實證醫學 (Evidence-based Medicine, EBM) 發展現況 財團法人仁愛綜合醫院 心臟內科 黃祥生醫師

實證醫學的誕生 1948s: 隨機臨床對照實驗 (Randomized Controlled Trial, RCT) 的誕生 1950s: 隨機臨床對照實驗在方法學的改善 1960s: 開始應用臨床對照實驗結果於臨床 1970s: 累積了大量隨機臨床對照實驗資料

阿奇, 柯爾根 (Archie, Cochrane 1909 – 1988) 英國著名流行病學家 ( 首創 RCT) 腳氣病實驗 肺塵症與肺結核實驗 強烈批評醫學界對 RCT 在臨床應用的忽視 喚起醫學界對應用 RCT 結果的重視

一個令人驚訝的結果 當時在使用的 226 種產科治療手術中 20% 被證實有效 30% 被證實有害或可能有害 50% 沒有任何 RCT 證據支持有效或有害

哈佛大學醫學院院長曾對學生指出 在十年內, 你們現在學習的知識有一半會被證 明是錯誤的, 更糟糕的是我們不知道那一半是 錯誤的

大衛, 薩基特 (David, Sackett) 加拿大流行病學家 1988 年於英國牛津大學成立實證醫學中心

實證醫學 (EBM) 的定義 搜尋, 嚴謹的評讀, 及應用龐大的醫學研 究資料於每日臨床治療病人的能力

實證醫學的步驟 (5A) 1. Asking: 提出需解決的問題 2. Acquiring: 查尋相關的研究證據 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 4. Applying: 臨床專業與病人價值相結合 5. Assessing: 評估執行決策的成效

Asking: 提出需解決的問題 臨床問題的種類 Therapy 治療 : Randomized controlled trial Diagnosis 診斷 : Prospective cohort study Prognosis 預後 : Prospective cohort study Etiology/Harm 病因 : Randomized controlled trial Prevention 預防 : Randomized controlled trial

Asking: 提出需解決的問題 臨床問題的範圍 Background question( 背景問題 ) 詢問有關疾病的一般性知識的問題 太廣 Foreground question( 前景問題 ) 詢問有關處理病人所須特別知識的問題 實證醫學主要針對 Foreground question

Asking: 提出需解決的問題 建議以 PICO 的方式提出臨床問題 –P: Patient –I: Intervention –C: Comparison –O: Outcome

Asking: 提出需解決的問題 ( 實例 ) 腹主動脈瘤大於五公分以上病患是否一定要開刀 –P: 腹主動脈瘤大於五公分以上病患 –I: 手術治療 –C: 與不開刀病患比較 –O: 死亡率 – 關鍵字 : 腹主動脈瘤, 手術, 傳統治療, 死亡率

Asking: 提出需解決的問題 使用 PICO 的好處 使原先的臨床問題更清楚的釐清 界定回答問題所需的資訊 將問題轉換成可搜尋的 Key word 可決定出臨床問題的種類及可能的證據型態

實證醫學的步驟 (5A) 1. Asking: 提出需解決的問題 2. Acquiring: 查尋相關的研究證據 如何查尋 ?

實證醫學的步驟 (5A) 2. Acquiring: 查尋相關的研究證據 - 資料庫 : Medline, Proquest, Cochrane library, MD consult - 搜尋引擎 : Hint, PubMed

實證醫學的步驟 (5A) 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 - 臨床研究的主要挑戰 - 不確定性 : 個體差異 - 倫理考量 : - 道德標準 - 人權尊重 - 經費來源 – 評估研究方法的好壞 – 評估結果的信度與效度 – 評估結果的外推性 – 證據的等級

實證醫學的步驟 (5A) 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 - 文獻證據的 5S: a.Systems 系統 : 決策輔助資訊系統 b.Summaries 綜論 : 實證教科書 c.Synopses 精要 : 實證期刊 d.Syntheses 統整 : 系統性文獻回顧 e.Studies 研究 : 一般期刊原著文章

