宫颈妊娠

宫颈妊娠病因  至今不明。目前认为主要原因： （ 1 ）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子 本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入 。 （ 2 ）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。 （ 3 ）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫 腔变形。  危险因素： 既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、 子宫肌瘤及 Asherman 综合征 ( 宫腔粘连综合征 ) 。

诊断  Mcelin 提出了临床诊断标准： ①停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛； ②宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形 成葫芦状； ③妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊； ④宫颈外口开放，内口关闭。

诊断  B 超诊断宫颈妊娠的标准： ①子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物； ②宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚 囊胚芽； ③宫颈内口关闭。  行阴道 B 超检查有利于早期诊断。

鉴别诊断 不全流产 难免流产 先兆流产 子宫粘膜下肌瘤 宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤 宫颈流产 应与 鉴别

治疗  取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。  治疗前须告知病情。  方法 手术 药物

MTX  MTX 可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。  全身用药： 单次用药： MTX50mg ／ m 2 im 。 连续用药： ① MTX mg/kg qod im ，共 4 次， MTX24 小时后加用亚叶酸钙 0 ． 1 mg ／ kg 以减轻其毒性。 ② MTX 每次 15—20 im qd ， 4 ～ 5 天为 1 疗程， 1 ～ 3 个疗程。  局部用药即在阴道 B 超或彩色 B 超引导下，通过宫颈壁穿刺 将 MTX50mg 注入宫颈妊娠包块内。

氟尿嘧啶  氟尿嘧啶的作用机制与 MTX 相似， 可全身用药或局部用药，也可与 MTX 联合 应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。

MTX+ 5-FU  中国误诊学杂志 2006 年 10 月第 6 卷第 19 期 ( 河北省承德市妇幼保健院 ) 病例报告：  35 岁, 剖宫产 1 次, 停经 50 d, 阴道出血 10 d 。尿 HCG(+)  B 超检查：宫颈管内中低回声团块, 宫腔线状回声  处理 : 在清宫时大出血, 纱布压迫止血后 M TX 15 mg 2 次, 5-FU 250 mg 1 次, 宫颈局部注射  治愈后出院

米非司酮  米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而 引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。  目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少.  此方法仍处于探索阶段。

天花粉  天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特 异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、 坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排 出。  用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌 内注射天花粉 1.2 mg 。  但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。

《宫颈妊娠的早期诊断与治疗》 倪骎骎 ( 浙江省湖州市妇幼保健医院 ) 临床医学 2006 年 9 月第 26 卷第 9 期  方法 : 5 例停经时间 40 ～ 74d, 结晶天花粉皮试（ - ），地塞米松 5 ～ 10mg im, 30min 后结晶天花粉 1.2mg im, 地塞米松片 10mg 口服, q8h, 2 ～ 3d 。 血 HCG 下降 < 50% 者口服米非司酮 (bid 、 50 ～ 100mg) 。  结果： 3d 后血 HCG 下降 > 50% 3 例, 下降 < 50% 2 例, 2 例追加口服米非司酮。共用 7d 后血 HCG < 100U /L, 第 10 ～ 15d 胚胎死亡并自行排出, 未行刮宫术。

氯化钾  有心管搏动者，在 B 超引导下 20 ％氯化钾 lm1 注入胚胎或胚囊， 分钟后再次行 B 超检查以确认心管搏动是否停止，  2 周内连续 B 超随访，证实胚囊逐渐退化、局 部血供逐渐减少后，可行宫颈搔刮术或等待 妊娠物自行脱落。  此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化疗 药物的副反应

内窥镜手术 —— 宫腔镜  1996 年 Stephaine 等首次报道官腔镜电切术 切除妊娠组织，成功治愈 1 例官颈妊娠.  宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附 着于宫颈内口以下、颈管内。  宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完 整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下 电凝止血，出血较少。  单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于 4 ～ 6 孕周左右、阴道出血量不多、血 HCG 值不高者。

内窥镜手术 —— 腹腔镜  腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异 位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。  该方法可治愈达 9 孕周的宫颈妊娠。

宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或 Foley 导管压迫  早期宫颈妊娠或 MTX 药物治疗后，刮出或吸 出宫颈妊娠组织，  术后局部纱条填塞或 Foley 导管压迫宫颈止 血。

经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠  栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。  栓塞剂 —— 明胶海绵颗粒。  还可由双侧子宫动脉各注入 MTX mg ，用药后再 行子宫动脉栓塞。  MTX 杀胚作用 24 小时内达高峰， 1 周左右胚胎缺血坏死  因此，栓塞后 1 周进行刮宫术  北京大学第三医院有类似报道 明胶海绵 血栓形成 2w 后 血栓吸收动脉再通

子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠 1 例 广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所  患者 28 岁，停经 62d ，少许阴道流血 10d ，无腹痛。  超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声 38mm×23mm ，胚胎长 9mm ，胎心博动，血 β-hCG88168IU ／ L  子宫动脉插管灌注 MTX100mg+ 双侧子宫动脉栓塞术  术后 2d 超声宫颈内孕囊 28mm×13mm ，无胎心，血 β － hCG56188IU ／ L  术后 1w 、 2w 、 3w 分别 MTX50mg ／ m 2 im 。  术后一直阴道流血 < 月经量，予对症抗炎、止血治疗。  术后 7 周 β － hCG 2IU ／ L ，查体见宫颈外口脱出组织物，病 理报告坏死蜕膜组织。  术后 8 周超声见子宫颈回声恢复正常，阴道无流血。

