1 糖尿病共同照護： 殘障的限制與復健 季瑋珠

2 選取糖尿病為例 n 糖尿病是影響多重器官的全身性疾病 n 三段五級的預防在糖尿病均可應用 n 其他慢性疾病都有類似的性質 – 慢性病的治療可以減少個人的殘障減輕家庭 社會的負擔 – 傳染性疾病的治療還可保護社區不受感染

3 疾病自然史與病態生理 –1. 胰臟的內分泌功能： 藍氏小島、 alpha-cell (glucagon), beta-cell (insulin) sugar metabolism and other effect –2. 糖尿病不只是糖份：由危險因子的出現到 發生各種合併症 –3. 第一型與第二型糖尿病

4 糖尿病的合併症 – 糖尿病之所以可怕在於合併症 –1. 急性合併症：較早年治療效果不佳時常見 (1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) (2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma) (3) 低血糖 (hypoglycemia) (4) 乳酸中毒 較少 – 在台灣因控制不佳者多 仍然十分常見

5 糖尿病的合併症 –2. 慢性合併症：近代治療較佳，病人存活較 長，漸趨重要 (1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管 (2) 小血管病變：視網膜、腎臟、神經 (3) 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、 壞疽 – 已開發家醫療發達國地區常見

6 糖尿病的治療 / 生活形態 –0. 治療目標與整體健康評估： treat the patient, not the sugar –1. 生活型態 (1) 飲食：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病 飲食是最健康的飲食！ – 原則： carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35%; cholesterol <= mg, saturated fat 1/3, water- soluble “fiber“. – 最大挑戰：外食、逢年過節、應酬

7 糖尿病的治療 / 生活形態 (2) 運動及其它體能活動 (3) 日常活動與自我照顧： – 血糖監測、 – 體重控制、 – 足部護理、 – 居家設計、 – 外出與旅遊安全、 – 藥物及糖的攜帶與保存、 – 合併症知識與緊急身份認定（糖尿病項鍊）

8 糖尿病的治療 / 藥物 –(1) 口服降糖劑： NIDDM (type 2 DM) a. 磺胺尿素劑 sulfonyl urea -- 刺激 beta-cell 分泌 更多胰島素, 減低末稍胰島素阻抗降低飯前血糖； – 新型藥物亦可改善高胰島素血症 hyperinsulinemia 。 – 肝毒性。 b. 雙瓜類 biguanide -- 降低小腸吸收和肝臟葡萄 糖新生, 改善末稍無氧分解和細胞對胰島素的敏 感性降低飯後血糖 – 腎毒性。

9 糖尿病的治療 / 藥物 – 新開發藥物 c. alpha-glucosidase inhibitor – 抑制雙醣轉 化為單糖。 – 腸胃不適。 d. insulin sensitizers – 改善末稍對胰島素的 敏感性 – 肝毒性。

10 糖尿病的治療 / 胰島素 –(2) 注射胰島素： IDDM & late NIDDM, gestational DM, surgery, DKA,... a. short-acting （清） b. medium or long-acting （濁） c. mixed d. insulin pump 發展及使用趨勢： human insulin, physiological use – 研究中的方法：胰島（藍氏小島）移植 臍 帶血幹細胞等

11 合併症的篩檢與預防 / 大血管病變： – 心血管：冠心症 篩檢 — 症狀、運動心電圖（不一定有意義） 預防 — 控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 – 過去糖尿病僅被視為冠心症的一個危險因子， – 在 2001 年美國 National Cholesterol Educational Program （ NCEP ） Adult Treatment Panel （ ATP ） III 中，將糖尿 病患者歸類為冠心症患者等同危險組。 – 低密度脂蛋白 LDL 目標值降為 =100mg/dL 行為治療， >=130mg/dL 藥物治療。較嚴格 復健 — 心臟運動復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健

12 合併症的篩檢與預防 / 大血管病變： – 腦血管：腦缺血或腦中風 篩檢 — 症狀、頸動脈超音波（不一定有意義） 預防 — 控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 復健 — 腦血管復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健 末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽 篩檢 — 症狀、肢體動脈超音波 » 預防 — 控制血糖、嚴格的血脂標準，控制血脂、 血壓、禁菸、足部護理與檢查 復健 — 義肢復健 » 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健

13 合併症的篩檢與預防 / 小血管病變： – 視網膜：基礎性與增生性視網膜病變 篩檢 — 眼底檢查（散瞳） – 預防 — 控制血糖 復健 — 弱視及失明重建 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、眼科 – 腎臟：微蛋白尿（ microalbuminuria ）、蛋白尿、腎 功能（ BUN ， creatinine ， Ccr ） 篩檢 — 尿液檢查、腎功能抽血檢查 預防 — 控制血糖、減少腎臟負荷 復健 — 血液及腹膜透析 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、腎臟科

14 合併症的篩檢與預防 / 小血管病變： – 神經：末稍神經與自主神經病變 篩檢 — 運動與感覺神經傳導速度、自主神經功能（心律） – 預防 — 控制血糖 復健 — 末稍及自主神經運動復健、義肢 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、神經科、復健 – 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽 篩檢 — 症狀、足部檢查、尿液檢查 – 預防 — 控制血糖 復健 — 義肢復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、感染科、復健

15 血糖控制的標準與基本品質要求 n 患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞 及併發症出現早晚的關鍵。 – 前者可藉延後發病壓縮殘障 – 後者則要在發病後善加控制 對於高危險群（肥胖、耐糖不良等）加強飲 食運動改變，或給予 metformin ，可延後（預 防）糖尿病的發生。

16 Six components of preventive care/U.S. 1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose (SMBG); 2) continuing education, aware of the term glycoslylated hemoglobin" or hemoglobin A one C" (HbA1c); 3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year 4) screening for diabetic retinopathy a dilated eye examination in the past year 5) monitoring for glycemic control, at least one HbA 1c test during the last year; 6) screening for foot disease, feet inspected at least once in the last year.

17 美國 2010 年的國家目標： –The national health objectives for 2010 in USA include increasing the proportion of persons with diabetes who 1) have an annual dilated eye examination to 75%, 2) have an annual foot examination to 75%, 3) perform self-monitoring of their blood glucose (SMBG) at least once daily to 60%, 4) have a glycosylated hemoglobin (HbA1C) measurement at least once a year to 50%.

18 共同照護 n 糖尿病護照，含記錄與衛教，病人保管 攜帶 n 結合不同專業，以病人為中心進行全面 照顧與衛教 n 團隊合作 – 試辦區域：宜蘭縣、嘉義縣市等 – 宜蘭縣已看到死亡率下降的成果