NCLEX The nurse locates fetal heart tones in the upper-right quadrant. This finding should cause suspicion that the fetus is in a(n) A.Occiput posterior position B.Occiput transverse position C.Breech presentation D.Shoulder presentation

The nurse should suspect cephalopelvic disproportion after noting documentation about which of the following for a laboring client? A. Pelvic outlet is less than 9cm B. Midpelvis is contracted C. Fetal shoulders are too large to pass through the bony pelvis D. Fetal head is too large to pass through the bony pelvis

The nurse determines that a postpartum primipara who is most at risk for postpartum hemorrhage is the client who delivered which of the following infants? A.2500g infant B.3000g infant after a 2-hour labor C.3000g infant after a 9 hour labor D.3500g infant after a 12 hour labor

第九章 分娩并发症妇女的护理 Nursing care of intrapartum complications

胎膜早破 第一节 胎膜早破 premature rupture of membrane/PROM 1 、定义 胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破 Definition ： PROM is the rupture of the amniotic sac before labor begins. 2 、病因 etiology ： 创伤、宫颈内口松弛、妊娠后期性交、下生殖道感染 、羊膜腔内压力增高、衔接不好、胎膜发育不良、 缺乏微量元素。

胎膜早破 3 、临床表现： watery discharge ⑴孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量 间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不 到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混 有胎脂。 ⑵ pH 测定：阴道液 pH≥6.5 时，说明胎膜破裂。 ⑶阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可 见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞、毳毛 lanugos 。

胎膜早破 影响： 对孕妇造成感染，以及产褥感染率增加。 破膜 48 小时后分娩者，产妇感染率为 5 ％ ～ 20 ％，败血症率为 1 ∶ 145 ，产妇死亡率 约为 1 ∶ 5500 。 对胎儿造成早产、宫内窘迫、吸入感染的 羊水造成胎儿性肺炎、无症状者，分娩后 也可发生先天性新生儿肺炎；脐带脱垂 prolapsed umbilical cord 发生机会增加、 死亡率增加。

胎膜早破 4 、处理： 根据孕周和胎儿情况而定。 妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用 期待疗法 至孕 35 周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压 或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应用抗 生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩（安宝）。在严 格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。 妊娠 36 周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆不 称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产， 如观察 24 小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感 染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫 产结束妊娠。

胎膜早破 预防 prevention 预防治疗下生殖道感染 prevent genital tract infection 妊娠后期禁止性交 no intercourse during late pregnancy 避免负重及腹部撞击 avoid carry heavy stuff or abdominal trauma 宫颈内口松弛行环扎术 cerclage of cervix

案例分析 孕妇妊娠 9 个月，突发阴道大量流液，无腹 痛，无流血，来诊。 查体： T36.9 ℃, Bp:110 ／ 70mmHg ， P:90 次／分， R20 次／分，宫高 34cm ，腹 围 92cm ，未及宫缩，宫体无压痛，胎位 LOA, 胎心 146 次／分。

第二节 产后出血 Postpartum hemorrhage

Case study Zhang hong, a 30-year-old primipara, delivered a full term baby weighing 4200g, following with profuse vaginal bleeding, the amount of blood is about 300ml. The placenta delivers naturally, it is inspected that no segment or membranes have been left in the uterus, however, bleeding is continuing. A. what is the probable medical diagnosis? B. what are the most probable causes of this?

产后出血 一、定义： 胎儿娩出后 24 小时内，阴道流血量超过 500ml 者 ，称为产后出血。多发生在产后 2 小时内。 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出 至产后 2 小时以及产后 2 小时至 24 小时 3 个时期， 多发生在前两期。 产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居 首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。 Definition: postpartum hemorrhage is a condition that occur when 500ml or more of blood is lost within 24 hour after delivery of fetus.

