卡氏肺孢子虫 （ Pneumocystis carinii ） 一、形态 一、形态 卡氏肺孢子虫简称肺孢子虫，最早由 Chagas （ 1909 ）在实验豚鼠肺印片中发 现， 1912 年 Carinii 夫妇对寄生于大白鼠 肺组织中的虫体作了基本描述而定名。 直到 1952 年捷克学者 Vanek 等在患有间 质性肺炎的死亡病儿肺渗出液中查到此 虫，才确定此虫是肺孢子虫肺炎的病原 体。 卡氏肺孢子虫简称肺孢子虫，最早由 Chagas （ 1909 ）在实验豚鼠肺印片中发 现， 1912 年 Carinii 夫妇对寄生于大白鼠 肺组织中的虫体作了基本描述而定名。 直到 1952 年捷克学者 Vanek 等在患有间 质性肺炎的死亡病儿肺渗出液中查到此 虫，才确定此虫是肺孢子虫肺炎的病原 体。

分类地位尚存在争议。 分类地位尚存在争议。 1988 年以前，按其形态、超微结构、生物学 某些特性及对抗菌药的敏感性等将其归属 于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。 后来发现其细胞膜富含 β-1.3- 葡聚糖、几丁 质等真菌中存在的特异物质，其某些超微 结构与真菌也相似，特别是基因序列、基 因表达产物等分析结果提示该虫更接近于 真菌。但与典型的真菌还有不同。 故认为可能是一种非典型的真菌。目前，国 外已将其列为真菌进化树中的子囊菌及担 子菌纲之间，暂归属于与前述两纲之相平 行的一个独立的真菌纲。

( 一 ) 形态 卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养体、 包囊前期和包囊三种阶段 。 1. 滋养体 呈多态形，大小为 1 ~ 4μm ，经姬 氏染色后，可见胞核 1 个，呈深紫色，胞质 淡蓝色。电镜下，滋养体表面有许多微细 的管形突起或称丝状伪足，胞浆中含有 1 ~ 2 个线粒体、游离的核糖体、内质网、空泡 和糖原等细胞器。

滋养体

3. 包囊 呈圆形或椭圆形，直径 5 ~ 8μm ， 囊壁较厚。在姬氏染色的标本中，囊壁不 着色，呈透明的晕圈状或环状。未成熟包 囊内含有 2 ~ 6 个形似滋养体的囊内小体 (intracystic bodies) 。包囊成熟后，囊内小 体数为 8 个，形状多呈香蕉形，横径 1.0 ~ 1.5μm ，胞质浅蓝色，各有 1 个被染成 紫红色的核。六亚甲基四胺银染色标本中， 囊壁明显，囊内小体不着色，囊内可见圆 形的 “ 核状物 ” 和特征性的括弧状结构。 3. 包囊 呈圆形或椭圆形，直径 5 ~ 8μm ， 囊壁较厚。在姬氏染色的标本中，囊壁不 着色，呈透明的晕圈状或环状。未成熟包 囊内含有 2 ~ 6 个形似滋养体的囊内小体 (intracystic bodies) 。包囊成熟后，囊内小 体数为 8 个，形状多呈香蕉形，横径 1.0 ~ 1.5μm ，胞质浅蓝色，各有 1 个被染成 紫红色的核。六亚甲基四胺银染色标本中， 囊壁明显，囊内小体不着色，囊内可见圆 形的 “ 核状物 ” 和特征性的括弧状结构。

3 cysts in bronchoalveolar material, Giemsa stain

二、生活史 肺内发育过程

( 二 ) 生活史 ( 二 ) 生活史 在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。 在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。 在人和动物肺组织内的发育过程已基本 清楚，包括有性生殖和无性生殖两种 繁殖方式。 一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊， 传播途径可能与咳痰或飞沫传播有关。 包囊经空气进入呼吸道。 在肺内，囊内小体从包囊中逸出，发育 为小滋养体（单倍体滋养体）。

有性生殖： 单倍体滋养体可通过接合生殖产生二倍体滋养体， 再进行孢子生殖，经过减数分裂和有丝分裂最终 形成 8 个囊内小体。 单倍体滋养体可通过接合生殖产生二倍体滋养体， 再进行孢子生殖，经过减数分裂和有丝分裂最终 形成 8 个囊内小体。无性增殖： 单倍体滋养体也可继续发育，体积逐渐增大，形 成不规则的单倍大滋养体。后者经二分裂、内出 芽和等方式进行无性增殖。以后大滋养体细胞膜 渐增厚形成囊壁，进入囊前期；随后囊内核进行 分裂，每个核周围包裹一团胞质，形成囊内小体。 囊壁继续增厚形成包囊，逐渐发育为成熟的包囊。 当囊内小体逸出后，残留的空囊折叠成不规则或 月牙形小体。 单倍体滋养体也可继续发育，体积逐渐增大，形 成不规则的单倍大滋养体。后者经二分裂、内出 芽和等方式进行无性增殖。以后大滋养体细胞膜 渐增厚形成囊壁，进入囊前期；随后囊内核进行 分裂，每个核周围包裹一团胞质，形成囊内小体。 囊壁继续增厚形成包囊，逐渐发育为成熟的包囊。 当囊内小体逸出后，残留的空囊折叠成不规则或 月牙形小体。