實證醫學的步驟 (5A) 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 證據等級 ( AHA/ACC Guideline) Level A: Data from 許多高品質之 meta analysis,systemic review, 或 RCT Level B: Data from 單一之 meta analysis,systemic review, RCT, 或許多的 non-RCT Level C: 個案報告或專家意見

實證醫學的步驟 (5A) 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 建議的強度 ( ACC/AHA Guideline) Class I: 大部份為 level A 之文獻, 臨床應用 useful and effective Class IIa: 大部份為 level B 之文獻, 臨床應用 in favor of useful and effective Class IIb: 為 level B 或 level C 之文獻, 臨床應用 less established Class III: 大部份為 level A 之文獻, 臨床應用 ineffective or may be harmful

實證醫學的步驟 (5A) 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 英國 “ 經濟學人 ” 雜誌訪查全球 600 名資產超過 10 萬 英鎊 ( 約台幣 662 萬元 ) 者, 調查他們的金錢觀, 財富對生 活的影響, 儲蓄與花錢的動機, 發現越有錢者越快樂, 女性有多達八成這麼認為, 男性比例也有七成八. 報導來源 : 2007/07/09 聯合晚報 How reliable to this survey?

實證醫學的步驟 (5A) 4. Applying: 臨床專業與病人價值相結合 你的病人與研究文獻裡的病人群體是否接近 病人對你告知的醫療知識理解程度有多少 病人對手術治療的接受度為何 病人已不想再忍受疼痛 病人的經濟狀況 病人的工作是否容許請假 病人後續的照顧支持 約只有 20% 的研究真正應用至病人照護

實證醫學的步驟 (5A) 5. Assessing: 評估執行決策的成效 成效不佳的原因 沒有時間 技巧不足 缺乏參與管道缺乏實證醫學教育訓練 評讀文獻證據困難 搜尋文獻不易 軟硬體資源不足 病人之期望與實證有出入 沒有習慣 應用困難 臨床問題乏堅實之證據 缺乏誘因

實證醫學對臨床醫師的影響 新的教學模式 ( 文獻評讀和終生學習 ) 臨床的應用 ( 包括診斷, 治療, 預防等 ) 醫療保險的給付 醫療政策的制定

實證醫學最終的目標 許多無效的臨床診斷, 治療與預防的方法, 既傷 害病人又浪費資源, 實證醫學將會逐步淘汰無效 的臨床應用, 減少或杜絕新的無效的臨床應用被 引入, 從而提高醫療服務品質與效率, 節省寶貴 的醫療資源.

對實證醫學的質疑 難道過去的臨床應用不是遵循證據而行 ? 臨床經驗不是證據嗎 ? 如何將研究的平均結果用於個體病人 經費決定了證據的數量與品質 基礎醫學研究對實證醫學的地位是什麼

輿論對實證醫學的評價 英國 Financial times 認為實證醫學是醫學領 域又一偉大的構想 美國紐約時報稱實證醫學為八十個震盪世界 的偉大思想之一, 是場發生在病房裡的革命 美國華盛頓郵報將實證醫學稱為醫學史上又 一傑出成就, 正如二十世紀抗生素的發現對醫學的貢獻 一般, 實證醫學將徹底改變二十一世紀臨床應用的模式

証據收集整理及傳播的問題 個人的解決方法 提高文獻搜尋的能力 提高文獻評讀的能力 集體的解決方法 使用 hypertext 的電子醫學圖書館 實證醫學網站 ( 資訊平台 ) 世界柯爾根合作組織 (World Cochrane Collaboration)

伊恩, 查默斯爵士 (Iain, Chalmers) 英國流行病學家 1993 年成立世界柯爾根合作組織于英國 牛津 目前有十五個國家成立世界柯爾根合作 組織 網址 :

實證醫學的臨床診療指引 (CPG) 的發展 延攬不同專長的專家, 以系統性方法收集及評 讀文獻證據, 及提出臨床應用建議的強度 亦包含對經濟效益評估的相關文獻證據及建議 定期更新

