重症手足口病的观察与救治 首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授 主任医师

一、临床处置第一步： 病情判断

乙 肝 Ⅱ期Ⅱ期 Ⅲ期Ⅲ期 Ⅰ期Ⅰ期 死亡 痊愈 或后 遗症 1. 根据临床发展规律对病情进行预估 Ⅳ期Ⅳ期 痊愈 Ⅴ期Ⅴ期 手足口 出疹期 神经系统 受累期 心肺功能 衰竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型重型危重型

2. 重视三大系统表现  神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、 眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊 厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表 现为昏迷、脑水肿、脑疝。  呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐 白色、粉红色或血性泡沫液 ( 痰 ) ；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。  循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指 ( 趾 ) 发绀；出 冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高 或下降。

3. 发现重症征象，立即采取措施  持续高热不退  WBC 计数增高（如同时血糖升高更要重视）  四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度）  高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高 意义更大）  精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐  呼吸频率增快，紫绀 3 岁以下孩子发生以上情况更需重视

4. 理解一个关键词：神经源性肺水肿  神经源性肺水肿 (neurogenic pulmonary edema ， NPE) ：在无原 发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发 性颅内压增高而导致的急性肺水肿。  中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核 功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺 ( 肾上腺素、去甲肾 上腺素等 ) 含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；  动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血 管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺 水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质 ( 如组织胺和缓激肽等 ) 大量释放，使血管通透性增加，大量血浆 蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。  NPE 起病急，治疗困难，病死率高 (6o% ～ 100%) ，其临床过程和 表现类似于急性呼吸窘迫综合征。

二、如何进行病情判断： 病情监测

1. 目的：通过检测，及时发现重症病例  本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合， 密切监测的意义尤其重大。  重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病 情的加重都有先兆，都有踪迹可循  通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻 断病情进展

2. 为每一位患儿 “ 量身订制 ” 监测表  每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相 同，要为每一位患儿 “ 量身订制 ” 监测表。  入院早期，病情较轻的患者可以 8 小时监测一次，严重 者可以每 6 小时、 4 小时甚至 2 小时监测一次。确定患者 病情稳定好转后停止监测

3. 监测指标  血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症 患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及 时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）  体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无 力、抽搐、紫绀、肺部罗音  血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会

三、分期治疗

1. 各期治疗要点  重症 EV71 感染从第 2 期发展到第 3 期多在 1 天以内，偶尔在 2 天或以上。从第 3 期发展到第 4 期有时仅为数小时。因此， 应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措 施。  第 1 期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知 患儿家长细心观察，一旦出现 EV71 感染重症的早期表现， 应立即就诊。

 第 2 期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿 剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血 压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素， 尤其是 3 岁以内、病程 5 天以内的病例。  第 3 期：应及时收住 ICU 治疗。在第 2 期治疗基础上，治疗 的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质 激素，不建议预防性应用抗菌药物。

 第 4 期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺 水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（ PEEP ）； 不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴 酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰 竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。  第 5 期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能 障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以 维持生命。

2. 几个治疗措施 （ 1 ）液体疗法  原则：适当控制液体入量。  第 2 期、第 3 期：给予生理需要量 60 ～ 80 ml/ （ kg·d ）（脱水剂 不计算在内），建议匀速给予，即 2.5 ～ 3.3 ml/ （ kg·h ）。  第 4 期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10 ～ 20ml/kg 进行液体复苏， 30 分钟内输入，此后可酌情补液，避 免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。

（ 2 ）脱水药物  应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第 3 期的患者，使 用脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容 量，促进肺水肿的发生。 1. 高渗脱水剂：① 20 ％甘露醇 0.5 ～ 1.0 g/ （ kg· 次）， q4 ～ 8h ， 20 ～ 30min 快速静脉注射，静脉注射 10min 后即可发挥脱水作用，作 用可维持 3 ～ 6h 。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至 1.5 ～ 2 g/ （ kg· 次）， 2 ～ 4h 一次。② 10 ％甘油果糖 0.5 ～ 1.0 g/ （ kg· 次）， q4 ～ 8h ，快速静脉滴注，注射 10 ～ 30min 后开始利尿， 30min 时作 用最强，作用可维持 24h 。危重病例可采用以上两药交替使用， 3 ～ 4h 使用一次。

