上消化道出血 （ Upper Gastrointestinal Hemorrhage ） 长沙医学院附属石门医院消化内科 彭 治 香

目的和要求  掌握消化道出血临床表现、诊断和处理 原则  了解消化道出血常见病因  了解常见的辅助检查措施

■ 上消化道出血：指 Treitz 韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十二指肠或胰 胆等病变引起的出血 ■ 上消化道大出血：指上消化道出血，短 期内失血量 >1000ml 或失去循环血 容量的 20% ，表现为呕血和 / 或黑粪， 常伴有急性周围循环衰竭 一、概念

二、病因  上消化道疾病  门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病  上消化道邻近器官或组织疾病  全身性疾病

（一）上消化道疾病 1. 食管疾病：食管炎、食管癌、 食管损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征 又称 Mallory-Weiss 综合征、 放射损伤、化学损伤

2 、胃十二指肠疾病： ■ 消化性溃疡 ■ 胃泌素瘤（ Zollinger-Ellison 综合征 ) ■ 胃癌 ■ 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏 膜下横径动脉破裂又称 Dieulafoy 病等 ) ■ 其他（胃术后病变、胃血吸虫钩虫病、 胃或十二指肠异位胰腺组织、淋巴瘤等）

反流性食管炎

食管癌并出血

胃窦溃疡并活动性出血

十二指肠球部多发性溃疡

胃溃疡并血痂附着

横径动脉出血

（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张 破裂或门脉高压性胃病

食管静脉曲张（重度）

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病  胆道出血  胰腺疾病累及十二指肠  动脉瘤破入食管、胃或十二指肠  纵隔肿瘤或脓肿破入食管

（四）全身性疾病  血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管 扩张等  血液病：血友病、 ITP 、 DIC 、白血病  尿毒症  结缔组织病  急性感染：流行性出血热，钩体病等  应激相关胃黏膜损伤

三、临床表现 （一）呕血与黑粪 （二）失血性周围循环衰竭 头昏、心慌、乏力，重者晕厥、 四肢湿冷、心率加快、休克等

（三）贫血和血象变化 一般 3-4h 以上才出现贫血， 24-72h 血液稀释到 最大程度，出血 24h 内网织红细胞开始升高 急性失血 —— 正细胞正色素性贫血 慢性失血 —— 小细胞低色素性贫血 （四）氮质血症：＜ 14.3mmol/L （五）发热：多低热，持续 3-5 天降至正常

四、辅助检查 1. 紧急胃镜检查 出血后 小时做胃镜检查 2. 选择性动脉造影 出血量＞ 0.5ml/min 3.X 线钡餐造影 4. 其他：放射性核素扫描

五、诊断思路 “ 四定原则 ” ◆定性：注意与咯血、口鼻咽部出血、进食动 物血等鉴别 ◆定位：与下消化道出血鉴别 ◆定量：每日出血 5 ～ 10ml OB(+) 50 ～ 100ml 黑粪 250 ～ 300ml 呕血 >400 ～ 500ml 头昏、心慌、乏力 >1000ml ，周围循环衰竭 ◆定因：

上消化道出血程度 程度 失血量 血压 脉搏 Hb 症状 轻度 10-15% 基本正常 正常 无变化 紧张头晕 中度 20% 下降 100 次 / 分 g/L 口渴心慌 重度 30% 以上 ＜ 10.6kPa ＞ 120 次 / 分 ＜ 70g/L 休克

出血是否停止的判断  反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠 鸣音亢进  周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂 时稳定后再次出现  Hb 、 RBC 、 Hct 持续下降, 网织红细胞持续增高  在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高  经快速补液输血，中心静脉压仍不稳定或稳定 后继续下降  留置胃管有血液被吸出或胃镜检查见出血灶正 在出血

六、治疗原则  一般急救措施  积极补充血容量  止血措施

（一）、一般急救措施  卧床休息  保持呼吸道通畅  吸氧  禁食  重症监护等

（二）积极补充血容量 紧急输血指征：  改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快  失血性休克  血红蛋白 <70g/L 或血细胞比容 <25%

