妊娠期严重肝病的识别和处理 浙江大学医学院附属妇产科医院 王正平

妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性 早孕反应 妊娠期肝功能的变化 肝脏不易触诊 妊娠并发症影响 孕妇易感性 产科急症处理多 · · ·

医生的敏感性 重度子痫前期 胎儿突然死亡 极度乏力、精神软弱 纳呆、稀便 术后大量腹水、少尿 对答不切题 · · ·

妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 ＊重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害

妊娠期严重肝病 主要病种：①重症病毒性肝炎 ②急性脂肪肝（ AFLP ） ③肝硬化

一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现 常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎 者，容易引起产后大出血和发生重症肝 炎，重症肝炎病死率可高达 70 ％

妊娠合并肝炎的诊断 1 、流行病学史 2 、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状 黄染、搔痒 肝大、肝痛 3 、实验室检查 转氨酶升高 白蛋白降低 血胆红素升高 尿胆红素（＋） 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性

妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频 繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素 ≥171umol ／ L(10mg ／ dl) 或每日升高 17umol ／ L(1mg ／ dl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭， 腹水

妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的 1 ． 5 倍，部分患者发生 DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡

肝性脑病临床表现 意识障碍、行为异常和昏迷 1 期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常 2 期 ( 昏迷前期 ) ：意识错乱、睡眠障碍、行为 失常为主。扑翼样震颤（＋），可引出病 理反射 3 期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼 样震颤（＋） 4 期（昏迷期）：神志完全丧失

妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的 1 ． 5 倍，部分患者发生 DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡

肝肾综合征诊断依据 严重肝病并发少尿、无尿 肌酐清除率 <40ml/ 分钟，血中肌酐、 尿素氮明显升高 无原发性肾病 利尿后肾功能无明显改善 无明显肾小管和输尿管受损征象

妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的 1 ． 5 倍，部分患者发生 DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡

妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏 感染：约 80 ％发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱

二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy ， AFLP) 又称妊娠特发性脂肪肝， 产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期 并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率 大约在 1/7000 ～ 1/15000 之间

AFLP 的诊断 1 、临床表现 多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子 痫前期 发病时间多在妊娠晚期, 也有早到妊娠 22 周 主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、 烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和 DIC 胎儿窘迫、胎儿死亡

AFLP 的诊断 2 、实验室检查特点 白细胞升高 : ＞ 15×10 9 ／ L ，可达 30×10 9 ／ L 持续严重低血糖 : 正常值的 1 ／ 2 ～ 1 ／ 3 DIC 指标异常 血清胆红素升高 ( 直接胆红素为主 ) 尿胆红素常为阴性 酶胆分离 血尿酸较早即升高

AFLP 的诊断 3 、其它辅助检查 B 超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均 CT ：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在， 无肝细胞坏死

三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别

妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1 、共同表现 ①病情危重，进展快 ②严重的消化道症状 ③肝功能严重受损 胆酶分离 白／球蛋白倒置 DIC 指标异常 ④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征

妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2 、鉴别点 ① AFLP 都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 ②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 ③ AFLP 常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 ④ AFLP 常常尿胆红素阴性 ⑤ AFLP 肝肾功能衰竭、消化道出血更早 ⑥ AFLP 大都并发重度子痫前期 ⑦肝炎病毒学指标不一样 ⑧ CT 、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断

四、妊娠期重症肝病的处理 终止妊娠 AFLP 一经诊断，立即终止妊娠 重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能 控制时终止妊娠 分娩方式：阴道分娩 / 剖宫产

剖宫产术中 / 术后注意点 麻醉选择：腰麻、硬膜外 术后不用镇静、止痛药 子宫切除问题 腹腔引流 抗生素选择 新生儿低血糖治疗 新生儿出血预防

综合性抢救措施 护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性 脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治 产后出血、子宫切除、防治感染等 妊娠期重症肝病的处理

护肝治疗 胰高糖素 — 胰岛素疗法：胰高糖素 1mg, 正规胰 岛素 6 ～ 12 u 加入 10% 葡萄糖 500ml 中滴注,2 ～ 3 周为一疗程 纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白 新鲜血浆 门冬氨酸钾镁注射液 促肝细胞生长素： 80 ～ 100mg 加入 10% 葡萄糖液 100ml 中静脉滴注

防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收 : 禁止或减少食物 中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或 甲硝唑、酸化肠道 脱氨药物：精氨酸每日 10 ～ 20mg 加入葡萄糖 液中静脉滴注或乙酰谷酰胺, 每日静滴 1g 补充支链氨基酸：支链氨基酸 250ml 加等量葡 萄糖液静滴, 每日 2 次， 7 天为一疗程，可获一 定效果

肝肾综合征的处理 及早发现肾功能损害及处理能改善预后 维持足够血容量 积极改善肝功能 改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗 NS40 cc + 速尿 60mg+ 多巴胺 40mg 静推 8 cc /h 较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析

纠正凝血功能障碍 补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、 红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶Ⅲ和维生素 K 输白蛋白

AFLP 预后 与疾病严重程度有关 终止妊娠后疾病会很快好转 经治疗，凝血功能障碍约 1 周左右恢复 肝脏损害多于产后 1 月左右恢复正常， 无慢性肝病后遗症 死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭

AFLP 预后 据 1980 年文献的报道，母婴死亡率高达 85 ％ 近 10 年来 AFLP 的预后已有明显改善。 孕产妇存活率高达 65 ％～ 90 ％，围生儿 死亡率降至 14 ％～ 18 ％

妊娠合并重症肝炎预后 妊娠合并重症肝炎预后差 出血和手术创伤常加重病情，故中、 晚期妊娠不主张人工终止

五、妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现 妊娠合并肝硬化占分娩总数的 0.02 ％ 能妊娠者一般肝硬化程度不重， 30 ～ 40% 孕期会发生 肝功能异常，其中 60% 的人产后会恢复到孕前状态 肝硬化孕妇死亡率高，可达 10.5% 流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高， 胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆

妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、 避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝 血因子和血小板 做好食道－胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的 抢救准备 产科处理

1 、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管 静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产 术后应严格避孕

产科处理 2 、妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产 前检查，预防合并症 ( 子痫前期、贫血等 ) 如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效， 患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流 术，手术一般宜在孕 4 ～ 5 个月时进行

产科处理 3 、分娩期 若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展 顺利者，可阴道试产 伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫 产术

六、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作

转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治 一旦确诊为 AFLP 或高度怀疑 AFLP 时，应立 即转上级医院 ( 有抢救条件的医院 ) 救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院 ( 有抢救 条件的医院 ) 检查治疗