第四章 常见症状 第十一节 呕 血 诊断学教研室 谭 珊 讲 师

学习内容（ Contents ） 概念 1 病因 2 临床表现 3 伴随症状 4 问诊要点 5

一、概念 呕血：是上消化道疾 病（指屈氏韧带以上 的消化道 : 包括食管、 胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病）或全身 性疾病所致的上消化 道出血，血液经口腔 呕出。

二、病因 （一）消化系统疾病 1. 食管疾病 2. 胃及十二指肠疾病 3. 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病出血。 （二）上消化道邻近器官或组织的疾病 （三）全身性疾病 1. 血液疾病 2. 感染性疾病 3. 结缔组织病 4. 其他

呕血病因 最常见 第二 第三 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变和胃癌

1. 消化性溃疡：是最常见的原因，尤其 以十二指肠球部溃疡多见。 一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消 化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食 物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种 ）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从 而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的 主要原因。

十二指肠球部溃疡胃溃疡

2. 食管胃底静脉曲张破裂出血： 主要由肝硬化引起，占上消化道出血 病因的第二位。

食管静脉曲张胃底静脉曲张

3. 急性胃黏膜病变： 急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡。

急性糜烂性胃炎：是以胃黏膜多发性糜烂为 特征的急性胃炎。 本病约占上消化道出血的 20% 。 发病前有服用非甾体类消炎镇痛药、酗酒以 及烧伤、手术等应激状态病史。

急性胃黏膜病变 急性胃黏膜病变 胃癌 胃癌

4. 其他上消化道的疾病： 如食管、胃、胆管、胰腺的炎症、肿瘤等。 其中胃炎及胃癌较常见。 5. 全身性疾病： 血液病：白血病、血小板减少性紫癜等； 感染性疾病：流行性出血热、败血症等； 结缔组织病：系统性红斑狼疮等。

三、临床表现 1. 呕血与黑便 前驱症状：上腹不适、恶心 然后出现呕血，继之排出黑便。 出血量的判断 OB(+): 出血量 >5-10ml/d 黑粪： 出血量＞ ml/d 呕血 : 胃内积血量 > ml

◆黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间 的长短 其次是出血位置的高低 。 ◆上消化道出血时 肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结 合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。

2. 呕吐物的颜色： 其颜色与出血量、在胃内停留时间、出血部 位有关。 量大、时间短，出血位于食管 —— 鲜红色、 暗红色 量小、时间长，出血部位低 —— 咖啡渣样 棕褐色 （ Hb 经胃酸作用 → 正铁血红素）

3. 全身情况： ⑴失血性周围循环衰竭：其程度的轻重取决 于出血量的多少和出血的速度。 ①出血量＜ 800—1000ml ，可仅有呕血、黑 便和急性失血性贫血的情况。 ②出血量＞ 1000ml 时 ，患者除有上述表现 外还可有急性周围循环功能不全的症状。

上消化道出血程度估计 失血量 症状 血压 Hb 占循环血量 脉搏 420ml-480ml 10% 以下 无明显症状 正常 无变化 <500ml 头晕、乏力等 基本正常 无变化 10-20% ml 冷汗、心慌 轻度下降 g/L > 20% 四肢厥冷 100 次  5 次 / 分 > 1000ml 神志不清 收缩压 80mmHg 以下 <70/L > 3 0% 面色苍白 > 120 次 / 分 呼吸急促

⑵. 发热 — 原因与周围循环衰竭 → 体温中枢障碍 有关 ⑶. 血象 — 早期无明显血液学改变 →3-4h 后稀释 性贫血。 ⑷. 氮质血症 — 原因是大量血液进入肠道，其蛋 白消化产物被吸收所致肠源性氮质血症。

四、伴随症状 ( 一 ) 上腹痛 1. 消化性溃疡 : ◆中青年 ◆慢性发作性上腹痛 ◆周期性 ◆节律性 2. 胃癌 ◆中老年人 ◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。

