并发妊娠期高血压疾病，为正常孕 妇的 3-5 倍 妊娠期糖尿病患者抵抗力下降，易合并感 染，以泌尿生殖道感染最常见 羊水过多，较正常孕妇多 10 倍 巨大儿发生率高，使难产、手术产及产伤 的发生率增高 严重者可造成糖尿病酮症酸中毒

GDM 对子代危害 ： 胎儿畸形率达 6-8% 早产发生率为 10-25% 巨大儿的发生率高达 25-40% ，由此造成 的产伤，如肩难产、新生儿臂丛神经损伤也 增多 严重的糖尿病如同时并发妊娠期高血压疾 病时，使胎儿宫内生长迟缓的发生率可达 21%

GDM 对子代危害 ： 新生儿呼吸窘迫症发生率增加 新生儿易发生低血糖 新生儿易发生低血钙、低血镁 新生儿易发生高胆红素血症、红细胞增多 症 子代青少年及成年易患肥胖、糖尿病、高 血脂及高血压等疾病

75g OGTT ，以下任意一点血糖值异 常： FPG ≥5.1mmol/L 1hPG ≥10.0mmol/L 2hPG ≥8.5mmo l/L 妊娠期糖尿病的诊断标准

1. 有条件的医疗机构，在妊娠 24—28 周， 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇， 进行 75gOGTT 。 2. 孕妇具有 DM 高危因素或者医疗资源缺 乏地区，建议妊娠 周首先检查 FPG 。 FPG≥5.1mmol/L ，可以直接诊 断为 GDM ，不必再做 75gOGTT 3. 孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常者，必要时应在孕晚期重复 OGTT 。 关于 GDM 的诊断标准的几点说明

GDM 高危因素： a) 孕妇因素：年龄 ≥35 岁、孕前超重或肥 胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征 b) 家族史：糖尿病家族史。 c) 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产 、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和 羊水过多史、 GDM 史。 d) 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于 孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵 母菌病者 (VVC) 。 关于 GDM 的诊断标准的几点说明

妊娠前已确诊为糖尿病患者 妊娠前未进行过血糖检查孕妇，但存在糖 尿病高危因素者，在首次产前检查时应明 确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一 项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 ①糖化血红蛋白 ( GHbA1c)≥6.5% ② FPG≥7. 0mmol/L ③ OGTT 2hPG≥11.1mmol/L ④ 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任 意血糖 ≥11.1mmol/L 孕前糖尿病的诊断

口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 方法 1. （ 8~10 h ）后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g 1. 受试者空腹（ 8~10 h ）后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g 2. 从糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 1h 、 2 h 分别在前臂采血 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 1h 、 2 h 分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟， 不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检，试验前 3 天内，每日碳 水化合物摄入量不少于 150 g 5. 试验前停用可能影响 OGTT 的药物如利尿剂 或苯妥英钠等 3~7 天

GDM GDM 的治疗 1. 治疗的目的：使 GDM 孕妇的血糖控制 在正常范围，同时保证孕妇和胎儿的合 理营养摄入，并且减少母儿并发症 2. 治疗的原则：一旦确诊，立即进行医 学营养治疗和运动指导，经以上治疗后 空腹及餐后血糖仍异常者，推荐及时应 用胰岛素

医学营养治疗 合理控制每日摄入总能量，但应避免限 制过度 合理平衡各营养素的比例 —— 碳水化合 物 50-60% ，脂肪 25-30% ，蛋白质 15-20% ， 同时注意膳食纤维、维生素和矿物质的补 充 有效利用食物交换表

每日摄入总热卡的计算 1 、 计算理想体重 理想体重 (kg)= 身高 (cm)-105 或 ( 身高 - 100)*90% 2 、按需热卡数 体息状态： 20-25Kcal/kg*d 轻体力劳动： 25-30Kcal/kg*d 中体力劳动： 30-35Kcal/kg*d 重体力劳动： 40-45Kcal/kg*d 3 、确定总热卡 总热卡 = 理想体重 * 按需热卡数

合理安排进餐方式 早、中、晚餐分别摄入每日总热卡的 % 、 30% 、 30% ，每次加餐占 5-10% 少量多餐，定时定量 进餐时，先进食蔬菜、粗粮等可延缓血 糖升高 饭后半小时适量运动（ 45 分钟左右） 膳食计划必须个体化

17 运动治疗的作用：可降低妊娠期基础的胰 岛素抵抗，是 GDM 综合治疗措施之一 运动的方法：推荐每周 3-4 次餐后进行 30 分钟左右的、低至中等强度的有氧运动， 主要指大肌群参与的持续运动，步行是最 常用的简单运动 GDM 的运动治疗

孕期适合开展的运动不适宜开展的运动 游泳（孕中期，不超过一小时）跳跃 散步（先慢速后快速）震动，骑马 慢跑球类 骑车登高 孕妇体操长途旅行 瑜伽（饭后 3-4 小时）长时期站立 Kegel 运动（每天 200 次每次 5 秒）滑雪 爬楼梯（扩张骨盆）潜水

GDM 运动治疗的注意事项 运动前排除心脏疾患，并确认是否有大 血管和微血管的并发症 有下以合并症者视为 GDM 运动疗法的禁 忌症： I 型糖尿病合并妊娠、多胎妊娠、 宫颈机能不全、先兆流产或早产、 FGR 、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等

GDM 运动治疗的注意事项 防止低血糖反应和延迟性低血糖： 避免空腹运动，随身带一些糖块，一般 进食 30min 后进行运动，每次运动时间 控制半小时，血糖水平低于 3.3mmol/L 或高于 13.9mmol/L 者停止运动 运动期间出现以下情况应及时就医：腹 痛、阴道流血流液、胸闷胸痛、头晕眼 花、严重头痛、 肌无力等

