咳嗽与咳痰 王树云
定 义定 义 咳嗽 （ cough ） 是为消除气道内物质（痰液）的一种突然爆 发性的呼气动作 咳痰 （ expectoration ） 是通过咳痰动作将呼吸道内病理性分泌物 排出口腔外的病态现象。
发生机制 咳嗽反射 感受器：呼吸系统（上下呼吸道黏膜、肺、胸 膜）及呼吸以外的器官（脑、耳、内脏） 传入神经：迷走 N 、舌咽 N 、三叉 N 和皮肤的感 觉神经纤维。 中枢：大脑皮质、延髓咳嗽中枢 传出神经：喉下 N 、膈 N 、脊 N 效应器：咽肌、声门、膈与其他呼吸肌
发生机制 咳嗽动作 迅速吸气 → 膈肌下降 → 声门关闭 → 膈 肌、呼吸肌与腹肌快速收缩 → 肺内压升高 → 声门突然开放 → 肺内高压气流喷射而出 → 冲出声门裂隙 → 发出特别音响的咳嗽动 作 → 呼吸道内的分泌物或异物等随之被排 出。
病 因 呼吸道疾病 ： 炎症、刺激性气体、出血、肿瘤、异物 胸膜疾病：气胸、血胸、胸膜炎、间皮病 等 心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺水 肿、肺瘀血 中枢 N 因素：脑炎、胸膜炎、随意自主动作
临床表现 咳嗽性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少，常见咽 喉炎、支气管炎早期、胸膜炎、肺纤维化 等 湿性咳痰：咳嗽伴有痰液：常见慢性支气 管炎、肺炎、支扩等
咳嗽的时间与节律 刺激性咳嗽：急性支气管与咽喉炎、异物、 百日咳、肿瘤 长期慢性咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿、肺 结核等 临床表现
咳嗽的音色 声音嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌和喉返神 经麻痹 金属调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌、淋巴 瘤 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌或喉部疾患、 气管受压 咳嗽声音低微：极度衰弱或声带麻痹患者
痰的性质：黏液性、浆液性、黏液脓性、 脓性、血性痰 痰量 痰量少：咽喉炎、急性支气管炎早期 痰量多：支扩、肺脓肿 临床表现
痰的性状和量 典型支扩痰 分层现象 上层：泡沫 中层：浆液或黏液脓性 下层：坏死组织碎屑
痰液颜色 脓痰伴恶臭 —— 厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰 —— 铜绿假单胞菌感染 白膜痰、牵拉成丝难以咳出 —— 白色念珠 菌感染 临床表现
伴随症状 发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮喘
问诊要点 发病年龄 咳嗽时间长短 突发还是渐进 急性还是慢性 咳嗽程度、音色 咳嗽是否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量 等
咯 血 hemoptysis 王树云
定 义定 义 下呼吸道出血导致咳出血液
咯血呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺 脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、 胃炎、胆道出血等 出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕 吐等 出血方式咯 出咯 出呕出 血色鲜红？红、暗红、鲜红 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑便一般无有 出血喉痰性状常有血痰数日无痰 咯血与呕血的鉴别
病 因病 因 支气管疾病 常见：支扩、慢支、支气管肺癌、支气 管结核 少见：结石、良性肿瘤、黏膜溃疡 出血机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气 管黏膜致黏膜下血管破裂所致
肺部疾病 常见 ：肺结核、肺炎、肺脓疡等 少见 ：肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸 虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、肺泡微结石 症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出 血肾炎综合征等 病 因病 因
发病机制 病变使毛细血管痛透性增高，血液渗出， 表现痰血 病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量 咯血 病变累及大血管，如肺动脉分支或小动脉 瘤破裂，引起大咯血
心血管疾病 ： 常见 ：二尖瓣狭窄 少见： 原发性肺动脉高压，先心、肺血管 炎、肺静、动脉瘘等 病因与发病机制
肺瘀血 → 小量咯血 肺静脉压增高致支气管静脉曲张破裂 → 大 咯血 急性肺水肿（心衰） → 咳粉红色泡沫痰 肺栓塞 → 咳稠暗红色血痰
其他：血液病 急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体 病） 风湿性疾病（血管炎） 替代性月经（子宫内膜异位症） 病因与发病机制
临床表现 年龄 咯血量：小量咳血 <100ml 中等量 100~500ml 大量 > 500ml
颜色和性状： 鲜红色血：肺结核、支扩、肺脓疡等 铁锈色血痰：大叶性肺炎（肺炎球菌）、 肺吸虫病 砖红色胶胨样：肺炎杆菌肺炎 （ Klebesiellor Pneumonia ） 暗红色：肺瘀血 粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 黏稠暗红色：肺梗塞 临床表现
伴随症状 发热 ：肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热 等 胸痛： 大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 呛咳 ：肺癌、支原体肺炎 脓痰： 支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎 等 皮肤黏膜出血 ：血液病、风湿性疾病、传染病 黄疸： 大叶性肺炎、钩端螺旋体病、肺结核等
问诊要点 咳血或呕血 发病年龄、病程及咯血量，颜色等 有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾 向、肺结核等）
病历分析 男性、 52 岁， 2005 年 12 月 4 日入院 咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续 数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘 状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈 黄绿色粘稠，并有发烧 38 度左右，今晨咳 嗽时出现血痰数口，急诊入院 讨论：病因诊断