第十五章 视神经及视路疾病 潍坊医学院附属医院眼科中心 曹永亮

●视神经及视路解剖生理 ( 一 ) 视神经（ optic nerve ） 视神经是从视盘起. 至视交叉前脚的这段神经. ▲ 视神经分为 4 段 1. 眼内段 : 长约 1mm. 2. 眶内段 : 长约 mm. 3. 管内段 : 长约 6--10mm. 4. 颅内段 : 长约 10mm.

●视网膜光感受器 ---- 视神经 — 视交叉 --- 视束 --- 外侧膝状体 - -- 视放射 --- 脑枕叶皮质的视觉 中枢。 （二）视路（ visual pathway)

●视神经是中枢神经系统的一部分， 110 万根轴 索，由视网膜神经节细胞的轴索所组成，视神 经轴索在离开巩膜筛板以后即有髓鞘包裹。 ●视神经外面围以三层脑膜，与颅内的三层脑膜相 连续。 ●视神经受损伤后不能再生。 （三）视神经解剖特点

第一节 视神经疾病 ●视神经病特点：诊断比较困难 所以应综合考虑，包括病史、视力、视野、瞳孔、 色觉、视觉诱发电位、眼底荧光血管造影、头颅 与眼眶 CT 、超声波和磁共振（ MRI ）等多种检测 手段。 ●视神经病常见原因： ①炎症；②血管性疾病；③肿瘤 ▲中老年患者以血管性疾病多见，青年患者以炎 症、脱髓鞘疾病多见。

一 视神经炎 (optic neuritis) ●视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘病变、退变以 及感染和菲特异性炎症等疾病。 ●因炎症的病变部位的不同，分为一下几种： ①视神经乳头炎：炎症位于视神经乳头处。 ②视乳头网膜炎：视乳头炎症累计视网膜。 ③视乳头血管炎：视乳头炎症累计视网膜血管。 ④球后视神经炎：炎症位于视乳头以后视神经。 ●视乳头炎多见于儿童，视神经炎多为青壮年。

【视神经炎病因】 --- 比较复杂 （ 1 ）炎性脱髓鞘：是比较常见原因。炎性脱髓鞘 疾病导致视神经炎的确切原因不清楚。如多发性硬 化以及视神经脊髓炎，病毒感染，精神打击，预防 接种等引起机体的自身免疫反应，产生自身抗体攻 击视神经髓鞘，导致髓鞘脱失，电信号传导明显减 慢，导致视觉障碍。 ●随病情推移，神经髓鞘逐渐修复，部分患者视 力会逐渐恢复。但容易复发。

（ 2 ）感染： ---- 局部和全身的感染均可累及视神经而发病。 ①局部感染：眼内、眶内炎症，口腔或鼻窦、中耳 和乳突炎以及颅内感染等； ②全身感染：全身感染如白喉杆菌、猩红热、肺炎 痢疾、麻疹、腮腺炎、脑膜炎等。 （ 3 ）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、结节病、 Wegener 肉芽肿等引起的非特异性炎症。 ●临床上约 1/3 的视神经炎病例查不出原因。

【视神经炎临床表现】 ①视力：突然发生的视力下降，视物模糊， 1-2 天 内视力严重障碍，甚至无光感； ②色觉：色觉异常，视物变色； ③视野：中心暗点或视野向心性缩小； ④眼球疼痛：眼球转动时疼痛。 ● 常为单眼，也可为双眼， 在儿童，约半数为单眼患病。

▲眼底：根据病变部位的不同眼底表现不同。 ★球后视神经炎：眼底检查无明显异常。 ★视神经乳头炎：视乳头充血、水肿，边界不清轻 度隆起，静脉充盈, 附近小出血点 ( 见下图 ) 。

【视神经炎诊断】 ①眼部检查：▲瞳孔：瞳孔散大，直接光反射迟钝 / 消失，间接光反射存在。 ②视野检查：典型的视野改变：中心暗点或视野向 心性缩小。 ③视觉诱发电位（ VEP ）： P100 波潜伏期延长， 振幅降低。 ④磁共振成像（ MRI ）： 排除颅内疾病。

⑤荧光素眼底血管造影 (FFA) ▲ 造影早期视盘荧光不均匀，病变区较低荧光，是 本病重要的 FFA 表现。视盘逐渐荧光渗漏，直至 造影晚期仍表现为高荧光。 a c b

【视神经炎鉴别诊断】 （ 1 ） 前部缺血性视神经病变： ①突然视力下降，视物模糊； ②视乳头充血、水肿，边界不清，轻隆起, 附近 小出血； ③视野：与视乳头相连 的象限性缺损； ④年龄 ; 多大于 50 岁； ⑤全身病：高血压、糖尿病等。

（ 2 ） Leber 视神经病 ①进行性视力下降； ②继发于酒精中毒、营养不良、药物中毒（异烟肼、 氯喹等）以及贫血等。 ①突然视力下降； ②视乳头充血水肿，病变时间长视乳头萎缩； ③病程稍长视神经萎缩； ④年龄： 岁； ⑤线粒体 DNA 点突变异常所致。 （ 3 ）中毒性或代谢性视神经病变

【视神经炎治疗】 ▲部分患者不治疗可自行恢复。 ①糖皮质激素应用：局部、全身 ☆目前主张：使用糖皮质激素的目的是减少复发， 缩短病程。急性期用甲强龙冲击疗法。 ②神经营养药： CoVitB 、肌酐片、脑蛋白水解物； ③扩张血管药增加血供：复方丹参注射液，血塞通 注射液等 ▲ 治疗效果不确切，易复发，反复发作导致失明。