胰岛素应用的时机：饮食运动治疗 3-5 天，测 定末梢轮廓血糖，如超标或调整饮食后出现 饥饿性酮症，增加热量后血糖又超标者，应 及时加用胰岛素治疗 胰岛素治疗方案：根据血糖检测结果，选择 个体化的治疗方案；目前最符合生理要求、 也是最普遍用的是 : 基础胰岛素（睡前中效胰 岛素） + 餐前超短效胰岛素 GDM 的胰岛素治疗

GDM 孕期监测：血糖的监测 血糖监测方法 血糖控制目标 糖化血红蛋白测定及意义 尿糖、尿酮体检测及意义

①自我血糖检测：用微量血糖仪测定毛 细血管全血血糖水平 ②不用胰岛素患者，至少每周一次的四 次（包括空腹及三餐后 2h ）末梢血糖监 测；用胰岛素的患者，或血糖控制不良 、不稳定者以及新诊断高血糖的孕妇， 应每日每日测七次血糖监测 ( 三餐前、 三餐后 2h ，夜间血糖 ) ；血糖稳定后至 少每周一次的 7 次的毛糖，根据血糖监 测结果及时调整胰岛素的用量 血糖监测的方法

血糖控制目标 餐前血糖 ≤5.3mmol/L 餐后 2 小时血 ≤6.7mmol/L 夜间血糖不低于 3.3mmol/L 孕期 GHbAlc 最好 <5.5%

孕期胎儿监测 胎儿发育检查 孕中期 B 超筛查 胎儿超声心动图 注意中枢神经系统和心脏发育 胎儿生长速度监测 28 周以后每 4-6 周一次超声检查

孕期胎儿监测 胎儿宫内状况的评估 妊娠晚期孕妇应注意监测胎动， 应用胰岛素的患者， 32 周后每周 1 次 NST ；必要时超声多普勒检查 了解脐动脉血流情况

孕期胎儿监测 促胎肺成熟 孕期血糖控制不满意以及需要提前 终止妊娠者，应在计划终止妊娠 前 48 小时，促进胎儿肺成熟。有 条件者行羊膜控穿刺术抽取羊水 了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔 内注射地塞米松 10mg

孕期监测：并发症监测 妊娠期高血压的监测 羊水过多及其并发症的监测 DKA 症状的监测 感染的监测 甲状腺功能监测 糖尿病伴有微血管病变：肾功能 、眼底检查和血脂测定。

孕期监测总结 孕周监测内容检测内容 初诊询问病史是否有高血糖表现 及高危因素 FPG ，糖化血红蛋白，心彩超 DM 营养门诊就诊 周所有孕妇 OGTT 及畸形筛查 如异常营养门诊就诊 30 周宫高，腹围，血压，羊水量 血糖控制情况 GDM 者随访空腹及餐后 1h 、餐 后 2h 血糖，每 4—6 周 B 超监测 胎儿宫内生长情况 32 周胰岛素应用者宫高，腹围，血压，羊水量 血糖控制情况 32 周起 NST ，加做 B 超 34 周宫高，腹围，血压 血糖控制情况 空腹及餐后 1h 、餐后 2h 血糖 B 超 36 周起宫高，腹围，血压 胎心胎动情况 NST 每周 1 次 告知分娩时机

孕期体重增长推荐 孕前 BMI(kg/m2) 总体体重 增长范围 孕中晚期 体重增长 ( 平均每周 ) 双胎孕期 体重增长 < 无范围 >

分娩时机 不需要胰岛素治疗的 GDM ：无母儿 并发症的情况下等到预产期，未临 产者采取措施终止妊娠 应用胰岛素的治疗的 GDM ：血糖控 制佳者严密监护下孕 周终止 妊娠；血糖控制不满意者及时收入 院 有母儿合并症者适时终止妊娠 DX 促胎肺成熟（ 37 周以下）

分娩方式 GDM 不是剖宫产指征 选择性剖宫产指征 : 糖尿病伴微血管疾病及其他 产科指征 孕期血糖控制不好，胎儿偏大 （尤其是腹围偏大） 既往有死胎、死产者

产后胰岛素应用 术后禁食或未能恢复正常饮食（如需静脉输 液胰岛素 1:4-6 ） 孕期应用胰岛素者恢复饮食后 —— 及时行血 糖轮廓试验 ，血糖异常者，根据血糖情况调 整胰岛素剂量；血糖正常者无需胰岛素治疗 孕期未用胰岛素者 —— 产后恢复正常饮食， 避免高糖及高脂饮食 产后处理及随访

产后 FPG 反复 ≥7.0mmol/L ，视为 DM ，转内分 泌科 鼓励母乳喂养 产后随访：产后 6-12 周行 OGTT 明确诊断，如 血糖正常以后每三年筛查一次 产后处理及随访

按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 1~2 周就诊 1 次 尽早诊断 根据孕妇的文化背景进行 糖尿病教育 既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常 范围，不发生饥饿酮症 少量多餐制，每日分 5~6 餐 饮食控制 抽查 FBG 、 PBG （ 1~2 h ）及尿酮体 血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖 3.3~5.3 mmol/L ，餐后 1 h≤7.8 mmol/L ；或餐后 2 hPG ≤6.7 mmol/L ； HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下 鼓励血糖自我监测 通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗 避免使用口服降糖药 妊娠期间糖尿病的管理