病历：患者 男 12 岁，学生，因突起发热头痛、呕 吐 2 天入院。 2 天前患者出现畏寒，发热，体温 39 0 C ， 头疼，呕吐 2 次，为胃内容物。次日头疼加剧，呕吐 频繁，精神差，晚上到医院急诊。血常规 WSC18.4×109/L ， N86% 。 PE:BP95/65mmHg,P114 次 / 分， R30 次 / 分， T 40 0 C ，胸腹四肢均有出血点，压之不退色，颈有抵 抗感，心肺（ - ）腹（ - ）。 1 、可能的诊断是什么？ 2 、治疗原则是什么？做哪些检查协助诊断？注意什 么？

流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 (epidemic cerebrospinal meningitis) (epidemic cerebrospinal meningitis)

脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病, 最 后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊 髓膜炎。简称流脑。 脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病, 最 后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊 髓膜炎。简称流脑。 特征：高热、头疼、呕吐、皮肤淤点、 脑膜刺激症。 特征：高热、头疼、呕吐、皮肤淤点、 脑膜刺激症。 在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最 高 在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最 高 定义

一、 病原学 一、 病原学 脑膜炎球菌奈瑟氏菌属， G - ，卵圆形。 脑膜炎球菌奈瑟氏菌属， G - ，卵圆形。 产生毒力较强的内毒素。 产生毒力较强的内毒素。 抵抗力很弱 : 寒冷、干燥、热及一般消 毒剂均极敏感。 抵抗力很弱 : 寒冷、干燥、热及一般消 毒剂均极敏感。

流脑流行的月份 发病率/年发病率/年

二、流行病学 二、流行病学 3 〜 5 年一次小流行， 8 〜 10 年一次大流行。 3 〜 5 年一次小流行， 8 〜 10 年一次大流行。 冬春季节（ 3 〜 4 月）发病较多， 15 岁以下儿 童较多。易感人群受感染后大多成为带菌者， 仅 1% 表现为典型的流脑。 冬春季节（ 3 〜 4 月）发病较多， 15 岁以下儿 童较多。易感人群受感染后大多成为带菌者， 仅 1% 表现为典型的流脑。 1 、传染原 : 带菌者和患者 1 、传染原 : 带菌者和患者 2 、传播途径 : 病原菌借飞沫直接由空气传 播。 2 、传播途径 : 病原菌借飞沫直接由空气传 播。 3 、易感人群 3 、易感人群 6 个月〜 2 岁发病率最高，以后随年龄增长而 逐渐降低。病后获稳固免疫力 。 6 个月〜 2 岁发病率最高，以后随年龄增长而 逐渐降低。病后获稳固免疫力 。

三、发病机制和病理 三、发病机制和病理 1 、发病机制 1 、发病机制 免疫力强 ---- 细菌被消灭 免疫力强 ---- 细菌被消灭 鼻咽部 → 人体 细菌在鼻咽部繁殖成为无症状带菌者 细菌在鼻咽部繁殖成为无症状带菌者 免疫弱 少数：细菌从鼻咽侵入血 → 败血症 免疫弱 少数：细菌从鼻咽侵入血 → 败血症 为皮肤黏膜出血点的暂时性菌血症， 为皮肤黏膜出血点的暂时性菌血症， 极少 数：败血症 —— 透过血脑屏障累 极少 数：败血症 —— 透过血脑屏障累 及脑脊髓膜 → 化脓性脑脊髓膜炎 及脑脊髓膜 → 化脓性脑脊髓膜炎 细菌侵袭皮肤血管内皮引起栓塞、 细菌侵袭皮肤血管内皮引起栓塞、 出血、坏死及细胞浸润 → 淤点和 出血、坏死及细胞浸润 → 淤点和 淤斑。（同样可引起不同程度的内脏 淤斑。（同样可引起不同程度的内脏 出血） 出血） 急性微循障碍 ( 爆发性流脑 ): 急性微循障碍 ( 爆发性流脑 ): DIC — 脑微循环障碍 — 脑水肿、昏迷 DIC — 脑微循环障碍 — 脑水肿、昏迷

2 、病理 2 、病理 败血症期：血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血 栓形成及出血倾向。 败血症期：血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血 栓形成及出血倾向。 脑膜炎期：软脑膜病变为主，颅底脑膜的化脓性炎症 粘连引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经损害。 脑膜炎期：软脑膜病变为主，颅底脑膜的化脓性炎症 粘连引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经损害。 爆发型败血症休克型的皮肤及内脏损害更严重。 爆发型败血症休克型的皮肤及内脏损害更严重。 爆发型脑膜炎型的脑组织病变更严重，有明显出血、 水肿及脑疝。 爆发型脑膜炎型的脑组织病变更严重，有明显出血、 水肿及脑疝。