( 二 ) 肝脾肿大 1. 肝硬化门静脉高压 ◆脾肿大 ◆蜘蛛痣 ◆肝掌 ◆腹壁静脉曲张 ◆腹水 ◆肝功能异常 : ALT 升高, 白蛋白减少,A/G 比值减少或倒置

2. 肝癌 ◆肝区疼痛 ◆肝大 ◆质硬 ◆表面凹凸不平或有结节 ◆ AFP 升高

（三）黄疸 胆道疾病 : 胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等 ◆黄疸 ◆寒战 ◆发热 ◆右上腹绞痛 ◆呕血

（四）皮肤粘膜出血 1. 白血病 2. 过敏性紫癜 3. 原发性血小板减少性紫癜

五. 问诊要点 ( 一 ) 确定是否是呕血 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽 后再行呕出的假性呕血。 ( 二 ) 呕血诱因 ◆饮酒 ◆粗糙食物 ◆药物 : 阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太 ◆情绪紧张过度劳累、饮食失调

( 三 ) 呕血颜色 1. 呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血 吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉 曲张破裂出血。 2. 食管病变：食管静脉曲张、食管癌 ◆大量出血 ◆出血速快 ◆鲜红色 3. 咖啡色 ◆胃内病变 ◆出血量少 ◆出血速慢

( 四 ) 呕血量 1. 大便隐血试验阳性 ◆成人每日消化道出血＞ 5-10ml 2. 黑便 ◆每日消化道出血＞ ml 3. 呕血 ◆ 胃内储血在 ml 4. 一次出血不超过 400ml 时, ◆ 一般不出现全身症状 ◆由于组织液及脾脏贮血所补充

5. 出血量超过 ml ◆头昏 ◆心慌 ◆乏力 6. 出血量超过 1000ml ，周围循环衰竭 : ◆面色苍白 ◆烦燥不安 ◆出冷汗、四肢厥冷 ◆血压下降，收缩压＜ 80mmHg ◆脉搏细弱；每分钟 120 次以上 ◆血红蛋白＜ 70g/L

( 五 ) 患者一般情况 ◆口渴 ◆头晕 ◆黑矇 ◆心悸 ◆出汗 ◆昏厥 ◆昏倒

（六）过去病史 ◆溃疡病史 ◆肝病史 ◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血 一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡 而致小血管破裂，呈现出血现象。 二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。

作业与思考 一、名词解释 呕血 : 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以 上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急 性上消化道出血，血液经口腔呕出。 二、判断题 １．有呕血一定是上消化道出血，上消化道 出血一定有呕血。（ × ） ２．来源于口、鼻出血属上消化道出血。 （ × ）

三、选择题 A 型题 1 关于呕血，下列哪项不正确？（ Ｄ ） A 病因最多见于消化性溃疡 B 出血方式为呕出 C 血中混有食物残渣、胃液 D 酸碱反应为碱性 E 出血前有上腹部不适、恶心、呕吐

2 呕血最常见的疾病是：（ A ） A 消化性溃疡 B 食管静脉曲张破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病变 E 急性出血性胃炎

3 呕血是指：（ Ａ ） A 屈氏韧带以上的消化道出血 B 幽门以上的器官 C 十二指肠以上的消化器官 D 小肠以上的消化器官 E 结肠以上的消化器官

4 呕血的颜色：（ Ｃ ） A 出血量大时咖啡色 B 出血速度快时咖啡色 C 出血量大出血速度快时鲜红 D 出血量小时鲜红 E 出血速度慢时鲜红

C 型题 A 呕血伴黄疸 B 呕血伴皮肤粘膜出血 C 两者均有 D 两者均无 1 胆道结石并梗阻 （ A ） 2 白血病 （ B ）

A 呕血伴上腹痛 B 呕血伴脾肿大 C 两者均有 D 两者均无 3 消化性溃疡 （ A ） 4 肝硬化门静脉高压 （ B ）

课后复习思考题 1. 如何鉴别呕血与咯血？ 2. 如何根据临床表现估计患者的出血量？

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