产后出血 二、病因： 可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功 能障碍 4 类。 1 、若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和 缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生 出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏 力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血 过多，是产后出血的主要原因。 Hypotonic uterine contraction

产后出血 2. 软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过 大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或 ）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手 术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早会 阴侧切 episiotomy 也可致切口流血过多。 Laceration of soft tissue in birth canal

产后出血 3. 胎盘因素 placental factors 胎盘因素引起 的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥 离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植 入、胎盘和（或）胎膜残留。 Incompletely placental separation, retained placenta, placenta adhesion or placenta accreta, retained placental fragments 4. 凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因 coagulation disorders

产后出血 三、临床表现： 产后出血的主要临床表现为阴道流血过多， 产后 24 小时内流血量超过 500ml ，继发出 血性休克及易于发生感染。 1. 宫缩乏力 hypotonic uterine contraction ：胎盘娩出后阴道流血多，暗红的，宫底 升高，子宫质软，袋状。

产后出血 2 、胎盘 placenta ：胎盘娩出前阴道出血量多 胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入 胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或 剥离不全 下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 3. 软产道裂伤 soft tissue laceration 出血特点是出血发生在 胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同 。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉 ，血色较鲜红。 4. 凝血功能障碍 clotting dysfunction 表现为血不凝，不易止 血。凝血因子减少或胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度子痫前期 →DIC

产后出血 四、处理原则： 1 、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。 2 、补充血容量纠正休克 3 、防止感染

产后出血 1 、按摩子宫 massage fundus 2 、压迫法

产后出血 3 、 应用宫缩剂 oxytocin 4 、 宫腔填塞

水 囊 替代纱布填塞 注入 ml 生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h 后取出。

产后出血 5 、结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 （目前盆腔内动脉 栓塞技术效果好 ）

产后出血 6 、切除子宫 hysterectomy

产后出血 四、处理原则： 1 、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。 2 、补充血容量纠正休克 3 、防止感染

产后出血 护理评估： 1 、病史： 2 、身体评估： 阴道及会阴裂伤分为 4 度： laceration of vaginal tissue Ⅰ度粘膜撕裂； mucous layer Ⅱ度肌层撕裂； muscular layer Ⅲ度肛门括约肌撕裂； anal sphincter Ⅳ度累及直肠 rectum

出血评估 产后出血量评估 1 、称重法： 失血 ml = 【 总量（称重） - 原纱布量】 /1.05( 血液比重 )

2. 容积法： 3. 面积法 : * 测量生命体征及中心 静脉压 （若收缩压 ↓ ＞ 10mmHg, P↑ ＞ 20 次 / 分，提示血容量 丢失 20%~25% ）

产后出血 Nursing diagnosis 1 、 altered tissue perfusion 2 、 infection 3 、 fatigue 4 、 fear Expected outcomes (pt) 1 、 no hemorrhagic shock 2 、 no signs of infection 3 、 self felt fatigue decrease 4 、 physical & psychological comfort increase

产后出血 护理措施 一、预防产后出血： 妊娠期的预防 1. 做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监 护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 2. 对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备 工作，这类产妇包括：①多孕、多产；②高龄孕妇； ③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤ 妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程 延长；⑧行助产手术，特别是并用宫缩剂更需注意； ⑨死胎等。

分娩期的预防 1. 第一产程密切观察，注意水分及营养的补充 ，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁， 使产妇有休息机会。 2. 重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使 用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎 肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催 产素 10U ，并继以静脉滴注催产素，以增强子 宫收缩，减少出血。

3. 正确处理第三产程，准确收集并测量产 后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压 子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜 完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整 。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫 收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。

产后期的预防 1. 产后 2 小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察 子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每 30 分钟测 量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。 2. 督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。 3. 协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。 4. 对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅 ，并做好产妇的保暖。

产后出血 Nursing intervention 一、预防产后出血： prevent postpartum hemorrhage 1 、产前预防 2 、高危预防 3 、产时预防 4 、预防休克 prevent shock 5 、产后预防 ：排尿、按摩子宫、 及早喂奶

产后出血 二、迅速止血 hemostasis ，纠正失血性休克 及感染 correct hemorrhagic shock and infection 三、心理护理 psychological care 四、生活护理 general care 五、症状护理 symptoms care 六、健康宣教 health education

子宫破裂 第三节 子宫破裂 rupture of the uterus

子宫破裂 定义：子宫体部或子宫下段在妊娠期或分 娩期发生破裂称为子宫破裂。 Definition: rupture of the uterus refers to the splitting of the lower uterine segment or fundus of uterus in the third trimester or during labor.