( 三 ) 致病性 卡氏肺孢子虫为机会性致病原虫。虫体进 入健康人体后，可长期潜伏于气管、支 气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感 染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状 态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生 大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速 扩散导致弥漫性间质性肺炎。称为卡氏 肺孢子虫肺炎 (Pneumosystis carinii pneumonia ， PCP) 或称肺孢子虫病 (pneumocystosis) 。

肺孢子虫的致病作用机制尚不完全清 楚，可能是虫体的刺激和宿主的免 疫病理反应相互作用的结果。 1. 典型病理改变：肺组织实变。 1. 典型病理改变：肺组织实变。 ①肺泡腔扩大，有泡沫状或蜂窝样渗 出物， PAS 染色反应阳性。 ②肺孢间隔增宽，肺上皮细胞增生、 增厚，淋巴细胞、浆细胞等细胞浸 润。 ③导致肺泡 - 毛细血管血气交换功能尤 其是氧的弥散功能出现严重障碍。

1. 典型病理改变：肺组织实变。 ④病理和病原学研究发现：感染越严重 的肺组织内的滋养体数越多，而包囊 数相对较少。滋养体多黏附在 I 型肺泡 上皮细胞膜表面，而包囊则常游离于 肺泡内。 ⑤肺孢子虫一般多局限于肺内。有的严 重感染者可随血行向肺外播散或直接 侵入其他组织或脏器引起这些部位的 炎症，如肺孢子虫性肝炎、结肠炎、 中耳炎、眼脉络膜炎等。

2. 临床表现可分为两种类型： ①婴儿型或流行型：也称间质性浆细胞 性肺炎。主要发生于早产儿及营养不 良的虚弱婴儿。高发于出生后 10 ～ 24w 内。患儿突然发烧、干咳、呼吸 和脉搏增快，严重时可出现呼吸困难 和紫绀。 X 线胸检可见双肺弥漫性浸 润灶。常因进一步呼吸困难导致死亡。

2. 临床表现可分为两种类型： ②成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病 多见于先天性免疫缺陷病、抗癌化疗和接受 免疫抑制剂治疗的病人。 主要症状有发烧、干咳、呼吸困难和紫钳。 X 线显示双肺弥漫性浸润阴影，多从肺门 开始，呈蝶形向周围迅速扩散。有的融合 成小结节状或有空洞形成。双肺纹理明显 增粗。重症患者如诊断不及时， 2 ～ 6w 内 死亡，病死率极高。有的病程短促，可于 发病后 4 ~ 8d 内死亡。

四、实验诊断 1 ．病原学诊断 取材：①咳痰或导痰 ②纤维支气管镜，包括支气管刷检、经 支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。 ②纤维支气管镜，包括支气管刷检、经 支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。 ③经皮肺穿刺吸引术，适用于儿童患者， 诊断率为 60 ％～ 95 ％。 ③经皮肺穿刺吸引术，适用于儿童患者， 诊断率为 60 ％～ 95 ％。 ④开胸肺活检或建立人工气道等。 ④开胸肺活检或建立人工气道等。 常用染色方法有姬姆萨、甲苯胺蓝和四胺银 染色法等。近来报道一种快速银染色法仅 需 10 余分钟，适用于临床标本的快速检查。

2 ．免疫学检查方法：免疫荧光法、免疫组织 化学法及 ELISA 等。 3 ． DNA 探针， PCR 技术等。 4 ． X 线检查 PCP 典型病例的 X 线表现为两肺 先出现混合性肺泡及间质性改变，以网状 结节状浸润为主，从肺门向外周扩展，当 病情进展时，可见肺野斑片状实变影，其 间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺 不张，以肺的外围最为明显。有的斑片状 实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润 影，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿 相似， X 线表现具有诊断特异性。

( 五 ) 流行与防治 卡氏肺孢子虫呈世界性分布，美洲、 亚洲、大洋洲及非洲许多国家如德国、 澳大利亚、瑞典、芬兰、意大利、法 国和美国等均有报道。根据流行病学 调查和常规尸检，发现约 4 ％的人有 该虫存在。血清抗体检测发现，在 4 岁以下儿童中有 75% 为抗体阳性。 卡氏肺孢子虫呈世界性分布，美洲、 亚洲、大洋洲及非洲许多国家如德国、 澳大利亚、瑞典、芬兰、意大利、法 国和美国等均有报道。根据流行病学 调查和常规尸检，发现约 4 ％的人有 该虫存在。血清抗体检测发现，在 4 岁以下儿童中有 75% 为抗体阳性。

本病的易感人群主要是免疫功能低下 者，除 AIDS 外还包括早产儿、婴幼 儿、营养不良儿童、老年人、先天 或后天免疫缺陷病人及其他免疫功 能特别是细胞免疫功能受抑制者。 卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病病人最常 见的并发症，其中艾滋病成人患者 感染率为 59 ％，儿童患者为 81 ％， 是艾滋病病人主要死亡原因之一。

本病如得不到及时治疗，病死率很高。及早治疗有 60 ％ -80 ％可望治愈。 戊烷脒是最早用于治疗卡氏肺孢子虫肺炎的药物，近 年来采用戊烷脒气雾剂吸入治疗效果较好，副作用 减少。 复方新诺明是目前首选药物，临床应用最广泛。 氨苯砜具有很强的抗 PC 活性，可用于 PCP 的预防和 治疗，对于不能用 TMP-SMZ 的患者可作为替代药 物。 三甲曲沙为治疗 PCP 的二线药物，副作用较少。 目前已发现 PC 的突变基因与磺胺治疗和预防失败有 关，表明 PC 的耐药株可能出现了。