四、临床表现 四、临床表现 潜伏期 1 〜 7 天，一般 2 〜 3 天。 潜伏期 1 〜 7 天，一般 2 〜 3 天。 1 、普通型 占 90% 1 、普通型 占 90% （ 1 ） 上呼吸道感染期 （ 1 ） 上呼吸道感染期 多数无症状，少数咽喉疼痛，分泌 物增多， 1 〜 2 天。 多数无症状，少数咽喉疼痛，分泌 物增多， 1 〜 2 天。

（ 2 ） 败血症期 突发寒战高热，伴头疼呕吐、乏力，肌肉酸 痛、食欲不振、神志淡漠或烦躁不安等毒血症状。 突发寒战高热，伴头疼呕吐、乏力，肌肉酸 痛、食欲不振、神志淡漠或烦躁不安等毒血症状。 特征 :70% 患者皮肤黏膜淤点、淤斑。 特征 :70% 患者皮肤黏膜淤点、淤斑。 少数出现关节疼痛、唇周疱疹、脾肿大。 少数出现关节疼痛、唇周疱疹、脾肿大。 1 〜 2 日内发展成脑膜炎。 1 〜 2 日内发展成脑膜炎。

（ 3 ）脑膜炎期 （ 3 ）脑膜炎期 高热及毒血症持续，淤点淤斑继续存在，中枢 神经系统症状加重。头疼，呕吐频繁、狂躁惊 厥，脑膜刺激征阳性。 高热及毒血症持续，淤点淤斑继续存在，中枢 神经系统症状加重。头疼，呕吐频繁、狂躁惊 厥，脑膜刺激征阳性。 1 〜 2 日后出现瞻妄和昏迷。 1 〜 2 日后出现瞻妄和昏迷。

角弓反张

（ 4 ） 恢复期 体温逐渐恢复，神志逐渐清醒，淤点淤斑 逐渐被吸收。 体温逐渐恢复，神志逐渐清醒，淤点淤斑 逐渐被吸收。 1 〜 3 周痊愈 1 〜 3 周痊愈

2 、爆发型 多见于儿童，常 24 小时内死亡。 2 、爆发型 多见于儿童，常 24 小时内死亡。 （ 1 ）败血症休克型 以严重的出血和休克为特征。 突发寒战高热，数小时后出现精神萎靡、意识 障碍；短期内皮肤淤点淤斑迅速遍及全身。周 围循环衰竭是此型的主要特点：面色苍白、四 肢厥冷、唇绀、血压下降、少尿或无尿。脑膜 刺激症缺如。脑脊液大多澄清，细胞数正常或 轻度升高。 血及淤点培养为阳性。 血及淤点培养为阳性。

肾上腺出血 皮肤淤血斑

（ 2 ）脑膜脑炎型 除高热、淤斑外，脑实质损害 的表现明显：剧烈头痛、呕吐、惊厥、昏迷、锥体 束征阳性。眼底可见视乳头水肿，呼吸衰竭，瞳孔 忽大忽小严重者发生脑疝，并出现相应症状，可因 呼吸衰竭死亡。 （ 3 ）混合型：兼有上述两型症状，同时或先后出 现，病情极严重，病死率高。

3 、轻型：多见于流脑流行后期。临床表现为低 热，轻微头痛和咽痛等上呼吸道症状，皮肤可 有少数细小的出血点和脑膜刺激症。脑脊液多 无变化。咽拭子培养可有阳性。

4 、婴幼儿流脑特点：高热、拒食、吐奶等， 惊厥、咳嗽和腹泻较成人多，脑膜刺激症 可缺如。前囟大多突出。少数患儿因频繁 的呕吐、出汗致失水而表现前囟下陷。

5 、老年人流脑特点：免疫功能低、爆发型 多；上呼吸道症状多，意识障碍明显，皮肤 瘀点瘀斑发生率高；病程长、预后差、病死 率高；白细胞数不高。 （上述各型中，以普通型最重要） （上述各型中，以普通型最重要）

五、实验室检查 五、实验室检查 1 、血 Rt ： WBC ↑ （ 20×10 9 /L 〜 40 ×10 9 /L ） 、 N ↑ （ 80 〜 90% ）， DIC 时 PLT 计数明显减少。 1 、血 Rt ： WBC ↑ （ 20×10 9 /L 〜 40 ×10 9 /L ） 、 N ↑ （ 80 〜 90% ）， DIC 时 PLT 计数明显减少。 2 、 C.S.F: 确诊的重要方法，但腰穿后易诱发脑疝， 严格掌握适应症。 2 、 C.S.F: 确诊的重要方法，但腰穿后易诱发脑疝， 严格掌握适应症。 先降颅压再穿刺，缓慢放液。 先降颅压再穿刺，缓慢放液。 C.S.F 早期压力稍高，外观正常；稍后外观混浊，白 细胞计数明显升高， >1000X10 6 /L, 蛋白质 ↑ ，糖显著 ↓ 。 C.S.F 早期压力稍高，外观正常；稍后外观混浊，白 细胞计数明显升高， >1000X10 6 /L, 蛋白质 ↑ ，糖显著 ↓ 。