（三）止血措施 1 、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 （ 1 ）药物止血 : 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素 + 硝酸甘油 （ 2 ）气囊压迫止血

（ 3 ）内镜治疗：喷洒药物，硬化剂或组织 粘合剂注射，套扎术 （ 4 ）介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分 流术（ TIPS) 、经皮经肝食管胃底曲张 静脉栓塞术（ PTVE) （ 5 ）外科治疗

2 、非曲张静脉破裂出血  抑酸药： H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂  胃内降温 :6-8 ℃生理盐水灌胃  口服止血药  生长抑素和奥曲肽  内镜治疗：局部喷洒、激光、微波、注射疗法、上 止血夹等  手术治疗  介入治疗：血管栓塞治疗

七、预后估计 1 、高龄患者（ >60 岁） 2 、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、 脑血管意外等） 3 、本次出血量大或短期内反复出血 4 、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破 裂出血） 5 、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内 出血征象

八、预防  避免应用 NSAID 药物  肝硬化患者避免进食干硬食物，用药物、硬 化疗法或介入治疗可以预防出血  饮酒后避免剧烈呕吐，防止贲门粘膜撕裂

复习思考题 1. 上消化道大出血的紧急处理原则？ 2. 上消化道大出血临床表现？ 3. 上消化道出血主要止血措施有哪些？

下消化道出血 下消化道出血：指 Treitz 韧带以下的消化道， 包括小肠、大肠、肛门等病变引起的出血， 其中小肠出血比大肠出血少见。

一、病因 （一）肠道原发疾病 1 、肿瘤和息肉：癌、类癌、淋巴瘤、 腺瘤性息肉等 2 、炎症性病变：感染性肠炎、非特性 肠炎、缺血坏死性肠炎、放射性肠炎等 3 、血管病变 4 、肛门病变：痔和肛裂 5 、肠壁结构病变：憩室、肠套叠等

（二）全身疾病累及肠道 ◆白血病和出血性疾病 ◆风湿性疾病 ◆淋巴瘤 ◆尿毒症性肠炎

诊 断 （一）除外上消化道出血 （二）下消化道出血的定位及病因诊断 1 、病史 （ 1 ）年龄： 老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、 缺血性肠炎等多见，儿童以 Meckdl 憩室、幼年性 息肉多见。 （ 2 ）出血前病史

（ 3 ）粪便颜色和性状 ◆ 颜色鲜红附于粪表面 —— 肛门直肠病变 ◆ 便后滴血 —— 痔疮或肛裂 ◆ 柏油样便 —— 小肠或右侧结肠出血 ◆ 粘液脓血便 —— 菌痢、溃结或直肠乙状结肠癌

（ 4 ）伴随症状 ＊ 伴发热 —— 肠道炎症性疾病 ＊ 伴不全梗阻、腹痛 —— 克隆病、结核、肠癌 ＊ 不伴腹痛 —— 息肉、血管病变、憩室

2 、体格检查 ▲ 皮肤粘膜、淋巴结 ▲ 腹部体查：压痛及腹块 ▲ 肛门检查、直肠指检 3 、实验室检查： 血、尿、粪及生化检查、肥达氏反应 及 PPD 试验

4 、内镜及影像学检查 ◇结肠镜 ◇ X 线钡剂检查 ◇放射性核素扫描或选择性腹腔动脉 造影 ◇胶囊内镜或双气囊小肠镜 5 、手术探查

（三）下消化道出血的诊断步骤 1 、概念：不明原因消化道出血 (obscure gastrointestinal bleeding,OGIB) 是指常规消化内镜检查不能确定出血来源的持续或 反复消化道出血 步骤： 出血停止期 小肠钡剂 出血活动期 放射性核素扫描或 选择性腹腔动脉造影 阴性 胶囊内镜或双气 囊小肠镜 阴性 手术探查

治 疗  一般急救措施及补充血容量  止血治疗：凝血酶保留灌肠、内镜下止血、 血管活性药物、动脉栓塞治疗、紧急手术治 疗  病因治疗