CASE REPORT 報告日期 : 民國一百零一年十一月三十日 報告學生： 辜祥霖 指導老師： 蕭佩珍 營養師 01

姓名 : 李 O 和 性別 : 男 年齡 : 39 教育程度 : 高中 婚姻 : 已婚 PATIENT’S PROFILE CASE REPORT 02

3 SUMMARY OF ILLNESS mild leg edema Nephro for medical treatment ER RBC transfusion 2 unit regular HD on W2,4,6 (three times) discharge OPD severe dyspnea and orthopnea for 3 days emergent HD (fever) Admission 2011/ / /8/16 8/20 and 8/21 9/3 10/23 10/24 10/25 10/26-11/4 03

4 DIAGNOSIS(10/26-11/04) (Admission Diagnosis) (1)End-Stage Renal Disease with fluid overload status post hemodialysis (2)Type 2 diabetes mellitus for 3-4 years (3)Hypertension (4)Hyperlipidemia 04

NUTRITION CARE SOAP 1 (2012/11/02) SOAP 2 (2012/11/15) SOAP 3 (2012/11/17) 05

SOAP /11/02 NUTRITION CARE 06

7 S (SOAP 1) 1. 胃口不好 2. 住院飲食成人糖尿飲食, 低磷 (1800Kcal) 攝取 50%. 3. 已決定長期血液透析 4. 想了解出院後洗腎飲食注意事項 5. 想了解低鉀水果選擇 6. 想了解低磷飲食內容 7. 想了解出院後蛋白質的攝取量 SUBJECTIVE 07

8 O (SOAP 1) 身高 =172.0cm, 體重 =70.8Kg, BMI=23.9, 標準體重 =65.1Kg 年齡 =39 歲 estimated energy requirement= kcal/day estimated protein requirement=85gm/day OBJECTIVE 08

9 10/30 BUN79.4 CRE10.5 Na130 K4.1 Ca1.84 P5.3 O (SOAP 1) OBJECTIVE LAB DATA 09 AC PC Sugar(One touch) 11/0111/02

10 作用 副作用 Calcium Acetate 鈣質補充劑、治療高 血磷症 胃腸刺激，便秘，高鈣血症 Glimepiride(Amaryl 2mg/tab) 增加體內胰島素的分 泌，以降低血糖 低血糖（冒冷汗、心悸、頭痛、痙 攣、昏亂）, 皮膚疹, 黃疸症狀等 Ferric Hydroxide Polymaltose Complex 缺鐵性貧血可能引起胃痛、便秘、腹瀉、抽筋、 噁心、嘔吐、黑便、牙齒暫時被染 色、深色尿液、心灼熱感等。 O (SOAP 1) OBJECTIVE MEDICATION 10 1 tab PO TID 0.5 tab PO QD 2 天 1 tab PO QD

11 A (SOAP 1) 營養觀念不清 對低鉀食物概念不清 對低磷食物概念不清 熱量攝取約佔總熱量的 50% 蛋白質攝取約佔總需要量的 50% 血糖控制不良好 ASSESSMENT 11

12 P (SOAP 1) PLAN CONTENTEX PROTEIN9 CEREAL14 VEG3 FRUIT2 OIL8 BLD LPF 50g 鼓勵進食, 儘量把住院飲食吃完. 2. Meal plan 熱量 : 2100Kcal/day 蛋白質 : 85gm/day 3. 教導低鉀食物的選擇 4. 教導低磷食物的選擇 5. 建議 SMBG

SOAP /11/15 電話訪視 NUTRITION CARE 13

14 目前體重為 65Kg 有 SMBG 的習慣，會定時記錄, AC sugar 都維持在 110mg/dL 左右. 醫生認為血糖控制良好，即將開始藥劑減量 血鉀，血磷也處正常值中 較易忽略晚點 目前，太太料理三餐 水分攝取的情況 覺得與自己之前的飲食型態有落差，正嘗試改變中 S (SOAP 2) SUBJECTIVE 14

15 時間 飲食內容 0800 火腿蛋三明治（無醬） 1230 便當 白飯一碗 + 肉排（掌心大小） + 青菜 2 樣（一碟） 1500 蘋果（約網球大小） 1900 白飯一碗 + 青菜兩碟 + 豬排（掌心大小） 2000 柳丁（約網球大小） S (SOAP 2) SUBJECTIVE 15