二、前部缺血性视神经病变 ①突然视力下降，视物模糊； ②视乳头充血、水肿，边界 不清，轻隆起, 附近小出血； ③视野：与视乳头相连的象 限性缺损； ④年龄 ; 多大于 50 岁； ⑤全身病：高血压 糖尿病等。

视神经萎缩是任何疾病引起视网膜节细胞及其轴突 发生的病变。 【原因】 ①颅内高压或炎症：结核性脑膜炎； ②视网膜病：视网膜血管病、炎症、变性； ③视神经病：血管病、炎症、重金属中毒等； ④压迫性病变：眶内或颅内肿瘤或血肿压迫； ⑤外伤性疾病：颅脑或眶部外伤； ⑥代谢性疾病：糖尿病； ⑦遗传性疾病：如 Leber 视神经病； ⑧营养性疾病：维生素缺乏。 三 视神经萎缩

【分类】 【临床表现】 ①原发性视神经萎缩：视盘色淡或苍白，边界清 楚，视杯可见筛孔，视网膜血管一般正常。 ②继发性视神经萎缩：视盘色灰白、灰暗，边界 模糊不清，生理凹陷消失。视网膜血管变细白 鞘，视网膜可有渗出、出血等表现。 ●根据眼底表现分： ①原发视神经萎缩：筛板以后的视神经、视交叉以 及外侧膝状体的视路损害。 ②继发视神经萎缩：原发病在视盘、视网膜脉络膜。

【诊断】 【治疗】 ①积极治疗原发病：如垂体瘤、眼外伤等； ②神经营养药： B 族维生素，肌酐、脑蛋白水解物； ③扩张血管药：复方丹参注射液，血塞通注射液等 ●视神经萎缩诊断不能仅凭视盘颜色诊断，应结合 视力、视野、视觉电生理（ VEP ） 、 CT 、磁共 振成像（ MRI ）等综合判断。 视乳头萎缩

第二节 其他视神经异常 【病因】 ①颅内压增高：颅内肿瘤、炎症、外伤、先天畸形 等神经系统疾病所引起； ②恶性高血压； ③肺心病； ④眼眶占位病变； ⑤葡萄膜炎； ⑥眼压过低等。 一 视盘水肿

【临床表现】 ●视力：短暂视力丧失，常由姿势改变而突然引发； 急性期可发生轻度视力下降。慢性视盘水肿可发生视 野缺损及中心视力严重丧失。 ●精神症状：癫痫，头痛、复视、恶心、呕吐等； ●眼底表现：视盘肿胀边界模糊，往往遮蔽血管，神 经纤维层也经常受累。 ①早期型：视盘充血，盘周围可有线状小出血，由 于神 经纤维层水肿混浊，使视盘上下方边界不清。 ②进展期：双侧视盘肿胀、充血，常有火焰状出 血，神经纤维层棉绒斑，黄斑部渗出或出血。

③慢性期：视盘呈圆形隆起，视杯消失，出现闪 亮的硬性渗出，表明水肿已数月。 ④萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细、有鞘， 可有视盘血管短路，周围及黄斑色素改变。 ●视野检查： 早期生理盲点扩大。慢性期发展至视神经萎缩时， 中心视力丧失，周边视野缩窄。 【诊断】 ①视盘水肿；②颅脑眼眶 CT 、 MRI ；③神经科会诊

视乳头水肿 边缘模糊 眼底荧光造影 证实有视乳头水肿

恶性高血压 引起的视乳头水肿

【鉴别诊断】 ①假性视盘水肿：如玻璃膜疣，表现：视盘小、不 充血、血管未被遮盖。 ②视神经炎：瞳孔反射迟钝，色觉减退，眼球转动 疼，视力下降等表现。 ③缺血性视神经病变：视乳头水肿，为非充血性， 灰白，突然发生，典型的视野改变。 ④ Leber 视神经病变：迅速进行的视力下降，视乳 头水肿，伴周围毛细血管的扩张，以后发生视神 经萎缩。 【治疗】： 积极治疗原发病。

第三节 视交叉与视路病变 ●视路病变包括：视交叉、视束、外侧膝状体、视 放射、视皮质等。 一 视交叉病变 【病因】颅内肿瘤引起的损害。 【临床表现】双颞侧偏盲。 【治疗】 √ 治疗原发病。 √ 手术切除肿瘤。

●视交叉视路病变部位与视野损害示意图

二 视交叉以上的视路病变 （一）视束病变：视野缺损④ （二）外侧膝状体病变： 视野缺损⑤ （三）视放射病变： ①一致性双眼同侧偏盲； ②黄斑回避， ③大脑损伤症状如失读、 视觉性认知不能等。 【黄斑回避】在偏盲视野内的 中央注视区，保留 3 以上的视 觉功能区。

（四） 枕叶病变 ●以血管病、脑外伤多见， ①一致性双眼同侧偏盲； ②黄斑回避， ③无视神经萎缩 ④一般不伴有其他神经症状。 【皮质盲】 外侧膝状体以上两侧性损害， 包括枕叶和视放射两侧病变。 表现：①双眼全；②瞳孔光反应完好； ③眼底正常；④视觉诱发电位（ VEP ）异常。