子宫破裂 Xx, a 32 y primigravaida, in 38th wks gestation. There is vaginal watery discharge 3 d ago with abdominal pain for 10 h, the pain ↑ for 1h, fetal hand can be seen at the introitus. 20 mins ago, the intense abdominal pain relieved suddenly and the fetal hand is not visible. She is showing signs of pallor, diaphoresis, board-like abdomen with tenderness and rebounding pain; T 37.7, BP 80/40mmHg; fetal position is unclear, no FHR. What is the probable medical diagnosis?

病因 Etiology ： 1. 梗阻性难产 Obstructive dystocia 2. 损伤性子宫破裂 traumatic uterine rupture 3. 瘢痕子宫 uterus with scar 4. 子宫收缩药物使用不当 oxytocin

子宫破裂 临床症状 Signs & Symptoms: 1. 先兆子宫破裂 : 见病理性缩复环 pathological retraction ring 、下腹部压痛 tenderness 、胎心率改变、血尿 hematuria 4 大表现 2. 子宫破裂： incomplete rupture ； complete rupture

子宫破裂 完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，先 有先兆，后有撕裂样腹痛，子宫收缩暂停 ，病理缩复环消失，腹痛较缓和，继而出 现全腹持续性疼痛伴面色苍白，呼吸急促 、脉搏细快、血压下降等休克症状 全腹压痛、反跳痛、子宫位于偏侧、胎心 胎动消失

子宫破裂 治疗原则： 1. 先兆子宫破裂，给以抑制子宫收缩药物， 同时行剖宫产 2. 子宫破裂，抢救休克，同时行手术治疗

第四节 羊水栓塞 Amniotic fluid embolism

羊水栓塞 定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引 起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严 重症状的综合征。 Definition ： amniotic fluid embolism occurs when amniotic fluid enters the maternal circulation and obstructs pulmonary vessels, causing acute pulmonary embolism, shock, DIC, renal failure and sudden death. 病因 : 高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水 栓塞的好发因素。 胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫 产术中是发生羊水栓塞的诱因。

羊 水栓塞 病理生理 pathophysiology ： 羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况 下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水中的有形物质 （如胎粪 meconium 、毳毛 lanugos 、上皮细胞 epithelium ) 在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞 → 肺血管 、冠状血管、支气管痉挛 → 肺动脉高压 → 肺水肿、肺心 病、左心衰竭。 肺内微血管换气与血流灌注失调 → 缺氧血症 anorexia 。 羊水中有形物质 → 急性过敏性休克 anaphylactic shock 。 羊水中含凝血活酶 → 弥散性血管内凝血 DIC 。

羊 水栓塞 临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷 、呼吸困 难、发绀、心率快、血压下降 BP ↓ 、肺部湿啰音、休克 及昏迷等征象。 ( restlessness, chest distress, dyspnea, cyanosis, rale, shock, coma) 治疗原则： 纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防抗心衰、及 防治凝血功能障碍。 待病情好转，尽快结束分娩。 第一产程，行剖宫产。 第二产程，根据情况经阴道助产。 应用抗生素预防感染。

羊水栓塞 护理措施 预防 1. 人工破膜时不兼行胎膜剥离 2. 掌握剖宫产指征，防产道、子宫裂伤 3. 掌握缩宫素使用指征 4. 不能在子宫收缩时行人工破膜 5. 适当应用镇定剂 6. 注重中期妊娠处理 纠正呼吸循环衰竭 纠正 DIC 及继发性纤溶