16 身高 =172.0cm, 體重 =65Kg, BMI=21.97, 標準體重 =65.1Kg estimated energy requirement= kcal/day estimated protein requirement=85gm/day O (SOAP 2) OBJECTIVE 16

17 A (SOAP 2) ASSESSMENT 豆魚肉蛋 : 1ex 主食 : 1ex LPF: 50gm 不足 ! 17

18 A (SOAP 2) ASSESSMENT 1. 飲食遵從度 : 佳 2. 血糖控制良好 3. 營養知識不清楚 : 透析間水分與體重的關係 4. 熱量攝取 79% 與蛋白質攝取 84% 18

19 P (SOAP 2) PLAN 1. 鼓勵進食, 攝取至所需的熱量. 2. 早餐不足的一份豆魚肉蛋類, 可選擇一份肉排補足. 3. 建議早餐攝取火腿蛋三明治的頻率, 不要太高. 4. 鼓勵保持 SMBG 的習慣. 5. 解釋晚點的重要. 6. 建議把晚飯後的水果改至早餐與中餐間. 7. 鼓勵低鈉飲食.( 例 : 菜汁儘量不要, 少吃加工食品 ) 8. 每日水分攝取量的注意.( 維持兩次透析間乾體重不超過 5%) 9. 複習低鉀低磷飲食原則. 19

SOAP /11/17 電話訪視 NUTRITION CARE 20

21 維持 SMBG 的習慣，有定時記錄， AC sugar 依然維持在 110mg/dL 左右. 開始吃晚點的 LPF 和主食. 有固定的到洗腎中心洗腎.(W 2,4, 6) S (SOAP 3) SUBJECTIVE 21

22 時間 飲食內容 0800 肉排蛋三明治（無醬） 1030 蘋果（約網球大小） 1230 便當 白飯一碗 + 肉排（掌心大小） + 青菜 2 樣（一碟） 1500 柳丁（約網球大小） 1900 白飯一碗 + 青菜兩碟 + 豬排（掌心大小） 2100 LPF 50gm + 小餐包 1 個 S (SOAP 3) SUBJECTIVE 22

23 身高 =172.0cm, 體重 =65Kg, BMI=21.97, 標準體重 =65.1Kg estimated energy requirement= kcal/day estimated protein requirement=85gm/day O (SOAP 3) OBJECTIVE 23

24 A (SOAP 3) ASSESSMENT 時間 飲食內容 0800 肉排蛋三明治（無醬） Meat ： 3ex Cereal: 4ex 1030 蘋果（約網球大小） Fruit ： 1ex 1230 便當 白飯一碗 + 肉排（掌心大小） + 青菜 2 樣（一碟） Meat ： 3ex 飯： 4ex 菜： 3ex 1500 柳丁（約網球大小） Fruit ： 1ex 1900 白飯一碗 + 青菜兩碟 + 豬排（掌心大小） 飯： 4ex meat ： 3ex 菜： 2ex 2100 LPF 50gm + 小餐包 1 個 豆魚肉蛋 : 1ex 加了!加了! 水果攝取時間 換了!換了! 主食 : 1ex LPF 50gm 加了!加了! 24

25 A (SOAP 3) ASSESSMENT 1. 血糖控制良好 2. 配合度佳 25

26 P (SOAP 3) PLAN 1. 維持現有的飲食內容設計. 2. 鼓勵保持 SMBG 的習慣. 3. 複習低鉀低磷飲食原則. 26

SUMMARY 熱量攝取改善 蛋白質攝取改善 體重變化情形 營養照顧改善情況 27

28 SOAP 1 出院後 住院飲食 在家自備 熱量攝取改善 SOAP 2 SOAP 3 28

29 SOAP 1 出院後 0 30 住院飲食 在家自備 蛋白質攝取改善 SOAP 2 SOAP 3 29

30 SOAP 1 出院後 0 50 住院飲食 在家自備 體重變化情形 SOAP 2 SOAP 3 30

31 改善內容 血糖控制 熱量攝取 蛋白質攝取 胃口改善 營養觀念 胃口改善 蛋白質攝取 熱量攝取 血糖控制 營養照顧改善情況 31

THANK YOU 32