射频消融术治疗宫颈妊娠的可行性探讨 张水蓉（荆州市中心医院, 湖北, ） 中华实用中西医杂志 2006 年 VOL.(19) NO.13  射频消融术（ RFA ）机理 —— 热效应，产生组织热损伤、 炎症反应，杀伤胚胎组织。  方法：  5 例宫颈妊娠（停经 34 ～ 63 天），采用 RFA 治疗，电极贴靠 妊娠组织，从宫颈内口向外口多点烧灼，至全部妊娠组织 发白凝固或局部汽化后再用刮匙状电极把坏死组织搔刮出 宫颈外。  结果： 5 例均成功。 1 、术中能很快止血。 2 、术后 1 周 B 超：宫颈内无残留组织。 3 、无一例术后大出血。 4 、 HCG 转阴时间为 13 ～ 20 天。 5 、术后 1 月左右有正常月经来潮。

庄依亮主编 —— 《病理产科学》  早期诊断和减少刮宫术出血  多采用 ( 即两种或两种以上 ) 的方法联合治疗。  妊娠时间长 (>9 周 ) 、妊娠组织体积大 ( 平均直径 >5 cm) 、 血 HCG 高者，采用动脉栓塞术 + 刮宫术 +MTX （局部 / 全身 应用）治疗， 保守治疗 成功的关键

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 Cesarean Scar Pregnancy

前言  剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕 妊娠（ CSP ），为胚胎种植于子宫瘢痕处。  是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。  随着剖宫产率上升， CSP 呈增多趋势

病因及发病机制  病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、 术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。  发病机制： 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手 术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎 盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形 成的胎盘粘连。

诊断  以下几点有助于临床早期诊断： ①患者有剖宫产史； ②停经后阴道少量不规则流血： ③阴道超声提示； ④妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大； ⑤血 HCG 升高。

B 超声像图诊断标准  1997 年 Godin 等提出了 B 超声像图诊断标准： (1) 宫内无妊娠囊； (2) 宫颈管内无妊娠囊； (3) 子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4) 孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。

鉴别诊断  与宫颈妊娠、子宫颈 - 峡部妊娠、先兆流产、 难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。

 宫颈妊娠： 子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈 管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。  子宫颈、峡部妊娠： 可无剖宫产史，可能有多次人流史。 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。 阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁， 胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在 且闭合，宫腔上 1 ／ 2 空虚。

治疗  治疗目的： 杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能  治疗方法： 1. 确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎 2. 不宜贸然行刮宫术 3. 药物治疗失败后采用手术治疗

具体措施 1. 药物治疗： MTX （甲氨喋呤）、米非司酮、 5 － FU 等 2. 药物治疗＋刮宫术 3. 手术治疗： 腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术 4. 子宫动脉栓塞或化疗

诊治体会

方法 对 5 例患者采用 MTX20mg im qd ＋米非司酮 25mg bid （共 5 天）均获得成功。 体会：  对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫 颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考 虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫 颈止血。  对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；  药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在 B 超提 示子宫下段前壁回声均匀，血 hCG 水平明显降低下 进行。  血 hCG 水平一般在治疗后 1 ～ 4 周降至正常。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析 龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科 （中华妇产科杂志， 2005 ）

 7 例：术前 1 例可疑为子宫瘢痕处妊娠， 4 例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产， 2 例误诊为前置胎盘； 4 例直接行人工流产或钳刮术， 3 例先用米非司酮 + 米索前列醇片顺序口服，胚胎排 出过程中发生大出血，急行钳刮术。  结果：术中均大出血，立即中止手术， 2 例保守治疗（米非司酮 +MTX ，治疗后清宫） 5 例行急诊全子宫切除术或病灶切除＋子宫修补术。  体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行 B 超检查明确 胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。 人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 车荣华报道

 5 例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术， 术中大出血而终止手术， MTX 2 － 9d 后再行刮宫，结 果均再次大出血而行子宫全切术。  体会： 有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行 B 超检查明确胚胎着 床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 5 例临床分析 邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院 疑诊本病者 MTX 治疗 血 hCG 下降至正常 超声子宫局部无血流 B 超监护下行刮宫术

 1 例孕 43 d ，介入子宫动脉栓塞联合化疗： 囊内注射 1.5mlKCl ＋ MTX100 mg ＋米非司酮， 1 个月后 B 超胚 芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成 功。  1 例孕 64 d ，介入子宫动脉灌注化疗 （ 2 疗程 5-Fu+Carbo ）。  2 例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行 MTX 全 身化疗 + 米非司酮联合治疗。  4 例行子宫切除术： 1 例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射 KCl+ 米 非司酮 +1 疗程 MTX ， 1 个月钳刮术，术中发生阴道大出血， 宫腔塞纱无效，行子宫切除术 子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗 陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科

子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流 产手术前的作用 钱朝霞 中国福利院国际和平妇女儿童保健院放射科  方法： 12 例宫颈或切口妊娠患者，行双侧子宫 动脉栓塞术，术后即刻或 24h 左右行清宫术  结果： 12 例清宫术术顺，出血量仅 10 ～ 20ml ， 无并发症。在 4 周内血 HCG 降至正常。  结论：双侧子宫动脉栓塞 + 清宫术安全性好，并 发症少，出血量少。