甲状腺功能减退症 Hypothyroidism 武汉大学第一临床学院内分泌科 陈小琳

2 定义  甲状腺功能减退症（ hypothyroidism ， 简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺 激素（ TH ， thyroid hormone ）合成、 分泌或生物效应不足所致的一种全身性 低代谢综合征

3 分类  根据病变部位分类  原发性甲减（ primary hypothyroidism)  甲状腺腺体本身病变引起  95%  病因：自身免疫、甲状腺手术和 131 I 治疗

4  中枢性甲减（ central hypothyroidism)  继发性甲减  垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产 后大出血  三发性甲减（ tertiary hypothyroidism ）  （下丘脑性  周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）

5 Hypothalamic-pituitary-thyroid feedback system

6  根据病因分类 药物性 手术后 131 I 治疗后 特发性 垂体或下丘脑肿瘤手术后

7  根据甲减程度分类 临床甲减（ overt hypothyroidism) 亚临床甲减（ subclinical hypothyroidism)

8 病因及发病机制  原发性（ primary) 甲减 获得性：桥本氏甲状腺炎、甲亢 131 I 治疗后、 甲状腺全切或次全切除术后 甲状腺激素合成障碍：缺碘性地方性甲状腺 肿、碘过多、药物诱发 先天性：甲状腺不发育、孕妇缺碘  继发性 (secondary) 甲减或垂体性甲减 垂体肿瘤、手术或放疗后， Sheehan 综合 症

9 病因及发病机制  三发性（ tertiary) 或下丘脑性甲减 肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 头部放疗或颅脑手术后  甲状腺激素不敏感综合征 (Resistance to Thyroid Hormone) 垂体和周围组织联合不敏感型 选择性外周对甲状腺激素不敏感型

10 患病率  普通人群 % （女性较男性多见）  新生儿 1 ／ 7000  青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加  原发性甲减 95%  TSH 缺乏导致的甲减 ≤5%

11 临床表现  低基础代谢率症群  粘液性水肿面容  皮肤  精神神经系统  肌肉和关节  心血管系统

12 临床表现  消化系统  内分泌系统  血液系统  血脂代谢  粘液性水肿昏迷

13 临床表现  低基础代谢率症群 疲乏 行动迟缓 嗜睡 记忆力减退 注意力不集中 体温偏低

14 临床表现  粘液性水肿 表情淡漠、面容虚肿苍白 皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽， 厚而凉 头发干燥、稀疏、脆弱 眉毛、腋毛和阴毛脱落 指甲生长缓慢、厚而脆 鼻、唇增厚，言语缓慢、音调低哑

15 临床表现  精神神经系统 记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精 神抑郁，严重者明显的精神症状  肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟

16 临床表现  心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包 积液，血脂高，易并发冠心病  消化系统 厌食、腹胀、便秘

17 临床表现  内分泌系统 性欲减退，月经增多、延长，不育， 溢乳， Schmidt 综合征（阿狄森、 T1DM ）

18 临床表现  粘液性水肿昏迷（ myxedema coma ） 诱因 严重躯体疾病、中断治疗、寒 冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静 药 表现 嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、 血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱 或消失，甚至昏迷、休克等

19 实验室检查  贫血：血红蛋白轻中度降低  TH 不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造 血功能减低 - 正常细胞型正常色素性贫血  月经量增多 - 小细胞低色素性贫血  胃酸减少，维生素 B12 或叶酸缺乏 - 巨幼细胞 贫血 一般检查

20 实验室检查  血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平  血胆固醇、甘油三酯增高 原发性甲减血胆固醇常增高 垂体或下丘脑者胆固醇多正常或偏低 呆小病患儿多无高胆固醇血症 一般检查

21 实验室检查  TSH 升高为原发性甲减的最早表现 羊水、脐血或新生儿血 - 胎儿、新生儿甲减  T 4 降低早于 T 3 下降  T 3 下降仅见于后期或病重者  rT 3 明显降低  甲状腺摄 131 I 率降低 甲状腺功能检查

22 实验室检查  血 TSH 原发性增高，继发性降低  TRH 兴奋试验 垂体性 - 不升高；下丘脑性 - 延迟升高 原发性 - 基值已增高，刺激后更高  血 T 3 、 T 4 增高， TSH 正常或增高，临床无甲 亢表现，或甲减用大剂量 TH 无明显效果者， 提示 TH 不敏感  影像学检查如 ECT 、 CT 等 病变部位检查

23 实验室检查  甲状腺抗体的检测  甲状腺病理学检查 病因检查

24 诊断  甲减可能 无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳 反应迟钝、记忆力和听力下降 不明原因的浮肿和体重增加 不耐寒 甲状腺肿大而无甲亢表现者 血脂异常 无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降