3 、细菌学检查 3 、细菌学检查 （ 1 ）涂片检查 血阳性率 70% 〜 80% 有 早期诊断价值。 （ 1 ）涂片检查 血阳性率 70% 〜 80% 有 早期诊断价值。 C.S.F 沉淀涂片阳性率 60% 〜 70% 。 C.S.F 沉淀涂片阳性率 60% 〜 70% 。 （ 2 ）细菌培养 血培养阳性率不高，但对 败血症期诊断有意义。 （ 2 ）细菌培养 血培养阳性率不高，但对 败血症期诊断有意义。

4 、免疫学检查 特异性抗原检测：是流脑快速诊断方法。具 有早期诊断、敏感性高、特异性强的特点。反向 间接血凝试验的阳性率为 94.2% （脑脊液）， 78.8% （血液）。 特异性抗原检测：是流脑快速诊断方法。具 有早期诊断、敏感性高、特异性强的特点。反向 间接血凝试验的阳性率为 94.2% （脑脊液）， 78.8% （血液）。

并发症和后遗症： 1 、并发症：细菌播散的继发感染：中耳炎、 化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓 胸。 1 、并发症：细菌播散的继发感染：中耳炎、 化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓 胸。 2 、后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神 经损害、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫。 2 、后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神 经损害、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫。

六、诊断和鉴别诊断 六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 （一）诊断 1 、流行病 : 流行季节 1 、流行病 : 流行季节 2 、临床表现：高热、头疼、呕吐、神志改变、 皮肤黏膜淤点、淤斑 2 、临床表现：高热、头疼、呕吐、神志改变、 皮肤黏膜淤点、淤斑 3 、实验室检查 ： C.S.F 、细菌阳性 3 、实验室检查 ： C.S.F 、细菌阳性

（二）鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1 、其它化脓性脑膜炎 1 、其它化脓性脑膜炎 （ 1 ） 无明显季节性， （ 1 ） 无明显季节性， （ 2 ）淤点、淤斑、 DIC 少见。 （ 2 ）淤点、淤斑、 DIC 少见。 （ 3 ） 大多有原发病，脑脊液细菌学检查可确诊。 （ 3 ） 大多有原发病，脑脊液细菌学检查可确诊。 肺炎球菌脑膜炎： ← 肺炎、中耳炎 肺炎球菌脑膜炎： ← 肺炎、中耳炎 G- 杆菌脑膜炎： ← 颅脑手术后 G- 杆菌脑膜炎： ← 颅脑手术后 流感杆菌脑膜炎： ← 婴幼儿 流感杆菌脑膜炎： ← 婴幼儿 铜绿假单胞菌脑膜炎： ← 腰穿、麻醉、造影、手术后 铜绿假单胞菌脑膜炎： ← 腰穿、麻醉、造影、手术后

2 、 TB 性脑膜炎 2 、 TB 性脑膜炎 （ 1 ） 多与 TB 有关，慢性起病，病程较长。 （ 1 ） 多与 TB 有关，慢性起病，病程较长。 （ 2 ）有 TB 症状。 （ 2 ）有 TB 症状。 （ 3 ） C.S.F: 呈毛玻璃状，以淋巴细胞为主， （ 3 ） C.S.F: 呈毛玻璃状，以淋巴细胞为主， 可检 查出 TB 菌。 可检 查出 TB 菌。

3 、流行性乙型脑炎 3 、流行性乙型脑炎 （ 1 ） 7 〜 9 月发病。 （ 1 ） 7 〜 9 月发病。 （ 2 ）脑实质损害为主：惊厥、昏迷、肢体瘫痪。无皮肤淤点 （ 2 ）脑实质损害为主：惊厥、昏迷、肢体瘫痪。无皮肤淤点 （ 3 ） C.S.F: 澄清, 细胞数 <0.5X10 9 /L 以下，蛋白质可稍增高， 糖及氯化物正常。 （ 3 ） C.S.F: 澄清, 细胞数 <0.5X10 9 /L 以下，蛋白质可稍增高， 糖及氯化物正常。 C.S.F 或血清中特异性 IgM 阳性。 C.S.F 或血清中特异性 IgM 阳性。

4 、中毒型菌痢 4 、中毒型菌痢 1 ）夏季 1 ）夏季 2 ）无淤点 2 ）无淤点 3 ） C.S.F: 正常 3 ） C.S.F: 正常 4 ）粪培养 4 ）粪培养