臨床診療指引的重要性 減少醫療照護的差異性及爭議 確保醫療品質 導引醫療提供者提供有效的照護, 減少醫 療浪費 提供醫療人員與患者溝通的平台

臨床診療指引之主題選取原則 有顯著健康利益者 醫療照護品質有待改善者 對醫療資源有顯著衝擊者 與現行的新科技評估具互補者 與國家重要施政目標相關者 有助減少爭議者 相關研究證據充足者

臨床診療指引的撰寫方法 蒐集與整合研究證據 電子期刊, 網際網路, 文獻的 Reference, 人工查閱期刊, 會議報告, 政府政策白皮書, 研究登錄系統, 相關廠商 分別評定各個研究證據的研究設計與品質 參考支持證據數量的多寡, 證據結果之間的一致性, 相 關程度以及適用度, 作為建議判斷層級的根據 決定證據的等級 (Levels of evidence) 決定建議的強度 (Strength of recommendation)

範例 (Chronic Heart Failure) Cardiac assessment Heart failure is most unlikely in a patient with a normal ECG (25-27) or normal plasma concentration of BNP or NT-proBNP, given the high sensitivity of these tests (28-33). Normal results may, therefore, be useful in guiding the doctor to consider other diagnoses and investigations. Any abnormality of the initial 12- lead ECG, or plasma BNP does not confirm a diagnosis of heart failure and further investigation is required (23,26,34). The sensitivity of plasma BNP depends upon the assay and the cut- off value that is used, but may be as high as 90-97% for patients presenting with new symptoms (28,29). Cut-off values should be determined in consultation with the local biochemical laboratory. The sensitivity of the ECG will depend upon what features are considered abnormal and the experience of the ECG reader, and may be as high as 94% (25,26). (level A)

範例 (Chronic Heart Failure) Diagnostic recommendations (Class I) Healthcare professional should seek to exclude a diagnosis of heart failure through the following investigations: 12 leads ECG And/or natriuretic peptides (BNP or NTproBNP)-where available If one or both are abnormal a diagnosis of heart failure cannot be excluded and transthoracic echocardiography should be performed because it consolidates the diagnosis and provides information on the underlying functional abnormality of the heart

實證醫學臨床診療指引網址 National guideline clearinghouse 每週更新, 1118 guideline summaries National library of medicine’s health service 共 199 全文準則可直接與 PubMed 連線 Primary care clinical practice guideline 有目次方便查詢 Agency for healthcare research and quality 有實證報告全文

良好的指引應滿足 有效 (validity) 可信 (reliability) 可應用性 (clinical applicability) 有彈性 (flexibility) 有證據的強度 (strength of evidence) 內容清楚 (clarity) 結果可預期 (estimated outcome) 多專業參與 (multidisciplinary process) 定期評估檢討 (schedulable review) 文件化 (documentation)

外部審核 ( 國際作法 ) Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluating (AGREE) Organizations from 13 countries Six domains, 23 items Scope and purpose (items 1-3) Stakeholder involvement (items 4-7) Rigour of development (items 8-14) Clarity and presentation (items 15-18) Applicability (items 19-21) Editorial independence (items 22-23)

外部審核 ( 國內作法 ) 提交指引發展專家委員會審核 送請未參與指引發展的專業同儕審查 邀請相關領域的專家及病人代表召開共識會議 廣邀各界對指引主題有興趣的人士召開座談會 上網公告公開收集各界意見 進行小型試辦收集實務執行的意見 公告與宣導 執行應用 評估

國內實證臨床引平台的建置 國衛院統籌洽購 Cochrane Library, 免費提供給 專案醫院使用 辦理相關教育訓練活動或觀摩比賽 維護實證臨床指引平台, 提供教材供推廣使用 各月使用量分析 近期實證醫學新聞 實證醫學新書上市資訊

國內發展臨床診療指引的契機 發展權責機關待確立 衛生署 國家衛生研究院 中央健保局 各醫學會 各總額受托之醫院 本土相關疾病的實證研究欠缺或不佳 多專科合作的模式未建立 病人參與的文化待加強

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