2. 利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿 1 ～ 2 mg/kg ，进行评估 后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 3. 人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿， 且半衰期长，维持时间较长。用法： 0.4 g/ （ Kg· 次），常与利尿剂 合用。

（ 3 ）血管活性药物的使用  病程第 3 期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、 皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量 50 ～ 75 μg /kg ，维持量 0.25 ～ 0.75 μg / （ kg·min ），一般使用不超过 72 小时。 血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压 以上，可用酚妥拉明 1 ～ 20 μg/ （ kg·min ），一般由小剂量开始逐渐 增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

 米力农用法：首剂 25μg ～ 50μg /kg ， 10 分钟后按 μg/kg/min ，持续静脉泵入。 将 1 支米力农 5mg 加生理盐水配成 50ml ， 10Kg 体重的儿童，首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 50μg /kg ），此后以 3ml/h （相当于 0.51μg /kg/min ）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可 以增加剂量。  酚妥拉明用法： 酚妥拉明每支 10mg ，加生理盐水配成 50ml ， 10Kg 体重的儿童， 首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 100μg /kg ），此后以 3ml/h （相当 于 1μg /kg/min ）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用 剂量可以成倍增加（剂量范围 1μg /kg/min ～ 20μg /kg/min ）。

 第 4 期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非 常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性 肌力及升压药物, 停用血管扩张剂。 可给予多巴胺（ 5 ～ 15 μg /kg·min ）、多巴酚丁胺（ 2 ～ 20 μg /kg·min ）、肾上腺素（ 0.05 ～ 2 μg /kg·min ）、去甲肾上腺素 （ 0.05 ～ 2 μg /kg·min ）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始， 以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试 用左西孟旦、血管加压素等。

注：儿童严重高血压的定义  新生儿 106 mmHg ；  8 至 30 天 ：收缩压 > 110 mmHg ；  婴幼儿（ 118 mmHg ，舒张压 > 82 mmHg ；  3 至 5 岁：收缩压 > 118 mmHg ，舒张压 > 84 mmHg 。  不同年龄儿童正常血压标准：新生儿： 60 – 90/ 20 – 60 mmHg ； 婴儿（ 6 个月）： /53 – 66 mmHg ；幼儿（ 2 岁）： 95 – 105/ 53 – 66 mmHg ； 2 至 7 岁： /57 – 71 mmHg 。

（ 4 ）静脉丙种球蛋白（ IVIG ）  IVIG 有益但并无特效，重症患者可以应用。  第 3 期应用 IVIG 可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指 征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状 态下呼吸频率超过 30 ～ 40 次 / 分（按年龄）；出冷汗、四肢 凉、皮肤发花，心率增快 >140 ～ 150 次 / 分（按年龄）。可 按照 1.0 g/ （ kg·d ）（连续应用 2 天）应用。  第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性 EV71 免疫球蛋白和含有 EV71 中和抗体的 IVIG ，尚未应用于临床。

（ 5 ）糖皮质激素的应用  糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳 定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质 过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症 EV71 感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证 医学证据支持。  第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。  第 3 期和第 4 期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼 尼松龙 1 ～ 2 mg/ （ kg·d ），氢化可的松 3 ～ 5 mg/ （ kg·d ）， 地塞米松 0.2 ～ 0.5 mg/ （ kg·d ）。病情稳定后，尽早停用。  是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

（ 6 ）抗病毒药物的应用  目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物。利巴韦林体外试 验证实有抑制 EV71 复制和部分灭活病毒作用，可考虑使 用，用法为 10 ～ 15mg/ （ kg·d ），疗程 3 ～ 5 天。

（ 7 ）机械通气的应用  1 ．机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是 PEEP 对减少肺部渗出、 阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常 关键。机械通气指征为：①呼吸急促、减慢或节律改变；② 气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音； ④胸部 X 线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏容积血氧饱和 度（ SpO2 ）或动脉血氧分压（ PaO2 ）明显下降；⑥频繁抽 搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。  2 ．机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低 氧血症者可使用高频振荡通气。

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