25 诊断  甲状腺功能减退的诊断 临床表现, T3 、 T4 、 TSH 测定  病变部位的诊断 TSH 、 TRH 兴奋试验、影像学检查  病因诊断 自身抗体测定、细胞学、影像学检查

26 诊断  血清 TSH 增高， FT 4 减低，甲状 腺性甲减即可诊断  如血清 TSH 正常或减低， FT 4 亦 减低，考虑为垂体性甲减或下丘 脑性甲减，需做 TRH 试验来区分

27 亚临床型甲减  临床上可无明显甲减表现  血清 FT 3 或 TT 3 正常  对于甲状腺性甲减，仅表现为 TSH 的升 高

28 亚临床型甲减  患病率 男性 % 女性 %  患病率随年龄增长而增高， 60 岁以 上女性达 15%

29 亚临床型甲减  本病的主要危害是  进展为临床甲减  动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素  妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神 经智力发育

30 鉴别诊断  早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、 肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、 肾病综合征或特发性水肿相鉴别  蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳 者需与垂体泌乳素瘤相鉴别  心包积液，需与其他原因的心包积液相 鉴别

31 鉴别诊断  低 T 3 综合征，又称正常甲状腺性病态综合征 （ euthyroid sick syndrome,ESS ）  指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T 3 的综合征  ESS 的发生是由于： 5’ 脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中 T 4 向 T 3 转换减少； T 4 的内环脱碘酶被激活， T4 转换为 rT3 增加

32 治 疗治 疗  对症治疗 有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、 vitB12 、叶酸、稀盐酸等，但必须与 TH 合用 才能取得疗效  患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较 敏感，可诱发昏迷。应慎用

33 治 疗治 疗  替代治疗 必须终身替代治疗  甲状腺片  左旋甲状腺素片（ L-T4 ）  左旋三碘甲腺原氨酸（ L-T3 ）

34 治 疗治 疗  L- 甲状腺素片（ L-T 4 ）  L-T 4 是甲减治疗的首选药物  在体内可转变为 T3  作用缓慢持久, 半衰期 7~8 天  一般每日口服一次

35 治 疗治 疗  L- 甲状腺素片（ L-T 4 ）  50~100ug / 片  起始剂量：每日口服 25~50μg  每 1 ～ 2 周增加 25μg ，直到达到最佳疗效  维持剂量：为 50 ～ 200μg/ 天  老年患者初始剂量为 12.5 ～ 25μg/ 天, 每 4~6 周增加 12.5μg/ 天

36 治 疗治 疗  干甲状腺片 40mg / 片  该药的甲状腺激素含量不恒定， T 3 /T 4 比值 较高，容易导致高 T 3 血症  L- 三碘甲状腺原氨酸（ L-T 3 ）  吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不 用于替代治疗  适用于黏液性水肿昏迷的抢救

37 治 疗治 疗  替代治疗的注意事项  替代治疗为终生性  注意替代用量的个体化  替代必须从小剂量开始  病程长者、病情严重者开始替代时可 加用少量皮质激素

38 治 疗治 疗  替代治疗的注意事项  替代治疗的目标是 TSH 和甲状腺激素恢复正 常，其中 TSH 最为重要，定期监测  定期监测体重、心功能和骨密度  在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适 当加量  注意鉴别继发性甲减

39 粘液性水肿昏迷的治疗  即刻补充 TH  静注 L-T3 ，首次 40~120ug ， 5-15ug ， q6h ）  静注 L-T4 ，首次 100~300ug ，每日 50ug  如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3 ， 20-30ug ， q4~6h L-T4 ，首次 100~200ug ，每日 50ug

40 粘液性水肿昏迷的治疗  补充肾上腺皮质激素  无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用  开始氢可 100mg ，以后 50~100mg q6~8h  病人清醒后逐渐减量

41 粘液性水肿昏迷的治疗  保暖、给氧，保持呼吸道通畅  注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一 般每天 600~1000ml  控制感染  对症治疗，如抗休克，控制心衰等

42 亚临床型甲减治疗  血清 TSH 5-10 mIU/L 的患者  如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲 状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的 情况下，征得患者同意，可试用 L-T 4  如仅仅 TSH 异常，在患者知情同意的前提 下，暂不给予 L-T 4 治疗，每 6-12 个月随访 甲状腺功能

43 亚临床型甲减治疗  血清 TSH >10 mIU/L 的患者  患者知情同意的前提下，给予 L-T 4 治疗  起始剂量 微克 / 天，每 6-8 周检测一 次血清 TSH ，以调整 L-T 4 的剂量。  治疗目标 使血清 TSH 恢复至正常