七、治疗 七、治疗 1 、一般治疗 1 、一般治疗 按呼吸道隔离和治疗，流质饮食保持尿量 每天 1000 毫升以上，观察生命体征和瞳孔 变化。 按呼吸道隔离和治疗，流质饮食保持尿量 每天 1000 毫升以上，观察生命体征和瞳孔 变化。 对症治疗： 对症治疗： 高热：物理降温或药物降温。 高热：物理降温或药物降温。 头痛时可用高渗葡萄糖静注。 头痛时可用高渗葡萄糖静注。

2 、抗菌治疗 2 、抗菌治疗 （ 1 ）青霉素 （ 1 ）青霉素 脑膜炎球菌对青霉素敏感，但 C.S.F 中浓度低，需大剂量 注射， 每日 800 万〜 1200 万单位静滴。疗程 5 — 7 天。 脑膜炎球菌对青霉素敏感，但 C.S.F 中浓度低，需大剂量 注射， 每日 800 万〜 1200 万单位静滴。疗程 5 — 7 天。 （ 2 ）氯霉素 （ 2 ）氯霉素 C.S.F 中浓度较高。磺胺类及青酶素过敏可选用，注意对 骨髓的抑制作用。疗程 7 天。 C.S.F 中浓度较高。磺胺类及青酶素过敏可选用，注意对 骨髓的抑制作用。疗程 7 天。 （ 3 ）头孢类：易透过血脑屏障。头孢曲松成人 2 克、儿童 50 毫克 — 100 毫克 / 公斤，每 12 小时 1 次。疗程 7 天。 （ 3 ）头孢类：易透过血脑屏障。头孢曲松成人 2 克、儿童 50 毫克 — 100 毫克 / 公斤，每 12 小时 1 次。疗程 7 天。 （ 4 ）磺胺类 ：以往为首选药，但目前耐药株多，现已少 用。 （ 4 ）磺胺类 ：以往为首选药，但目前耐药株多，现已少 用。

4 、爆发型流脑的抢救（略） 4 、爆发型流脑的抢救（略） （ 1 ）败血症休克型 （ 1 ）败血症休克型 1 ）抗菌治疗，以青霉素为主。大剂量 1 ）抗菌治疗，以青霉素为主。大剂量 2 ）抗休克治疗 2 ）抗休克治疗 补充血容量及纠正酸中毒。 补充血容量及纠正酸中毒。 血管活性药（山莨菪碱）扩血管。 血管活性药（山莨菪碱）扩血管。 糖皮质激素（不超过 2 — 3 天）。 糖皮质激素（不超过 2 — 3 天）。 强心药治疗心力衰竭。 强心药治疗心力衰竭。 3 ） DIC 治疗。肝素治疗 mg/kg/d 加入液体静滴， 4-6 小时重复一次，多数 1 — 2 次即可。 3 ） DIC 治疗。肝素治疗 mg/kg/d 加入液体静滴， 4-6 小时重复一次，多数 1 — 2 次即可。

（ 2 ） 脑膜脑炎型的治疗 （ 2 ） 脑膜脑炎型的治疗 1 ）抗菌治疗同上 1 ）抗菌治疗同上 2 ）脱水剂治疗 20% 甘露醇及高渗糖降颅内压。 2 ）脱水剂治疗 20% 甘露醇及高渗糖降颅内压。 3 ）呼吸衰竭治疗 3 ）呼吸衰竭治疗 吸氧、吸痰及降温，用呼吸兴奋剂，呼吸停止气管切 开。 吸氧、吸痰及降温，用呼吸兴奋剂，呼吸停止气管切 开。 4 ）肾上腺皮质激素减轻脑水肿。 4 ）肾上腺皮质激素减轻脑水肿。

预防： 预防： 1 、早期发现病人并就地治疗，密切接触者，应 医学观察 7 天。 1 、早期发现病人并就地治疗，密切接触者，应 医学观察 7 天。 2 、流行期间加强卫生宣教避免大型集会。 2 、流行期间加强卫生宣教避免大型集会。 3 、疫苗注射 3 、疫苗注射 4 、药物预防：密切接触者 SMZco 1.0 Bid 4 、药物预防：密切接触者 SMZco 1.0 Bid

病历讨论：患者 男 12 岁，学生，因突起发热头痛、 呕吐 2 天，于 3 月 15 日入院。 2 天前患者出现畏寒， 发热，体温 39 0 C ，头疼，呕吐 2 次，为胃内容物。 次日头疼加剧，呕吐频繁，精神差，晚上到医院急 诊。血常规 WBC18.4×109/L ， N86% 。 PE:BP95/65mmHg,P114 次 / 分， R30 次 / 分， T 40 0 C ，胸腹四肢均有出血点，压之不退色，颈有抵 抗感，心肺（ - ）腹（ - ）。 1 、可能的诊断是什么？ 2 、治疗原则是什么？做哪些检查协助诊断？注意什 么？