第十七章

外科急腹症是指以急性腹 痛为主要表现，需要早期诊断 和紧急处理的腹部外科疾病。 其临床特点是起病急、病情重、 发展迅速，病情多变，因诊断、 治疗困难而给病人带来严重危 害甚至死亡。

学习目标 本章重点是各种外科急腹症 的护理评估。难点是不同器官、 不同性质急腹症的鉴别。学习中 要结合以前各章节的内容进行横 向比较，找出其鉴别和护理要点。

一、外科急腹症的常见原因 1. 腹腔内脏器 急性炎症 如急性阑尾炎、急性胆囊 炎、急性胰腺炎等。 2. 胃肠急性穿孔 如胃、十二指肠溃疡穿孔、 小肠穿孔。

3. 空腔脏器梗 阻或扩张 如胆结石、胆道蛔虫症、肠 梗阻、泌尿道结石等。 4. 腹腔脏器破 裂或扭转 5. 腹腔内血管 病变 如肠系膜动脉栓塞、脾栓 塞等。 如急性肝破裂、脾破裂、 肠扭转等。

二、 腹痛的部位及范围 1. 腹痛开始的部位或最显著 的部位一般就是病变器官的 部位，且范围越大提示病情 越重。但是某些炎症性、梗 阻性疾病等早期腹痛的定位 常不明确，当刺激波及壁腹 膜时，疼痛才转移到或反映 到病变器官所在部位即转移 性腹痛，如急性阑尾炎的转 移性右下腹痛。 二、 腹痛的部位及范围 1. 腹痛开始的部位或最显著 的部位一般就是病变器官的 部位，且范围越大提示病情 越重。但是某些炎症性、梗 阻性疾病等早期腹痛的定位 常不明确，当刺激波及壁腹 膜时，疼痛才转移到或反映 到病变器官所在部位即转移 性腹痛，如急性阑尾炎的转 移性右下腹痛。

腹 脐 阑尾炎的 转移性右 下腹疼痛

2. 腹痛由一点开始，然 后波及全腹者多为实质 脏器破裂或空腔脏器穿 孔。如胃、十二指肠溃 疡穿孔的右上腹痛并很 快蔓延至全腹。

3. 腹痛的同时其他部位也发生疼痛即 牵涉痛。是某个内脏病变产生的痛觉 信号被定位于远离该内脏的身体其他 部位。研究认为其原因是有关痛觉的 内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进 入了脊髓的同一节段，并发生突触联 系，从而使大脑判断错误。如胆囊炎、 胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处 疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右 肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石向 下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。

4. 外伤后腹痛，外力作用 处或腹壁擦伤处可能就是 损伤脏器所在处。

三、腹痛的性质 持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、 出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿 孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛； 当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹 痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。阵 发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔 脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿 管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛 为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下 “ 钻顶样 ” 剧痛。

一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可 有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性 疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和 消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜 炎的腹痛剧烈甚至休克。多数疾病的腹痛与 病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜 炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻， 但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛 的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿 有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。 四、腹痛的程度

五、 腹痛的伴随症状 1. 呕吐 2. 腹胀 3. 大便 4. 其他

腹痛初起常因内脏神经末梢受刺 激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠 梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁 而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈 溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐 中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁； 高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样 呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡 色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。

腹胀逐渐加重，应考 虑低位性肠梗阻，或腹膜 炎病情恶化而发生了麻痹 性肠梗阻。

肛门停止排便排气，是 肠梗阻典型症状之一；腹腔 脏器炎症疾病伴有大便次数 增多或里急后重感，考虑盆 腔脓肿形成；果酱样血便或 粘液血便是肠套叠等肠管绞 窄的特征。

①发热：腹痛后发热，表 示有继发感染。 ②黄疸：可能系肝胆疾患 或继发肝胆病变。 ③血尿：应考虑泌尿系损 伤、结石等疾病。

六、腹部体征 1. 注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现 肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟 肿块等。 2. 腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺 激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜 炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及 腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活 动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、 肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。

3. 胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊 音；膈下感染于季肋区叩痛明显。 4. 肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机 械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣 音减弱或消失。 5. 直肠指检是判断急腹症病因及病情变 化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎 时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或 直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、 触痛、有波动感；指套染有血性粘液应 考虑肠管绞窄等。

七、各科急腹症的鉴别 内科 急腹 症特 点 肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵 涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮 症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫 癜等可致痉挛性腹痛。特点是：①常伴 有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心 悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但 一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕 吐腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不 固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张； ③查体或化验、 X 线、心电图等检查可 明确疾病诊断。

妇科 急腹 症特 点 ①以腹部或盆腔内疼痛为主；②常伴有 白带增多、阴道流血，或有停经史、月 经不规则，或与月经周期有关。如育龄 妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破 裂出血，后半期可发生黄体破裂出血； 月经周期后延且本次血量少时，可能有 异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、 白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史， 突发剧痛。③妇科检查可明确疾病诊断。

外科 急腹 症特 点 ①一般先有腹痛，后出现发 热等伴随症状；②腹痛或压 痛部位较固定，程度重；③ 常可出现腹膜刺激征，甚至 休克；④可伴有腹部肿块或 其他外科特征性体征及辅助 检查表现。

八、病理变化的比较

炎症性病变 1. 一般起病缓慢，腹痛由轻至 重，呈持续性。 2. 体温升高，血白细胞及中性 粒细胞增多。 3. 有固定压痛点，可伴反跳痛 与肌紧张。根据腹痛部位及性质， 结合病史和其他表现及辅助检查等 可明确疾病诊断。

穿孔性病变 1. 腹痛突然，有时呈刀割样持 续性剧痛。 2. 迅速出现腹膜刺激征，易波及 全腹，但病变处显著。 3. 可有气腹表现如肝浊音界缩小 或消失， X 线见膈下游离气体。 4. 可有移动性浊音，肠鸣音消失。 了解病史，选择腹穿等检查有助于 疾病诊断。

出血性病变 1. 多在外伤后迅速发生，也见于肝 癌破裂出血等。 2. 以失血表现为主，常致失血性休克， 可有程度不同的腹膜刺激征。 3. 腹腔大量积血可叩出移动性浊音。 4. 腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌 洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病 诊断。

梗阻性病变 1. 起病较急，以阵发性绞痛 为著。 2. 初期多无腹膜刺激征。 3. 结合其他伴随症状（如呕 吐、大便改变，黄疸、血尿等） 和体征以及有关辅助检查，有助 于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的 病情估计。

绞窄性病变 1. 病变发展迅速，常呈持续性腹痛 阵发性加剧或持续性剧痛。 2. 易出现腹膜刺激征或发生休克。 3. 可有粘液血便或腹部局限性固定浊 音区等特征性表现。 4. 根据病史、腹痛部位、化验及其他 辅助检查可明确疾病诊断。

外科急腹症多需 急症手术治疗， 其具体内容及护 理措施参见各个 疾病的相关内容。

1. 如何评估和判断腹 痛是由外科、内科或 妇科疾病引起的？ 2. 不同病变性质的急 腹症其评估要点有哪 些？